腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)對膽總管結(jié)石的治療效果

許富星

(孟津縣人民醫(yī)院 外二科，河南 洛陽 471000)

膽總管結(jié)石是臨床常見的肝膽外科疾病，多發(fā)于膽總管下段。該病患者早期癥狀較為隱匿，應(yīng)采取及時有效的治療，避免病情進展導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性膽管炎，甚至死亡[1]。以往臨床多采用開腹膽總管切開探查取石術(shù)，具有較好的療效，但創(chuàng)傷較為明顯，易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，對患者術(shù)后恢復(fù)不利[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)已成為臨床治療膽總管結(jié)石的首選手術(shù)方案[3]。鑒于此，本研究對76例膽總管患者進行分析，進一步探討腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)對膽總管結(jié)石的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月至2019年10月孟津縣人民醫(yī)院收治的76例膽總管結(jié)石患者，采用隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，各38例。對照組：男21例，女17例；年齡為34～62歲，平均(47.23±6.48)歲；病程為6～15 a，平均(11.97±2.12)a。觀察組：男22例，女16例；年齡為35～61歲，平均(47.53±6.25)歲；病程為6～14 a，平均(11.29±2.52)a。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)孟津縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT檢查確診；②膽總管直徑≥8 mm，膽囊直徑≥3 mm；③患者已簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有凝血功能障礙；②伴有精神疾??；③膽道惡性腫瘤。

1.3 治療方法術(shù)前仔細(xì)閱讀核磁共振、CT等影像學(xué)材料，充分了解患者的膽總管結(jié)石大小、位置、數(shù)量，膽囊管匯入膽總管的位置及角度，膽囊管直徑等。所有患者均接受氣管插管全身麻醉，體位為頭高足低位，左傾，四孔法行腹腔鏡手術(shù)，建立二氧化碳?xì)飧梗S持腹壓在13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，對膽囊三角進行游離，暴露膽囊管與膽總管交匯處，鈦夾夾閉膽囊遠(yuǎn)端。

1.3.1對照組 接受腹腔鏡膽總管探查術(shù)聯(lián)合一期縫合：在膽囊匯入部下2 cm做膽總管前壁切口，膽汁流出后，延長切口，切口長度為1～1.5 cm，置入膽道鏡，完成膽總管探查，取凈結(jié)石。觀察膽總管內(nèi)無結(jié)石殘留且暢通后，采用可吸收縫合線完成切口縫合。在小網(wǎng)膜孔處放置引流管。

1.3.2觀察組 接受腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)：全麻成功后取平臥位，在臍窩處進鏡，對腹腔進行探查，如無嚴(yán)重粘連，于右側(cè)肋緣下肌劍突下，右腋前線肋緣下2 cm處做5、10、5 mm切口，置入穿刺套管，分離鉗置入劍突下。調(diào)整患者體位，顯露膽囊三角，對膽囊進行分離解剖，觀察膽總管擴張情況，對膽囊三角采用分離鉗進行鈍性分離，將膽囊管及膽囊動脈分離出來，牽拉膽囊管，并在臍下方橫向?qū)⒛懩抑軓降?/2切開，采用分離鉗對膽囊管進行擴張。在劍突下或右側(cè)肋緣下將膽道鏡置入，探查膽總管，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后采用網(wǎng)籃取石，將結(jié)石取凈，并觀察膽總管內(nèi)有無結(jié)石殘留，有無膽總管末端狹窄且十二指腸乳頭功能良好。在膽囊管末端距膽總管0.5 cm處采用生物夾夾閉膽囊動脈，生物夾夾閉膽囊管殘端，并在生物夾遠(yuǎn)端切斷膽囊動脈及膽囊管，在肝床漿膜下采用超聲刀對膽囊進行游離，切除膽囊。采用4-0可吸收縫合線間斷縫合膽總管切口，在小網(wǎng)膜孔處放置引流管。

兩組患者術(shù)后均接受抗感染，補液等對癥治療，并對T管及腹腔引流管的性質(zhì)及引流量進行觀察，如發(fā)現(xiàn)異常，及時進行處理，如無膽汁滲漏在出院前可將引流管拔出，對于留置T管患者于術(shù)后3個月進行膽道鏡復(fù)查，無結(jié)石殘留及狹窄后將T管拔除。

1.4 評價指標(biāo)(1)臨床指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)中置管時間、住院時間。(2)并發(fā)癥發(fā)生情況包括膽道感染、膽道出血、膽道狹窄、膽漏。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)觀察組手術(shù)時間、術(shù)后置管時間、住院時間短于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

膽總管結(jié)石患者病情多較為嚴(yán)重，威脅生命安全。臨床對膽總管結(jié)石多采用手術(shù)治療，傳統(tǒng)切開探查手術(shù)具有廣泛的適應(yīng)證，在臨床應(yīng)用較為廣泛，但會造成較大的創(chuàng)傷，對患者的術(shù)后恢復(fù)極為不利[4]。近年來，腹腔鏡技術(shù)在肝膽疾病的治療中取得了迅速的發(fā)展，且腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)已成為膽總管結(jié)石的主要治療方式[5]。膽總管探查聯(lián)合膽道一期縫合是臨床治療膽總管結(jié)石的經(jīng)典術(shù)式，但切開膽總管后，將T管置入，可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，且長期攜帶T管，易增加膽道感染的發(fā)生風(fēng)險，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響。經(jīng)膽囊膽總管為膽囊管入路，可有效避免留置T管所造成的弊端。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)后置管時間、住院時間短于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明膽總管結(jié)石患者接受腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)創(chuàng)傷較小，且術(shù)后并發(fā)癥少，利于患者術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡膽總管探查術(shù)聯(lián)合一期縫合針距較密，如術(shù)中打結(jié)用力，易對患者的膽管造成切割，造成一定的損傷，引起術(shù)后并發(fā)癥，對患者術(shù)后恢復(fù)不利。腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)結(jié)合腹腔鏡與膽道鏡的優(yōu)點，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，對患者的損傷較小，可避免縫線打結(jié)切割造成不必要的損傷，有效降低膽總管損傷程度，保證膽總管的完整性；對于匯合部微切開取石者進行膽道漿肌層聯(lián)合膽道黏膜雙層縫合可提高縫合強度，在膽道壓力升高時有效避免膽漏的發(fā)生，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[6-8]。在采用腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)時應(yīng)注意術(shù)中應(yīng)盡量將膽囊管游離至膽總管匯合部，如經(jīng)膽囊管行進困難，應(yīng)做3 cm小口在膽囊管匯入部擴大入路，必要時采用細(xì)膽道探子充分?jǐn)U張[9-10]。但鑒于本研究樣本量較小，隨訪時間較短，后期應(yīng)擴大樣本，延長隨訪時間，進一步探討腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)對膽總管患者的治療效果。

綜上，給予膽總管結(jié)石患者腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)創(chuàng)傷較小，且術(shù)后并發(fā)癥少，利于患者術(shù)后恢復(fù)。