胸壁按壓在15例PICC導(dǎo)管異位復(fù)位中的護理應(yīng)用

高 莉，吳忠梅，鄭文琴

（興化市人民醫(yī)院，江蘇 興化 225700）

2009年至2012年4月腋靜脈及鎖骨下靜脈異位使用調(diào)整體位輔以脈沖式?jīng)_管重新送管方法復(fù)位，2012年5月至2015年8月使用胸壁按壓方法復(fù)位，觀察到胸壁按壓法可以減少復(fù)位次數(shù)，提高復(fù)位成功率?，F(xiàn)將方法及結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年3月至2015年8月在我院行PICC置管后異位至腋靜脈、鎖骨下靜脈、胸壁外靜脈的患者為研究對象。按置管時間順序，2009年3月至2012年4月異位患者為對照組，2012年5月至2015年8月異位患者為實驗組。對照組7例，男性4例，女性3例，實驗組15例中，男性7 例、 女性8例，年齡29 -78歲，中位年齡56歲，食管癌2例，胃癌2例，肺癌4例，乳腺癌5例，頰粘膜癌1例，淋巴瘤1例， 穿刺血管為貴要靜脈 3例，頭靜脈8 例，肘正中靜脈4例。兩組患者的性別、年齡、上肢靜脈血管情況統(tǒng)計學(xué)比較無顯著意義（P＞0.5）具有可比性。材料均使用BD公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管，管徑4Fr和5Fr。

1.2 方法

1.2.1 對照組

PICC置管常規(guī)操作，PICC置管后保留導(dǎo)絲，行導(dǎo)管頭端X線下透視定位，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，在X線下退出導(dǎo)管至返折點處，通過調(diào)整上肢與軀體角度，同時輔以脈沖式?jīng)_管重新送入導(dǎo)管。

1.2.2 實驗組

①物品準備。備PICC穿刺包1只、無菌手套、生理鹽水、20ml注射器、3M透明貼膜、0.5%碘伏、棉簽。②協(xié)助患者平臥于模擬定位機機床上，由專職機師負責操作模擬定位機，在控制臺通過熒光屏透視顯示下，根據(jù)數(shù)字化模擬定位機測量工具定位片上的比例尺，測得相應(yīng)的移位距離及導(dǎo)管返折處胸壁按壓的位置。除去PICC固定貼膜，按PICC穿刺要求，建立無菌區(qū)，將導(dǎo)管頭端退至返折點位置使導(dǎo)管充分打開，由一名助手根據(jù)模擬定位機測得的導(dǎo)管返折處位置施予胸壁按壓，協(xié)助患者頭偏向操作者，使下頜靠近穿刺側(cè)肩部，以助手的手掌為施力點，利用身體力量，緩慢施加壓力，以患者無不適為宜，同時觀察患者的反應(yīng)，鼓勵其說出不適。預(yù)計已過返折點后，即可停止胸壁按壓。操作中動作輕柔，勿強行送管。導(dǎo)管完全置入后即在模擬定位機下觀察導(dǎo)管尖端位置。導(dǎo)管尖端靠近上腔靜脈與右心房交界處[1]。上述患者均進行基礎(chǔ)護理干預(yù)，如心理護理，患者若產(chǎn)生緊張、焦慮等負面情緒，容易使PICC置管異位，當?shù)玫疆愇粫r就會產(chǎn)生恐懼，這時需要安撫患者，告知這種很常見，不需要產(chǎn)生過度恐懼，配合醫(yī)生就可以進行復(fù)位護理；治療前，需要充分評估患者的實際情況，治療時動作需要輕柔、緩慢，幫助患者頭偏向穿刺側(cè)；治療后需要預(yù)防靜脈炎的發(fā)生，可以應(yīng)用海普林軟膏防止靜脈炎的發(fā)生。同時需要指導(dǎo)深吸氣，重點講解深吸氣的注意事項和配合要點，指導(dǎo)患者依據(jù)醫(yī)生發(fā)出的指令作相應(yīng)動作。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

