成年患者感染高黏液型肺炎克雷伯菌分布及耐藥性特征

王增濤，王山梅

(1.禹州市人民醫(yī)院/許昌市感染性疾病病原體研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 分實(shí)驗(yàn)室，河南 許昌 461670；2.河南省人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，河南 鄭州 450003)

肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumoniae，KP)是臨床分離出的常見的革蘭陰性致病菌，可引起社區(qū)獲得性感染和醫(yī)院內(nèi)感染。KP常被分為兩類，一類為不表現(xiàn)出高黏液表型的菌株，被稱為經(jīng)典肺炎克雷伯菌(classicKlebsiellapneumoniae，cKP)，可引起多種疾病，包括肺炎、尿路感染、血流感染等。另一類為高毒力肺炎克雷伯菌(hypervirulentKlebsiellapneumoniae，HvKP)[1]，常引起肝膿腫，也可引起眼內(nèi)炎和菌血癥等。與cKP相比，HvKP的重要特征之一就是高黏液表型，并且具有更有效地獲得鐵的能力而使其毒力增強(qiáng)[2]。KP在人體腸道內(nèi)廣泛存在，高黏液肺炎克雷伯菌(hypermucoviscosityKlebsiellapneumoniae，HMKP)體外血瓊脂平板培養(yǎng)表現(xiàn)出的高黏液表型，在體內(nèi)表現(xiàn)為對中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的吞噬殺傷作用的抵抗力比cKP分離株強(qiáng)得多[3]。另外，多重耐藥(multidrug-resistant，MDR)以及廣泛耐藥(extensively drug-resistant，XDR)的KP的出現(xiàn)，給臨床帶來了極大危害。為了解HMKP的臨床分布及耐藥情況，為臨床合理用藥提供依據(jù)，收集河南省人民醫(yī)院各種標(biāo)本分離的HMKP進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源菌株分離自河南省人民醫(yī)院2019年3—8月成年患者送檢的各種標(biāo)本，應(yīng)用黏液絲試驗(yàn)進(jìn)行篩選，共收集152株HMKP(剔除相同患者相同部位重復(fù)分離株)。按照年齡分為3組：青年組為18～40歲患者，共分離出19株HMKP；中年組為41～60歲患者，共分離出56株HMKP；老年組為>60歲患者，共分離出77株HMKP。

1.2 主要儀器和試劑Phoenix 100自動微生物鑒定和藥敏系統(tǒng)、自動血培養(yǎng)儀BACTEC FX400購自美國BD公司；血瓊脂培養(yǎng)基、巧克力培養(yǎng)基、麥康凱培養(yǎng)基購自鄭州安圖生物工程股份有限公司。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯菌ATCC700603購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.3 方法

1.3.1菌株的鑒定及藥敏試驗(yàn) 所有送檢標(biāo)本按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第4版)進(jìn)行病原菌接種、分離。將培養(yǎng)出的菌落分純，采用Phoenix 100配套的革蘭陰性菌鑒定及藥敏板對分純后的菌落和質(zhì)控菌株進(jìn)行菌株鑒定及MIC藥敏測定。藥敏結(jié)果判斷依據(jù)2019年CLSI標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.3.2黏液絲試驗(yàn)(ST試驗(yàn)) 選擇血瓊脂平板上經(jīng)鑒定為KP的菌落，輕輕地用接種環(huán)向上挑起菌落，如連續(xù)3次操作不能挑起黏液絲或者黏液絲長度小于5 mm，則ST試驗(yàn)陰性，若黏液絲長度大于或等于5 mm，則ST試驗(yàn)陽性。ST陽性的菌落為高黏液表型，菌株屬于高黏液株，即HMKP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用WHONET 5.6軟件對藥敏結(jié)果進(jìn)行處理和分析。采用SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以率或百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本來源情況標(biāo)本來源主要為血液、痰液、肺泡灌洗液、清潔中段尿、穿刺液等。成年患者標(biāo)本來源分布有所不同。見表1。

2.2 病區(qū)分布主要集中于ICU，其余科室分布，不同年齡人群則有所不同。見表2。

表2 152株HMKP的病區(qū)分布構(gòu)成比

2.3 耐藥率分析HMKP對抗生素的耐藥率發(fā)現(xiàn)，HMKP對臨床上常用的抗生素的耐藥率已經(jīng)達(dá)到了50%以上，各年齡組在對氯霉素、頭孢吡肟、頭孢噻肟的耐藥率上存在不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。進(jìn)一步比較，提示青年組對頭孢吡肟的耐藥率低于中年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，青年組對頭孢吡肟的耐藥率低于老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而中年組與老年組在對頭孢吡肟的耐藥率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。青年組對頭孢噻肟的耐藥率低于老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而青年組與中年組在對頭孢噻肟的耐藥率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，中年組與老年組在對頭孢噻肟的耐藥率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Fisher精確檢驗(yàn)結(jié)果顯示，雖然3個年齡組對氯霉素的耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.025)，采用Bonferroni調(diào)整后顯示，將青年組、中年組、老年組對氯霉素的耐藥率進(jìn)行成對比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HMKP對25種抗生素的耐藥率見表3。

