參附注射液對(duì)膿毒癥合并急性肝損傷患者肝臟排泄功能及保護(hù)作用

鐘勇 楊芳智 郭文曦

摘要? 目的：觀察參附注射液治療膿毒癥急性肝損傷的患者的臨床療效及肝臟排泄功能，同時(shí)檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)變化分析其保護(hù)作用機(jī)制。方法：選取2017年6月至2019年2月永川區(qū)中醫(yī)院收治的膿毒癥合并急性肝損傷患者65例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組（ n =33）與觀察組（ n =32），2組患者均常規(guī)西醫(yī)基礎(chǔ)治療，觀察組則加以參附注射液靜脈滴注治療，分別在治療前和治療2周后，對(duì)患者的臨床療效、肝功能、炎性因子、抗氧化應(yīng)激因子進(jìn)行檢測(cè)，觀察分析其變化。結(jié)果：1）治療后對(duì)照組治療總有效率為71.42%，觀察組治療總有效率為93.33%。2）2組患者的肝功能各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前明顯降低（ P <0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（ P <0.05）。3）患者的促炎性因子血清IL-1、IL-10、TNF-α水平均較治療前明顯降低（ P <0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（ P <0.05）;而抑炎性因子Sirtl的表達(dá)情況與之相反（ P <0.05）。4）2組患者的肝臟組織內(nèi)NRF2表達(dá)均上調(diào)，血清HO-1、CAT水平明顯下降（ P <0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（ P <0.05）。結(jié)論：結(jié)合參附注射液治療膿毒癥急性肝損傷可以有效提高臨床療效，促進(jìn)肝臟代謝，降低促炎因子的表達(dá)，上調(diào)抑炎因子的表達(dá)，從而改善肝臟損害，這可能與其激發(fā)患者體內(nèi)抗氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)機(jī)制有關(guān)。

關(guān)鍵詞? 參附注射液;膿毒癥;急性肝損傷;肝功能;肝臟排泄;炎性反應(yīng)因子;抗氧化應(yīng)激;療效

Effects of Shenfu Injections on Liver Excretion Function in Patients of Sepsis Complicated with Acute Liver Injury and Its Protective Mechanism

ZHONG Yong，YANG Fangzhi，GUO Wenxi

（Chongqing Yongchuan District Hospital of Traditional Chinese Medicine，Department of Critical Care Medicine，Chongqing 402160，China）

Abstract Objective： To observe the clinical efficacy of Shenfu injections in the treatment of sepsis complicated with acute liver injury and liver excretion function，at the same time，detect the changes of related indicators to analyze its protective mechanism. Methods： A total of 65 patients with sepsis complicated with acute liver injury treated in Chongqing Yongchuan District Hospital of Traditional Chinese Medicine from June 2017 to February 2019 were selected and randomly divided into control group（33 cases）and observation group（32 cases）by random number table method.Both groups were treated with basic Western medicine routinely.The observation group was treated with Shenfu injectionS intravenous drip.Before and after treatment，respectively，the clinical efficacy，liver function，inflammatory factors and antioxidant stress factors were tested，and the changes were observed and analyzed. Results： 1）After treatment，the total effective rate of the control group was 71.42%，and that of the observation group was 93.33%.2）The indexes of liver function in the two groups were significantly lower than those before treatment（ P <0.05），and the observation group was better than the control group（ P <0.05）.3）The levels of Pro-inflammatory factor：IL-1，IL-10 and TNF-αlpha in serum of the patients were significantly lower than those before treatment（ P <0.05），and the observation group was better than the control group（ P <0.05），while the expression of anti-inflammatory factor Sirtl was the opposite（ P <0.05）.4）The expression of NRF2 in liver tissue was up-regulated in both groups，and the levels of HO-1 and CAT in serum were significantly decreased（ P <0.05），and the observation group was better than the control group（ P <0.05）. Conclusion： Basic Western medicine combined with Shenfu injections can effectively improve the clinical efficacy，promote liver metabolism，reduce the expression of pro-inflammatory factors and up-regulate the expression of anti-inflammatory factors in sepsis patients with acute liver injury，which may be related to its stimulation of anti-oxidative stress and inflammatory reaction mechanism in patients.