一次成功植入率，予以SPSS16.0單因素方差分析，P＜0.05,

2 結(jié) 果

兩組患者復(fù)位次數(shù)及成功人數(shù)比較

兩組患者對于2次及以上復(fù)位成功的患者，除常規(guī)置管后熱敷2次/日， 20-30分鐘/次，連續(xù)三天外，熱敷后即予以喜療妥外涂。所有患者均完成治療，使用1-8月，予以計劃性拔管。

3 討 論

3.1 首例為左乳癌患者

選擇右正中靜脈置管，穿刺順利，保留導(dǎo)絲予置管后胸透定位示導(dǎo)管于右鎖骨下靜脈返折10cm。在無菌技術(shù)下，先后使用趙鋭偉[2]退管至鎖骨下靜脈反折點處（退管12cm），患者取坐位，采用變送管邊沖生理鹽水的方法及李彩霞[3]回撤部分導(dǎo)絲法，回撤導(dǎo)絲5 cm后連同導(dǎo)管及導(dǎo)絲一起退出12 cm后均復(fù)位失敗。模擬定位機顯示導(dǎo)管仍在原處返折。

3.2 使用胸壁按壓復(fù)位

15例患者中頭靜脈穿刺8例異位率最高（53.33%），肘正中靜脈穿刺4例（其中2例匯入頭靜脈）異位率（26.66%），貴要靜脈穿刺3例異位率（20.00%）。其中經(jīng)貴要靜脈、頭靜脈、肘正中返折于腋靜脈處分別為1例、3例、1例；經(jīng)頭靜脈、肘正中靜脈返折于胸外側(cè)靜脈各1例；經(jīng)貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈返折與同側(cè)鎖骨下靜脈分別為2例、1例、4例，。經(jīng)過肘正中靜脈返折與對側(cè)鎖骨下靜脈1例。所以PICC置管穿刺血管依次為貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈。但臨床工作中無B超引導(dǎo)下，患者僅有1根穿刺血管可見或可觸及，頭靜脈成了唯一穿刺血管，由于解剖特點關(guān)系，使得導(dǎo)管異位率增加。

3.3 對于使用胸壁按壓未能1次性成功復(fù)位原因分析

1例為胃癌患者男性，78歲，惡液質(zhì)極度消瘦予以置管行靜脈營養(yǎng)支持治療[4]。經(jīng)右貴要靜脈置管于右鎖骨下靜脈返回腋靜脈。考慮可能為患者極度消瘦肋骨外露明顯助手施力過??；血管上方缺少肌肉組織施力后未能間接阻斷異位血管入口；助手為非PICC置管護士胸壁按壓位置存在偏差。另1例為右乳癌患者，肥胖女性，經(jīng)左頭靜脈置管導(dǎo)管返回腋靜脈?？紤]原因病房護士為助手按壓位置偏差，施力過小，后經(jīng)PICC置管護士按壓后一次性復(fù)位成功?？梢娀颊呦莼蚍逝郑乇诎磯何恢玫恼_擺放，施力大小影響復(fù)位成功率。

B超引導(dǎo)下PICC置管，使只選擇貴要靜脈成為可能，可大大降低的導(dǎo)管異位的發(fā)生。但因醫(yī)院條件限制，部分醫(yī)院未能開展此項技術(shù)。PICC導(dǎo)管異位，增加了并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短了導(dǎo)管留置時間。而在模擬定位機下通過熒光屏上的比例尺準確測量異位導(dǎo)管長度及返折點位置實施胸壁按壓的方法對異位于鎖骨下靜脈反折、腋靜脈反折、胸外側(cè)靜脈行導(dǎo)管復(fù)位，而使導(dǎo)管尖端處于最佳位置，使導(dǎo)管內(nèi)輸液得以安全進行。