PDCA循環(huán)在提高急性心源性肺水腫患者無創(chuàng)正壓輔助通氣成功率中的應(yīng)用

左漢恒 李銀平 崔英華

[摘要] 目的 該研究將觀察PDCA循環(huán)管理是否可以提高急性心源性肺水腫患者無創(chuàng)輔助通氣使用成功率，從而降低氣管插管率，縮短入住監(jiān)護室時間。方法 方便選自2017年1月—2018年12月期間入住該院心內(nèi)監(jiān)護室符合ACPE診斷并行NIPPV治療的患者74例作為研究對象，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理措施進行干預(yù)，按照循環(huán)實施的時間進行分期，主要分為基線期、PDCA第1周期、PDCA第2周期、PDCA第3周期以及維持期，觀察不同時期內(nèi)兩組患者的氣管插管成功率和入住監(jiān)護室時間。結(jié)果 在3個月的基線期內(nèi)，無創(chuàng)輔助通氣成功率為56.76%。在第1個PDCA周期、第2個PDCA周期以及第3個PDCA周期，無創(chuàng)輔助通氣成功率依次為65.96%、75.00%和77.36%。在維持期，無創(chuàng)輔助通氣成功率為80.56%。維持期同基線其相比較，氣管插管率降低、入住監(jiān)護室時間縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 PDAC循環(huán)管理提高了急性心源性肺水腫患者無創(chuàng)呼吸機使用成功率，降低氣管插管率，縮短入住監(jiān)護室住院時間。

[關(guān)鍵詞] 急性心源性肺水腫;無創(chuàng)正壓輔助通氣;PDCA

[Abstract] Objective This study will observe whether PDCA circulation management can improve the success rate of noninvasive assisted ventilation in patients with acute cardiogenic pulmonary edema， thereby reducing the rate of tracheal intubation and shortening the time of admission to the monitoring room. Methods A total of 74 patients who were admitted to our hospital's intracardial care room and were eligible for ACPE diagnosis and NIPPV treatment during the period from January 2017 to December 2018 were convenienty selected as the research subjects. PDCA cycle management measures were used to intervene and staged according to the cycle implementation time. It is mainly divided into baseline period， PDCA 1st cycle， PDCA 2nd cycle， PDCA 3rd cycle and maintenance period， and the success rate of tracheal intubation and the time of admission to the monitoring room of the two groups of patients were observed in different periods. Results During the 3-month baseline period， the success rate of noninvasive assisted ventilation was 56.76%. In the first PDCA cycle， the second PDCA cycle， and the third PDCA cycle， the success rates of noninvasive assisted ventilation were 65.96%， 75.00%， and 77.36%， respectively. During the maintenance period， the success rate of noninvasive assisted ventilation was 80.56%. Compared with the baseline during maintenance period， the tracheal intubation rate decreased and the time of admission to the monitoring room was shortened， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion PDAC circulation management improves the success rate of noninvasive ventilator use in patients with acute cardiogenic pulmonary edema， reduces the rate of tracheal intubation， and shortens the length of stay in the monitoring room.

[Key words] Acute cardiogenic pulmonary edema; Noninvasive positive pressure assisted ventilation; PDCA

急性心源性肺水腫（acute cardiogenic pulmonaryedema ，ACPE）主要表現(xiàn)為嚴重呼吸衰竭，如果不緊急治療，ACPE可能在幾小時甚至分鐘導(dǎo)致心肺衰竭，甚至死亡。常規(guī)氧療常常不能完全代償呼吸衰竭，需要呼吸機輔助通氣支持治療。無創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation， NIPPV）可改善氧合和呼吸困難，減少氣管插管輔助通氣的需求[3]，降低呼吸機相關(guān)性肺炎的風(fēng)險和病死率。然而，在實施NIPPV的過程中，許多患者不能耐受無創(chuàng)輔助通氣，導(dǎo)致無創(chuàng)輔助通氣失敗。

PDCA（Plan-Do-Check-Act， PDCA）廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理中，是質(zhì)量持續(xù)改進的重要工具。PDCA近來被廣泛用于醫(yī)療領(lǐng)域，提高醫(yī)療質(zhì)量管理能力。該方便選自2017年1月—2018年12月期間入住該院心內(nèi)監(jiān)護室符合ACPE診斷[1]并行NIPPV治療的患者74例作為研究對象，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理，提高了ACPE患者無創(chuàng)呼吸機使用成功率，取得了良好效果，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選擇該院心內(nèi)監(jiān)護室符合ACPE診斷[1]并行NIPPV治療的患者。

排除標(biāo)準：①心跳或呼吸停止;②自主呼吸微弱、昏迷;③誤吸危險性高及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護能力差;④頸部面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形;⑤嚴重低氧血癥（PaO2<45 mmHg）、嚴重酸中毒（pH≤7.20）[2]。