Keywords? Shenfu injections; Sepsis; Acute liver injury; Liver function; Liver excretion; Inflammatory factors; Antioxidant stress; Curative effect

中圖分類號(hào)：R256.4;R259 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2020.14.016

機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)發(fā)生全身性炎性反應(yīng)稱之為膿毒癥，如若治療不及時(shí)則將可能繼發(fā)休克、多臟器衰竭等，嚴(yán)重威脅機(jī)體生命安全[1]。其中肝臟是膿毒癥最易攻擊的臟器之一，有研究顯示[2]，早期肝臟組織結(jié)構(gòu)及代謝功能受損是膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，肝臟受損與其他并發(fā)癥，如血液循環(huán)、腎臟或中樞神經(jīng)異常比較更敏感，因此有效治療膿毒癥患者肝功能是有效干預(yù)病情的關(guān)鍵。中醫(yī)并無(wú)膿毒癥病名記載，以“炎性反應(yīng)、發(fā)熱”為主要臨床表現(xiàn)，多數(shù)屬于“傷寒、厥證、脫證”等范疇，邪實(shí)與毒瘀相互交織，最終導(dǎo)致正氣虧虛、瘀毒滯納，故“邪毒熾盛，正氣已虛”是膿毒癥的關(guān)鍵[3-4]。由此益氣救逆固脫是治療之根本。參附注射液是經(jīng)典的中成藥制劑，臨床不乏其有效治療各類厥證、脫證的報(bào)道，有回陽(yáng)救逆，益氣固脫，但其作用機(jī)制目前尚無(wú)統(tǒng)一定論，限制了臨床的進(jìn)一步推廣。本團(tuán)隊(duì)基于中醫(yī)“陽(yáng)氣”理論與溫陽(yáng)思想利用參附注射液對(duì)膿毒癥合并肝損傷患者進(jìn)行治療，獲得了較為理想的療效，同時(shí)對(duì)其作用機(jī)制進(jìn)行探析，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2019年2月永川區(qū)中醫(yī)院收治的膿毒癥合并急性肝損傷患者65例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組（ n =33）與觀察組（ n =32），對(duì)照組中男19例，女14例，年齡18～75歲，平均年齡（59.67±14.32）歲，發(fā)病病因：肺部感染8例、重癥胰腺炎6例、急性彌慢性腹膜炎5例、泌尿系感染4例、化膿性膽管炎3例、燒傷4例、車禍外傷骨折4例。觀察組中男17例，女15例，年齡18～74歲，平均年齡（60.21±15.32）歲，發(fā)病病因：肺部感染9例、重癥胰腺炎4例、急性彌慢性腹膜炎3例、泌尿系感染5例、化膿性膽管炎4例、燒傷2例、車禍外傷骨折5例。2組患者的一般情況如年齡、性別、發(fā)病原因等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference的會(huì)議共識(shí)中急性肝損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考中管局2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行制定[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;2）年齡在18～75歲者;3）患者存活時(shí)間≥24 h及以上者;4）有明確肝功能異常表現(xiàn)，臨床上可見(jiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高，黃疸、凝血功能障礙，肝衰竭等表現(xiàn)者;5）簽署本研究知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)者;2）原發(fā)感染因素不明者;3）有原發(fā)性肝病且病情未控制者;4）合并腎功能衰竭或有心腦血管等其他重大臟器病變者;5）無(wú)法配合治療或不簽署知情同意書(shū)者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或藥物不良反應(yīng)者;2）治療期間死亡者;3）患者或家屬對(duì)治療提出異議，自行退出者。

1.6 治療方法 1）對(duì)照組：患者治療參照2012年《國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》進(jìn)行。予常規(guī)西醫(yī)對(duì)癥治療，包括：早期抗感染、體液復(fù)蘇、處理原發(fā)病、改善代謝、控制血糖、保肝、利膽、退黃、營(yíng)養(yǎng)支持等。2）觀察組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，加以參附注射液（雅安三九藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z51021920）靜脈滴注治療，100 mL，1次/d。2組患者均治療14 d，在治療期間，對(duì)照組1例要求轉(zhuǎn)院治療，1例昏迷，3例因臟器衰竭死亡;觀察組2例患者出現(xiàn)臟器衰竭死亡。以上患者均以脫落處理。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 肝功能檢測(cè) 分別在治療前和治療后的清晨，抽取患者空腹血液10 mL，對(duì)患者的ALT、AST、TBILI、DBILI及IBILI等肝功能的指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。

1.7.2 炎性因子檢測(cè) 取患者治療前、后空腹血液，離心后去上清液，使用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)患者體內(nèi)IL-1、IL-10、TNF-α和Sirtl表達(dá)水平。

