沉浸式教學(xué)在急診住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)師資培訓(xùn)中的應(yīng)用

張 暉，王江山，曹 迎，楊 舟，朱華棟，劉繼海

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.急診科; 2.教育處, 北京 100730；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 急診科，北京 100010； 4.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 急診科，廣西 南寧 530021)

2013年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等七部委印發(fā)的《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)培制度的指導(dǎo)意見》，將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)寫為“住培”)確定為醫(yī)師成長(zhǎng)的必須步驟，急診住培也隨之在全國(guó)各地展開[1]。但《住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》中未對(duì)住培教師的教學(xué)能力及師資培訓(xùn)做出規(guī)定。目前急診住培教師均由急診科醫(yī)生擔(dān)任，臨床醫(yī)生缺乏正規(guī)的教學(xué)理論、方法、技能的培訓(xùn)[2]，帶教中存在重使用、輕啟發(fā)等多種問(wèn)題[3]。高質(zhì)量的師資培訓(xùn)有助于提高教師的效能[4 -5]。但目前師資培訓(xùn)課程多以會(huì)議、講座為主[6]，培訓(xùn)課程學(xué)員過(guò)多，學(xué)員沒有實(shí)踐操作的機(jī)會(huì)，效果欠佳[7]。因此，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)系的教學(xué)團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了使用沉浸式教學(xué)法(immersive situational teaching method, ISTM)的師資培訓(xùn)課程。運(yùn)用“角色扮演、過(guò)程模擬、效果反饋”建立學(xué)習(xí)環(huán)境，讓學(xué)員們沉浸在討論、分享、反饋的情境中, 從而更充分地理解和練習(xí)運(yùn)用培訓(xùn)內(nèi)容[8]。本文章旨在對(duì)該課程的培訓(xùn)效果進(jìn)行培訓(xùn)前后的比較研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本課程培訓(xùn)對(duì)象為廣西省三甲醫(yī)院(具備急診住培基地資質(zhì))的急診住培教師。進(jìn)入本課程研究的學(xué)員需滿足自愿報(bào)名、審核遴選、實(shí)際承擔(dān)住培教學(xué)工作、能夠全學(xué)時(shí)參加培訓(xùn)的要求。名額限定34人。

1.2 研究方法

1.2.1 課程設(shè)計(jì)：本課程的教學(xué)目標(biāo)為提高住培帶教老師的教學(xué)查房及診間教學(xué)的能力和信心。本課程采用沉浸式教學(xué)法，34名學(xué)員分為4組，每組8～9人，每個(gè)小組配備1名導(dǎo)師，全程跟隨小組練習(xí)、組織討論及進(jìn)行反饋，另有2名導(dǎo)師在各組間巡視觀察并進(jìn)行組間的反饋分析。本課程內(nèi)容包括教學(xué)查房設(shè)計(jì)概論、教案的設(shè)計(jì)書寫、教學(xué)評(píng)價(jià)工具(以打分表為例)的設(shè)計(jì)與運(yùn)用，師生互動(dòng)技巧培訓(xùn)、診間教學(xué)的實(shí)施與技巧5個(gè)部分；除概論外，余4部分內(nèi)容均分為授課、組內(nèi)練習(xí)及反饋、組間練習(xí)及反饋3個(gè)環(huán)節(jié)。培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)共2 d，16個(gè)學(xué)時(shí)，其中授課時(shí)間占比25%，實(shí)踐時(shí)間(練習(xí)+反饋)占比75%。

