3cm同時(shí)伴有明顯腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、甚至黃疸,膽囊炎反復(fù)發(fā)作時(shí)或者因膽囊息肉大于1cm有癌變可能時(shí),通常選擇膽囊切除術(shù)治療,術(shù)后導(dǎo)致的臨床癥狀稱之為膽囊術(shù)后綜合征(PCS)。膽囊術(shù)后綜合"/>
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    疏肝和胃法治療膽囊切除術(shù)后噯氣驗(yàn)案

    2020-08-10 09:25賈其軍楊瑾
    關(guān)鍵詞:膽囊切除術(shù)噯氣

    賈其軍 楊瑾

    【摘 要】 膽囊切除術(shù)后噯氣病因責(zé)之于肝膽疏泄不利,脾胃失和;辨證以疏肝和胃為主,佐以化濕、活血、補(bǔ)氣,附病案一則以佐證。

    【關(guān)鍵詞】 噯氣;膽囊切除術(shù);疏肝和胃

    【中圖分類號(hào)】R256.31? ?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A? ? 【文章編號(hào)】1007-8517(2020)9-0072-02

    當(dāng)膽囊結(jié)石直徑>3cm同時(shí)伴有明顯腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、甚至黃疸,膽囊炎反復(fù)發(fā)作時(shí)或者因膽囊息肉大于1cm有癌變可能時(shí),通常選擇膽囊切除術(shù)治療,術(shù)后導(dǎo)致的臨床癥狀稱之為膽囊術(shù)后綜合征(PCS)。膽囊術(shù)后綜合征是因膽囊切除術(shù)后繼續(xù)存在的或新近發(fā)生的腹痛、泛酸、噯氣等消化不良反應(yīng)[1]。筆者運(yùn)用疏肝和胃法治療膽囊切除術(shù)后噯氣癥狀,效果顯著,現(xiàn)總結(jié)如下。

    1 病因病機(jī)

    中醫(yī)學(xué)早有膽道疾病的記載,早在內(nèi)經(jīng)中就有闡述,《靈樞·膽脹論》云:“膽脹者,脅下痛脹,口中苦,善太息”,而膽囊結(jié)石在中醫(yī)范疇中屬于“脅痛”范疇?!吨T病源候論·胸脅痛》言:“胸脅痛者,由膽及肝,為寒所乘故,邪氣乘于胸脅,故傷其經(jīng)脈”?!毒霸廊珪分羞M(jìn)一步指出,脅痛的病因主要與情志、飲食、房勞等關(guān)系密切,嚴(yán)用和《濟(jì)生方·脅痛評(píng)估》中就認(rèn)為脅痛的病因主要與情志不暢有關(guān),而所謂情志不暢,歸結(jié)于肝氣不暢,所謂:“夫脅痛之病……,多因疲極嗔怒,悲哀煩惱,謀慮驚擾,致傷肝臟,肝臟既傷,積氣攻注,不通則痛。故膽汁為“肝之余氣”,其化生和排泄有賴于肝疏泄功能的調(diào)控,實(shí)際屬于“肝主疏泄”的一個(gè)方面,膽囊切除后勢(shì)必引起膽汁儲(chǔ)存、排泄失常,而致肝失疏泄,這是理解本病從肝論治的關(guān)鍵。正如黃元御《四圣心源》所說:“木生于水而長(zhǎng)于土,水土沖和,則肝隨脾升,膽隨胃降”,而膽囊切除術(shù)后,肝失疏泄,加之正氣虧虛,木盛土衰,脾胃升降不和,氣機(jī)樞紐不利,噯氣頻作。筆者認(rèn)為膽囊術(shù)后噯氣的病因責(zé)之于肝膽疏泄不利,加之術(shù)后氣血耗損,正氣虧虛,脾胃升降不和,氣機(jī)樞紐不利,治療以疏肝理氣,健脾和胃為法。本病病變臟腑在肝膽,與脾胃相關(guān),病證有實(shí)有虛,實(shí)證以氣滯為主,伴有脾胃虛弱,升降失調(diào),治療上以疏肝利膽,健脾和胃,降逆止噯為主。

    2 用藥經(jīng)驗(yàn)

    受膽囊切除影響,肝失疏泄,肝膽經(jīng)絡(luò)損傷,氣機(jī)運(yùn)行不暢,進(jìn)而出現(xiàn)脾失健運(yùn)、肝氣犯胃引起噯氣的癥狀,故筆者在臨床治療PCS中,堅(jiān)持以疏肝理氣,健脾和胃為法,方多以小柴胡湯加減為主。張仲景《傷寒論》云:“血弱盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結(jié)于脅下……脅肋苦滿,心煩喜嘔,或利,小柴胡湯主之”。其原文就闡述小柴胡湯的基理就是疏肝理氣,同時(shí)扶正驅(qū)邪,健脾和胃。