該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會和質(zhì)量持續(xù)改進委員會同意批準。該次研究經(jīng)患者及家屬同意，并自愿簽署了知情同意書。

1.2? 現(xiàn)況把握

在2017年1月1日—3月31日基線期內(nèi)，通過HIS系統(tǒng)回顧分析行NIPPV治療的ACPE患者無創(chuàng)輔助通氣情況。NIPPV失敗的主要問題為：患者胸悶加重、恐懼、面罩漏氣。針對問題，通過頭腦風(fēng)暴，確認導(dǎo)致NIPPV失敗的主要原因為：呼吸機設(shè)置不當(dāng);人-機不同步;醫(yī)務(wù)人員對患者宣教不到位。

1.3? PDCA循環(huán)

PDCA循環(huán)的具體模式如下：①計劃階段（P）：組建臨床護理路徑質(zhì)控小組，由護士長任組長，另外3名帶教老師為組員，由護理小組根據(jù)患者的實際情況制定詳細的護理目標(biāo)和護理流程，并在后期的護理過程中嚴格執(zhí)行。②實施階段（D）。根據(jù)臨床護理路徑表落實每一項的護理內(nèi)容。對小組內(nèi)的成員進行明確的分工，為患者連接無創(chuàng)機械通氣機，然后調(diào)整好呼吸頻率、吸氣肺動脈壓、呼氣肺動脈壓、潮氣量等，通過調(diào)節(jié)各參數(shù)，以達到最佳的潮氣量。③檢查階段（C）：由組長檢查每一個階段的護理措施是否落實，詳細記錄各項數(shù)據(jù)，觀察患者的病情是否穩(wěn)定、缺氧程度是否改善、肺部濕羅音是否明顯減少。④處理階段（A）：總結(jié)護理過程中遇到的問題，每月定期召開小組討論會，對護理過程中遇到的問題進行歸納總結(jié)，討論解決問題的方案，提出可行性的解決方案，便于在下一個環(huán)節(jié)的護理中能夠持續(xù)改進，從而不斷提升護理質(zhì)量。

按照這個護理措施和內(nèi)容實施持續(xù)質(zhì)量改進，并制定每項周期為2個月、共3個PDCA循環(huán)的持續(xù)質(zhì)量改進措施，隨后為3個月質(zhì)量改進后的效果維持期。用統(tǒng)計過程控制圖監(jiān)測每月呼吸機應(yīng)用成功率數(shù)據(jù)。PDCA的第一個周期為2017年4月1日—5月31日。PDCA的第二個周期為2017年6月1日—2017年7月31日。PDCA的第三個周期為2017年8月1日—9月30日。效果維持期為2017年10月30日—12月30。在此期間沒有進行任何其他干預(yù)。觀察干預(yù)效果。

1.4? 呼吸機通氣模式及參數(shù)

選擇鼻-臉面罩、持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣模式，備用呼吸頻率12次/min，氧流量5 L/min，CPAP初始設(shè)置吸氣壓力4 cm H2O，當(dāng)患者SaO2<90%，則每隔5 min吸氣壓力增加2 cm H2O，最高吸氣壓力不超過12.0 cm H2O。

1.5? 觀察指標(biāo)

主要指標(biāo)：無創(chuàng)呼吸機輔助通氣成功率。次要指標(biāo)：患者氣管插管率和監(jiān)護室住院時間。

1.6? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 患者基線資料

基線期74例，其中男42例;PDCA第1周期47例，其中男27例;PDCA第2周期32例，其中男20例，PDCA第3周期53例，其中男29例;維持期72例，其中男37例。各期患者性別構(gòu)成比、年齡、左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction， LVEF）以及B型尿鈉肽（B - type natriuretic peptide， BNP）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0. 05），具有可比性，見表1。

2.2? 各時間段無創(chuàng)呼吸機輔助通氣應(yīng)用情況

在3個月的基線期內(nèi)，每月無創(chuàng)輔助通氣成功率依次為59.26%（16/27）、55.32%（26/47），總平均率為56.76%。在第1個PDCA周期中，每月無創(chuàng)輔助通氣成功率為64.92%（18/28）和68.42%（13/19），總平均率為65.96%。在第2個PDCA周期中，每月無創(chuàng)輔助通氣成功率為72.22%（13/18）和78.57%（11/14），總平均率為75.00%。在第3個PDCA周期中，每月無創(chuàng)輔助通氣成功率為73.91%（17/23）和80.00%（24/30），總平均率為77.36%。在3個月維持期內(nèi)（無干預(yù)），每月無創(chuàng)輔助通氣成功率依次為79.41%（22/34）、81.5%（31/38），總平均率為80.56%。見表2。