1.2.2 調(diào)查問(wèn)卷設(shè)計(jì)：本研究調(diào)查問(wèn)卷分為培訓(xùn)前及培訓(xùn)后。培訓(xùn)前問(wèn)卷包括專業(yè)技術(shù)職稱、從事教學(xué)工作的年限、是否接受過(guò)與本次課程內(nèi)容相關(guān)的培訓(xùn)以及培訓(xùn)方式、教學(xué)信心及教學(xué)困難程度等內(nèi)容。培訓(xùn)后問(wèn)卷包括本次培訓(xùn)的重要性評(píng)價(jià)、培訓(xùn)內(nèi)容的技能提高、對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的實(shí)施信心、對(duì)課前調(diào)查中的不同的教學(xué)方式的困難程度改善情況等。為研究培訓(xùn)效果的延續(xù)性，培訓(xùn)后問(wèn)卷在培訓(xùn)后24 h內(nèi)及培訓(xùn)后3個(gè)月進(jìn)行2次填報(bào)收集。通過(guò)李克特量表(Likert Scale)的5分法對(duì)于不同教學(xué)技能方面的信心(1=沒有信心,至 5=非常有信心)、不同教學(xué)方式的困難程度(1=沒有困難,至 5=非常有困難)等進(jìn)行評(píng)分。

1.2.3 問(wèn)卷收集方法：?jiǎn)柧聿捎镁W(wǎng)上填報(bào)形式，由專業(yè)軟件進(jìn)行問(wèn)卷收集。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

接受本課程培訓(xùn)者的人口統(tǒng)計(jì)特征、課前培訓(xùn)底線調(diào)查情況、培訓(xùn)重要性評(píng)價(jià)以數(shù)字和百分比的形式表示。對(duì)于僅比較培訓(xùn)后和培訓(xùn)后3個(gè)月的效果差異使用U檢驗(yàn)，對(duì)于比較培訓(xùn)前、培訓(xùn)后、培訓(xùn)后3個(gè)月的效果差異使用Kruskal- wallisH檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷回收率

培訓(xùn)前、培訓(xùn)后24 h和培訓(xùn)后3月學(xué)員問(wèn)卷回收率分別為97.06%、100%和84.85%，有效率均為100%。

2.2 培訓(xùn)學(xué)員的人口統(tǒng)計(jì)特征及培訓(xùn)基線情況的調(diào)查

接受培訓(xùn)的學(xué)員均為急診科醫(yī)師，其中10%為初級(jí)職稱，70%為中級(jí)職稱，20%為高級(jí)職稱，從事教學(xué)工作的年限，1～3年的為39.39%，3～5年的為15.15%，5～10年的為27.27%，10～20年的為18.18%。

培訓(xùn)前調(diào)查問(wèn)卷顯示，接受過(guò)教學(xué)查房教案設(shè)計(jì)理論培訓(xùn)的為33.33%，接受過(guò)工作坊培訓(xùn)的僅6.06%，56.56%的學(xué)員在進(jìn)行教學(xué)查房時(shí)從未做過(guò)教案設(shè)計(jì)。使用過(guò)評(píng)價(jià)工具(打分表)的學(xué)員為60.6%，在該部分學(xué)員中，對(duì)使用過(guò)的評(píng)價(jià)工具非常不滿意占40%，不滿意占20%，滿意的僅占10%。

2.3 培訓(xùn)重要性的調(diào)查

培訓(xùn)后調(diào)查中顯示，通過(guò)本次培訓(xùn)，認(rèn)為該沉浸式課程非常重要的為88.23%，重要的為8.82%，培訓(xùn)后3個(gè)月的仍認(rèn)為該課程非常重要的為78.57%，重要的為17.86%。

2.4 教學(xué)能力及教學(xué)信心

2.4.1 教學(xué)能力的調(diào)查：本次培訓(xùn)內(nèi)容為教學(xué)查房的教案設(shè)計(jì)、評(píng)價(jià)工具設(shè)計(jì)、師生互動(dòng)技巧、診間教學(xué)方法。調(diào)查顯示，對(duì)于教案設(shè)計(jì)和評(píng)價(jià)工具設(shè)計(jì)的能力評(píng)價(jià)，培訓(xùn)后3個(gè)月的效果和培訓(xùn)后24 h相比未出現(xiàn)下降。對(duì)于師生互動(dòng)技巧的能力評(píng)價(jià)，培訓(xùn)后24 h及3個(gè)月較培訓(xùn)前均明顯提高(P<0.05)(表1)。