1.7.3 抗氧化應(yīng)激因子檢測(cè) 1）Nrf2：患者分別在治療前和治療后，在經(jīng)超聲引導(dǎo)下，行肝穿刺活檢，將取得的肝臟組織，處理制取均漿后，按逆轉(zhuǎn)錄試劑盒的操作說(shuō)明書(shū)進(jìn)行逆轉(zhuǎn)錄反應(yīng)，取得cDNA，使用熒光定量PCR法測(cè)定肝臟組織內(nèi)Nrf2 mRNA的表達(dá)量。2）CAT：在治療前后取患者空腹血液，分離后取上清液，使用全自動(dòng)生化分析儀（貝克曼庫(kù)爾特，型號(hào)：AU5800）進(jìn)行檢測(cè)。3）HO-1：使用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)患者血清內(nèi)HO-1水平。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對(duì)本研究的臨床療效評(píng)定進(jìn)行制定[6]。痊愈：臨床癥狀基本緩解，黃疸消失，肝功能改善程度≥75%;顯效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，黃疸明顯減輕，50%≤肝功能改善程度<75%;好轉(zhuǎn)：臨床癥狀較前改善，30%≤癥候積分改善程度<50%;無(wú)效：臨床癥狀改善無(wú)變化，肝功能改善程度<30%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（? ±s ）表示，采用 t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以 P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 治療14 d后，對(duì)照組的總有效率為71.42%，觀察組為93.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），說(shuō)明觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者肝功能比較 治療14 d后，2組患者的ALT、AST、TBIL、D-BIL、I-BIL等肝功能各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前明顯降低（ P <0.05），且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（ P <0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 2組患者促炎性因子水平比較 治療14 d后，患者的血清IL-1、IL-10、TNF-α水平均較治療前明顯降低（ P <0.05），且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（ P <0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 2組患者抑炎性因子水平比較 治療14 d后，患者的血清Sirtl表達(dá)水平均較治療前明顯上調(diào)（ P <0.05），且觀察組上調(diào)程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（ P <0.05）。見(jiàn)圖1。

2.5 2組患者抗氧化應(yīng)激水平比較 治療14 d后，2組患者的肝臟組織內(nèi)NRF2表達(dá)均上調(diào)，血清HO-1、CAT水平明顯下降（ P <0.05），觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（ P <0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