2.3? 基線期和維持期入住監(jiān)護室時間和氣管插管率

維持期患者而入住監(jiān)護室時間短于基線期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）?；€期同維持期相比較，無創(chuàng)呼吸機輔助通氣失敗和氣管插管均較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000），見表3。

3? 討論

ACPE患者NIPPV應(yīng)用能否成功，主要取決于患者對NIPPV的耐受性[3]。該研究發(fā)現(xiàn)，基線期ACPE患者中，有高達43.24%的患者NIPPV治療失敗。首要原因為患者佩戴后自述胸悶加重或恐懼拒絕使用呼吸機，其次是面罩漏氣。根本原因為呼吸機設(shè)置不當(dāng);人-機不同步;醫(yī)務(wù)人員對患者宣教不到位。

NIPPV同有創(chuàng)呼吸機輔助通氣相比，患者不能中深度鎮(zhèn)靜，患者處于清醒狀態(tài)，對醫(yī)護人員和呼吸機的設(shè)置提出更高的要求。該研究應(yīng)用PDCA管理，針對呼吸機和醫(yī)護人員進行質(zhì)量持續(xù)改進。

該研究PDCA第一循環(huán)周期針對無創(chuàng)呼吸機的操作進行整改。人-機不同步會加重患者呼吸困難，致使其NIPPV不耐受，是治療失敗的首要原因[4]。NIPPV天然存在漏氣，如果漏氣量超過30L/min，就容易造成人機不同步，導(dǎo)致患者不耐受。為了避免面罩過度漏氣，就必須維持一定的面罩張力，使面罩對患者面部有一定的壓迫。另外，醫(yī)護人員對無創(chuàng)呼吸機操作不當(dāng)，如呼吸機通氣模式、參數(shù)選擇和調(diào)節(jié)不當(dāng)及監(jiān)測不完善等，也可引起患者對NIPPV不耐受[5]。佩戴面罩的過程本身對患者的舒適性和耐受性有影響，建議在吸氧狀態(tài)下將面罩擺好位置并調(diào)節(jié)好頭帶松緊度，預(yù)適應(yīng)1 min再開機送氣，避免在較高的吸氣壓力狀態(tài)下佩戴面罩，增加患者的不適[6]?？傊?，NIPPV的應(yīng)用需要一定的技巧。醫(yī)護人員使用NIV應(yīng)該個體化，評估患者對NIPPV的耐受性，并能理解患者的實際感受。

PDCA第二周期針對患者的因素進行整改。NIPPV治療ACPE過程中患者清醒，同氣管插管有創(chuàng)輔助通氣相比，醫(yī)護人員需對患者宣教解釋、漏氣觀察、體位調(diào)整、躁動安撫等，增加了工作負荷，團隊人員配備比例和醫(yī)護配合熟練程度必將影NIPPV[6]。在上機前與患者充分交流，告知患者NIPPV的作用和目的，摘戴呼吸機面罩的方法，在無創(chuàng)輔助通氣過程中可能會出現(xiàn)的各種感覺、問題和應(yīng)對措施，以及自主咳嗽排痰的重要性和方法等，幫助其正確面對所出現(xiàn)的癥狀，消除對NIPPV的恐懼[7]。

PDCA第三周期主要對不同醫(yī)護人員ACPE患者無創(chuàng)呼吸機實施過程的一致性整改。通過查檢表，分析每位醫(yī)護人員在對ACPE患者實施無創(chuàng)輔助通氣技術(shù)的掌握情況，達到科室人員的同質(zhì)化。

該次研究中，在3個月的基線期內(nèi)，無創(chuàng)輔助通氣成功率為56.76%。在第1個PDCA周期、第2個PDCA周期以及第3個PDCA周期，無創(chuàng)輔助通氣成功率依次為65.96%、75.00%和77.36%。在維持期，無創(chuàng)輔助通氣成功率為80.56%。維持期同基線其相比較，氣管插管率降低、入住監(jiān)護室時間縮短（P=0.000）。在羅小青等人的研究中，探討了無創(chuàng)正壓通氣治療急性心源性肺水腫患者的療效及護理要點，結(jié)果顯示，對21例患者使用無創(chuàng)正壓通氣后，有2例無改善，19例改善情況良好，護理效果和治療效果較優(yōu)，與該次研究結(jié)果一致[8]。

綜上所述，通過PDCA循環(huán)進行持續(xù)質(zhì)量改進，使無創(chuàng)呼吸機使用更加規(guī)范化，提高了急性心源性肺水腫患者對無創(chuàng)呼吸機的耐受性，進而提高了無創(chuàng)輔助通氣的使用成功率，減少患者氣管插管率和縮短在監(jiān)護室住院時間。

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（收稿日期：2020-02-11）