表1 培訓(xùn)前后教學(xué)技能的自我評(píng)價(jià)比較Table 1 Self-assessment on teaching skills before and after training(n, %)

2.4.2 教學(xué)信心的調(diào)查:診間教學(xué)是急診教學(xué)一大特色，培訓(xùn)前調(diào)查顯示，學(xué)員對(duì)于克服診間教學(xué)存在的種種困難信心較低。培訓(xùn)后調(diào)查顯示學(xué)員在克服各項(xiàng)困難的信心程度均有不同程度的提高，其中對(duì)克服“急診的診間環(huán)境不適合教學(xué)”的信心在培訓(xùn)后24 h及3個(gè)月后均有顯著提高(P<0.05)(表2)。

表2 培訓(xùn)前后對(duì)于診間教學(xué)信心程度的自我評(píng)價(jià)比較Table 2 Self-assessment on confidence of bedside teaching before and after training(n,%)

3 討論

本文結(jié)果顯示了沉浸式教學(xué)方式在住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)師資培訓(xùn)中應(yīng)用的顯著效果。沉浸式教學(xué)堅(jiān)持以學(xué)員為中心，符合學(xué)習(xí)者為中心的心理學(xué)原則，是人本主義學(xué)習(xí)理論的具體體現(xiàn)與實(shí)踐，是一種值得推廣和深入應(yīng)用的教學(xué)方式[9]。同時(shí)，師資培訓(xùn)課程的學(xué)員都是具有多年臨床工作的醫(yī)生，需要運(yùn)用符合成人學(xué)習(xí)理論的教學(xué)方法才能達(dá)到更好的效果。沉浸式教學(xué)方法結(jié)合學(xué)員對(duì)于教學(xué)能力提高的現(xiàn)實(shí)需求，采用實(shí)踐、互動(dòng)、反饋的教學(xué)形式, 充分調(diào)動(dòng)其參與積極性, 完全符合成人學(xué)習(xí)理論的要點(diǎn)。同時(shí)，本文的課程設(shè)計(jì)注意了保障學(xué)員充足的反饋討論時(shí)間，避免了在以往的沉浸式課程中過(guò)多強(qiáng)調(diào)教師引領(lǐng)，忽視了學(xué)員反饋的不足[10]，因此能夠更好的保證教學(xué)效果。

值得注意的一點(diǎn)是，學(xué)員在“患者安全問(wèn)題”“不知道怎么教”方面信心提升有限。這一結(jié)果反應(yīng)出，師資培訓(xùn)不能解決所有的教學(xué)困難，“患者安全”這種客觀環(huán)境困難需要設(shè)置教學(xué)門診等教學(xué)崗位等政策層面的措施來(lái)解決。也反應(yīng)出， 一次課程對(duì)教學(xué)方法的掌握效果有限，需要多次的強(qiáng)化培訓(xùn)和練習(xí)才可能更好的提高教學(xué)能力，進(jìn)一步夯實(shí)教學(xué)信心。

本研究尚存在不足之處，由于沉浸式課程的設(shè)計(jì)要求，需保證到每個(gè)學(xué)員的浸入式體驗(yàn)，因此學(xué)員人數(shù)較少，未能進(jìn)行對(duì)不同職稱、不同教齡、不同培訓(xùn)基礎(chǔ)的分亞組設(shè)計(jì)。如能進(jìn)一步區(qū)分不同醫(yī)生對(duì)于這樣培訓(xùn)的受益程度，更有利于課程的設(shè)計(jì)調(diào)整和質(zhì)量提高，提高研究的推廣意義。

本文對(duì)應(yīng)用沉浸式教學(xué)方式進(jìn)行急診住培的師資培訓(xùn)進(jìn)行了研究，結(jié)果證實(shí)可有效提高教學(xué)實(shí)效。希望本文開展的工作, 對(duì)中國(guó)的急診住培師資培訓(xùn)的課程優(yōu)化和教學(xué)改革具有積極的導(dǎo)向價(jià)值, 可進(jìn)一步在中國(guó)的住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)師資培訓(xùn)中進(jìn)行推廣。