    臨床中,若患者噯氣的同時(shí)伴有情志不暢,脘腹脹滿,脈弦者,筆者多以柴胡疏肝散為主,可同時(shí)加用八月扎、麥芽、蘇梗、雞內(nèi)金等加強(qiáng)疏肝之效;若見苔紅者,有熱及陰損之象,恐柴胡、香附等芳香燥熱傷陰,或加用芍藥、石斛等養(yǎng)肝柔陰之品;若見有泄瀉、納差等癥,加用木香、扁豆、防風(fēng)等健脾化濕止瀉;膽囊術(shù)后引起的噯氣,考慮膽汁排泄不暢,膽液反流入胃,胃黏膜長(zhǎng)期被膽汁浸潤(rùn)、受損引起的胃細(xì)胞分泌過多HCL引起,故用藥的同時(shí)加用浙貝母、海螵蛸、瓦楞子、代赭石之類抑酸;若見有明顯的胃痛不適癥狀,考慮因膽囊切除后胃消化功能紊亂,導(dǎo)致胃黏膜受損,可加用蒲公英、三七粉、玉蝴蝶、花蕊石等保護(hù)胃黏膜受損,根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)中藥的現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果來辨病治療可以提高臨床療效。如理氣開郁藥,如柴胡、川楝子、青皮、陳皮,能降低Oddi括約肌緊張度,減少胃酸分泌,使胰腺分泌減少,解除胰管梗阻,增加膽汁分泌。白芍苷具有解痙、緩解中樞性疼痛的作用,大黃松弛Oddi括約肌,促進(jìn)膽汁正常排泄,有消炎利膽的作用[2];柴胡、黃芩不僅利膽保肝,而且還具有良好的抗菌消炎功效,能有效預(yù)防感染[3]。

    3 驗(yàn)案舉隅

    患者柳某,女,80 歲,2019年7月23日因“反復(fù)中上腹疼痛兩年,加重伴發(fā)熱三天”來本院就診,查肝膽胰脾B超提示膽囊炎,膽囊及膽總管多發(fā)結(jié)石。因患者2年內(nèi)膽囊炎反復(fù)發(fā)作,符合手術(shù)指征,故行“膽囊切除+膽總管切開取石”手術(shù)治療,術(shù)后10天,患者出現(xiàn)泛酸、噯氣,時(shí)有呃逆,伴納差明顯,大便偏干,口干,乏力明顯,平素情志易怒,夜寐欠安,舌質(zhì)稍紅,苔少脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷:膽囊術(shù)后綜合征;中醫(yī)診斷:膽脹,證屬肝火上逆、氣陰虧損?;颊咂剿厍榫w易激,肝火偏亢,肝膽疏泄不暢,灼津?yàn)槭?,加之手術(shù)后,正氣虧虛,脾胃升降不利,胃氣上逆,發(fā)為噯氣、呃逆,肝火偏亢,津液虧虛,故以氣陰為主,同時(shí)肝胃失和,治以疏肝利膽、益氣養(yǎng)陰。方以小柴胡湯加減:生黃芪30g,太子參15g,柴胡10,黃芩6g,茯苓10g,當(dāng)歸10g,酸棗仁20g,百合10g,貝母10g,海螵蛸15g,佛手10g,八月扎15,郁金10g,烏梅10g,炒麥芽30g,建曲10g,蘇梗10g。7劑?;颊咭姑略缧寻Y狀仍存,泛酸、噯氣癥狀減輕,基本無呃逆,守方減當(dāng)歸、茯苓、海螵蛸、烏梅,加石菖蒲15g,煅龍骨(先煎)30g,鍛牡蠣(先煎)30g,7劑后基本泛酸、噯氣改善,夜寐欠安好轉(zhuǎn)。

    按語:患者手術(shù)后,正氣虧損,脾胃運(yùn)化無能,故見乏力,納差,以四君子湯加減健脾益胃;患者大便干,口渴明顯,考慮肝火亢盛,土虛木乘,胃陰受損,又恐柴胡、香附辛香化燥傷陰,以佛手、八月扎、郁金疏肝理氣為主;同時(shí)加用棗仁、百合養(yǎng)肝陰,寧心安神,烏梅生津促胃;蘇梗行氣健脾,炒麥芽、建曲加強(qiáng)健胃消食之功。

    4 小結(jié)

    脾胃乃后天之源,膽結(jié)石患者多因飲食不節(jié),或饑或飽,或食肥甘厚膩,脾胃損傷在先,形成結(jié)石在后,《素問·痹論》曰:“飲食自倍,脾胃乃傷”。五味過極,肥甘厚味損傷脾胃,濕熱內(nèi)生,郁于肝膽,肝膽疏泄不利,發(fā)為脅痛。故臨床中,不管是膽囊結(jié)石或膽囊切除術(shù)后引起的噯氣,都因遵循肝胃不和為基本原則,治療上以疏肝理氣、健脾和胃為主,同時(shí)運(yùn)用張仲景的柴胡劑加減,結(jié)合發(fā)病時(shí)間,伴隨相關(guān)癥狀,或以活血,或以化濕,或以加強(qiáng)益氣之功。

    參考文獻(xiàn)

    [1]鄭樹國(guó),王小軍.膽囊切除術(shù)后綜合征[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,28(6):510-512.

    [2]田德錄.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,2006:254.

    [3]高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007:77-96.

    (收稿日期:2020-01-19 編輯:程鵬飛)

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