表3 成年患者感染HMKP對25種抗生素的耐藥率(%)

3 討論

關(guān)于HvKP菌株的確定，有研究直接將通過ST試驗(yàn)確定的HMKP認(rèn)為是高毒力菌株[4]，而有研究將毒力相關(guān)基因rmpA、magA、aerbactin等檢測陽性的菌株定義為HvKP[5]。HMKP中rmpA基因檢測的陽性率可達(dá)到92.8%，說明高黏液表型的存在與高毒力密切相關(guān)[6]。HvKP感染的診斷通常是根據(jù)其臨床表現(xiàn)來確定的，高黏液和高毒力在文獻(xiàn)中經(jīng)常被認(rèn)為是同義詞[7]。另外，一項(xiàng)針對中國患者的研究發(fā)現(xiàn)，HMKP中高毒力同時高耐藥的KP的感染風(fēng)險(xiǎn)在增加[8]。本文對成年患者感染的HMKP分布及其耐藥情況進(jìn)行分析。

標(biāo)本來源上，不同年齡人群，分布不盡相同，各年齡段人群中檢出HMKP標(biāo)本中呼吸道標(biāo)本最多，居第2位的為血液標(biāo)本。HMKP常引起化膿性肝膿腫，而且毒力強(qiáng)的菌株更容易引起侵襲性播散性血流感染[9]。其他標(biāo)本如尿液、腦脊液、膽汁、分泌物等也有檢出，提示通過ST試驗(yàn)篩選出的高黏液株中的HvKP有引起全身各系統(tǒng)感染的可能。

在科室分布上，各年齡段HMKP的檢出都集中在ICU，由此可見，HMKP感染導(dǎo)致的疾病的嚴(yán)重性。雖然HMKP在以往的研究中，大多數(shù)被認(rèn)為是社區(qū)獲得性，但是在一項(xiàng)ICU中開展的為期5 a的研究中發(fā)現(xiàn)，基于ST試驗(yàn)篩選出HMKP菌株再進(jìn)行靶向毒力基因的多位點(diǎn)序列分型和多重PCR分析確定的HvKP，發(fā)現(xiàn)有超過一半的HvKP是在醫(yī)院內(nèi)獲得，尤其是能夠引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[10]，提示我們平時工作應(yīng)該更加關(guān)注醫(yī)院內(nèi)感染，避免這種情況的發(fā)生。

針對HMKP對抗生素的耐藥性分析，由于其產(chǎn)生的莢膜多糖能夠抵抗抗生素的作用從而產(chǎn)生一種復(fù)雜的耐藥形式。本文研究的菌株收集自河南地區(qū)的一家大型三級綜合醫(yī)院。據(jù)全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)顯示，2018年KP對第三代頭孢菌素的耐藥率全國平均為32.4%，其中河南省的耐藥率最高，為55.8%[11]。KP對碳青霉烯類藥物的耐藥率全國平均為10.1%，同樣河南省的耐藥率最高，為32.5%[11]。本研究顯示，年齡>60歲老年患者感染的HMKP對第三代和第四代頭孢菌素，碳青霉烯類和喹諾酮類抗生素的耐藥率已經(jīng)達(dá)到60%以上，這與相關(guān)文獻(xiàn)提到的HvKP對大多數(shù)抗生素敏感存在較大差異[12]?？赡芘c河南省碳青霉烯耐藥的cKP有相對較高的流行率有關(guān)，HvKP與cKP之間存在染色體或質(zhì)粒編碼的抗生素耐藥基因及毒力基因傳播的可能[13]。年齡>60歲老年患者感染的HMKP高耐藥率也與老年患者常合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病有關(guān)，特別是ESBLs-HvKp和MDR-HvKp，在老年人中逐漸出現(xiàn)[14]。各年齡組在對氯霉素、頭孢吡肟、頭孢噻肟的耐藥率上存在不同，青年組對頭孢吡肟的耐藥率低于中年組、老年組。這可能與年輕患者免疫功能更強(qiáng)，基礎(chǔ)疾病少，抗生素濫用的概率小有關(guān)。臨床醫(yī)生針對年輕患者更應(yīng)該依靠微生物實(shí)驗(yàn)室的藥敏報(bào)告，不應(yīng)該僅僅依靠經(jīng)驗(yàn)性用藥，避免多重耐藥菌的出現(xiàn)。

因?yàn)槟壳斑€沒有公認(rèn)的高毒力標(biāo)志物，本文并沒有對收集到的菌株進(jìn)行毒力實(shí)驗(yàn)及分子生物學(xué)研究，但是通過ST試驗(yàn)確定的高黏液表型的KP提示該感染菌株很可能是HvKP[15]。

綜上，不同年齡段的成年患者感染HMKP，對部分抗菌藥物的耐藥率不同。18～40歲的青年患者對臨床上使用大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率低于40歲以上中、老年患者，因此，要加強(qiáng)臨床及實(shí)驗(yàn)室人員對HMKP的認(rèn)識，必要時進(jìn)行毒力基因的分子生物學(xué)檢測，積極進(jìn)行細(xì)菌耐藥監(jiān)測，為不同年齡人群制定合理的用藥方案。