有研究[7-9]顯示膿毒癥機(jī)體IL-1、IL-10、TNF-α等因子的大量炎性因子分泌及其“瀑布樣”聯(lián)級(jí)反應(yīng)是導(dǎo)致各類臟器組織及功能受損的重要原因，急性肝損害是膿毒癥主要并發(fā)癥之一，大量的炎性反應(yīng)因子如IL-1、IL-10、TNF-α等分泌，導(dǎo)致腸道內(nèi)菌群失調(diào)，大量致病菌及毒素移位至肝臟組織，不斷刺激單核巨噬細(xì)胞，隨后產(chǎn)生氧爆發(fā)，上調(diào)了還原型輔酶II氧化酶的表達(dá)量，使得氧自由基大量堆積與肝臟組織，最終導(dǎo)致肝臟功能及組織結(jié)構(gòu)受破壞。其中TNF-α在調(diào)節(jié)NF-kB信號(hào)轉(zhuǎn)動(dòng)通路起到重要作用，而NF-kB信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路中p65亞單位乙酰化的直接作用靶點(diǎn)就是抑炎性因子Sirtl[10]。此外，大量炎性反應(yīng)因子的釋放誘發(fā)高遷移率族蛋白B1大量合成并釋放至肝臟組織，導(dǎo)致肝功異常進(jìn)一步惡化[11]，最終導(dǎo)致ALT、AST等異常。本研究我們發(fā)現(xiàn)膿毒癥合并肝損害的患者其肝功能指標(biāo)的確較正常值明顯異常，通過(guò)一定手段干預(yù)后2組患者的肝功能指標(biāo)均有不同程度的改善，其中加用參附注射液的觀察組患者肝功能改善得更為明顯，且其在下調(diào)IL-1、IL-10、TNF-α促炎性因子水平方面和上調(diào)Sirtl抑炎性因子均明顯優(yōu)于對(duì)照組，這提示參附注射液確可通過(guò)抑制膿毒癥合并肝損害患者的炎性反應(yīng)效應(yīng)，減輕炎性反應(yīng)從而實(shí)現(xiàn)改善肝功能的目的。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。有學(xué)者認(rèn)為膿毒癥的發(fā)生發(fā)展過(guò)程正是印證了“正氣虛于一時(shí)，邪氣暴盛而突發(fā)”的狀態(tài)。膿毒癥患者常高熱，此階段必然耗傷正氣，陽(yáng)氣隨之受損，后虛陽(yáng)外越，陰陽(yáng)無(wú)法順承相接，進(jìn)一步發(fā)展至陽(yáng)脫，此環(huán)節(jié)是氣虛至陽(yáng)虛的進(jìn)一步惡化，基于陰陽(yáng)互根的理論，陽(yáng)虛則損陰，最終致陰陽(yáng)俱損，而出現(xiàn)厥證、脫證?！端貑?wèn)》中描述到：“年四十，陽(yáng)氣衰，而起居乏;五十體質(zhì)量，耳目不聰明矣;六十陽(yáng)氣大衰，陰痿，九竅不利，上實(shí)下虛，涕泣皆出”[12-14]。臨床中我們發(fā)現(xiàn)大部份膿毒癥合并肝損傷患者年事較高，機(jī)體本就陽(yáng)氣不足，加之虛勞多病，最終導(dǎo)致脾腎俱虛、陽(yáng)氣耗散，無(wú)法抵御疾病而發(fā)為此病?；诖宋覀冋J(rèn)為“益氣溫陽(yáng)，扶正固本”是治療膿毒癥合并肝損傷的關(guān)鍵。陽(yáng)氣耗傷后氣化失司，津液及陰血不生，臟腑及經(jīng)絡(luò)市區(qū)濡養(yǎng)而導(dǎo)致相關(guān)功能障礙，故我們發(fā)現(xiàn)臨床的膿毒癥合并肝損傷患者以“寒厥”為主，陽(yáng)虛失于溫煦，因此需扶正以祛邪外出。腎乃先天之本，是五臟之氣根，膿毒癥患者腎陽(yáng)耗損，最終出現(xiàn)肢體水腫、小便不利等癥狀，因此溫陽(yáng)可促使陽(yáng)氣迅速恢復(fù)，破散機(jī)體之陰寒。肝體陰而用陽(yáng)，依賴陰血的滋養(yǎng)而發(fā)揮其正常的生理功能，膿毒癥患者陰損及陽(yáng)，故陰血不足以滋養(yǎng)肝臟，導(dǎo)致肝功能受損，正如《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》：“故肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽(yáng)，其性剛，主動(dòng)主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之”。故補(bǔ)機(jī)體之元陽(yáng)以挽膿毒癥合并肝損害患者垂危之急，使得機(jī)體陽(yáng)氣充盈，脈絡(luò)暢達(dá)，抵邪外出，防止內(nèi)生毒邪的進(jìn)一步損害[15]。參附注射液由人參及附子2味藥組成，其中人參入心、脾、肺、腎經(jīng)，有大補(bǔ)元?dú)?，健脾益肺補(bǔ)腎、生津之功，正如《主治秘要》云：“人參，補(bǔ)元?dú)?、止渴、生津也”[16]。現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)人參提取物有明顯的消炎、清除氧自由基及提高免疫的功效。附子大熱，入心脾腎經(jīng)，是回陽(yáng)救逆、溫陽(yáng)散寒之良品，因其可溫補(bǔ)心脾腎三臟之陽(yáng)，被視為“回陽(yáng)救逆第一藥”。正如《本草正義》寫到：“附子，乃通十二經(jīng)純陽(yáng)之要藥，外則達(dá)皮毛而除表寒，里則達(dá)下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡(luò)，諸臟諸腑，果有真寒，無(wú)不可治”。因此參附注射液的藥物組成與膿毒癥合并肝損傷一一對(duì)應(yīng)，故我們用其協(xié)助治療，臨床結(jié)果證實(shí)參附注射液確有助于改善膿毒癥合并肝損害患者的肝功能，同時(shí)進(jìn)一步抑制氧化應(yīng)激水平，促進(jìn)病情恢復(fù)。

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（2019-07-21收稿 責(zé)任編輯：王明）

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81704137）;重慶市永川區(qū)自然科學(xué)基金計(jì)劃項(xiàng)目（Ycstc，2016nc5005）

作者簡(jiǎn)介：鐘勇（1971.07—），男，研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：急危重癥中醫(yī)治療，Tel：（023）49808209，E-mail：zhongyong139838@163.com