圍手術(shù)期個體化護(hù)理對心臟起搏器植入術(shù)患者的影響

趙敏，周彤，劉進(jìn)軍

心臟起搏器植入術(shù)是一種治療心律失常的手術(shù)，通過置入心臟起搏器治療心臟起搏功能障礙，來維持患者的正常心跳。心臟起搏器植入術(shù)屬于有創(chuàng)治療方法，因此需要在手術(shù)期間做好護(hù)理工作[1]。常規(guī)的護(hù)理方法只是在患者手術(shù)期間做好患者日常的檢查與護(hù)理，但由于患者在心臟起搏器植入術(shù)后一段時間仍會產(chǎn)生不適情況，因此需要專業(yè)護(hù)理人員對其進(jìn)行指導(dǎo)[2]。全面護(hù)理通過心理、生理多方面對患者進(jìn)行溝通，降低患者因不了解手術(shù)而產(chǎn)生的恐慌與緊張感；通過密切觀察患者的病情變化，降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率。因此本資料旨在探討心臟起搏器植入術(shù)患者應(yīng)用圍手術(shù)期個性化護(hù)理的優(yōu)勢，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2019年6月本院收治的心臟起搏器植入術(shù)患者150例，將其隨機分為對照組(n=75)和觀察組(n=75)。對照組男45例，女30例；年齡26～85(64.87±5.49)歲。觀察組男44例，女21例；年齡27～86(65.01±4.98)歲。2組患者一般資料(性別、年齡、麻醉方式、手術(shù)方式等)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：成功植入心臟起搏器的患者；患者了解干預(yù)過程，表示同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他嚴(yán)重疾病不適合起搏器植入的患者；依從性差的患者。

1.3 護(hù)理方法 對照組執(zhí)行起搏器術(shù)后護(hù)理常規(guī)，即實施責(zé)任制護(hù)理，主要由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)宣教、病情觀察、病例書寫等。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予個性化護(hù)理干預(yù)，具體措施體現(xiàn)在：(1)術(shù)前進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者對心臟起搏器植入術(shù)進(jìn)一步了解，消除患者緊張感，并在術(shù)前完善對患者肝腎功能、血常規(guī)以及凝血等方面的檢查。(2)術(shù)中嚴(yán)格實施無菌操作。做好患者安慰工作，關(guān)注患者血壓及心電波等情況，密切關(guān)注患者體征情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時向醫(yī)生匯報，并做好醫(yī)生的配合工作。(3)術(shù)后重視患者情況。預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生，嚴(yán)密觀察患者的病情變化，并及時幫助患者更換敷料。(4)在出院前對患者進(jìn)行出院安全教育，告知患者各種注意事項?；颊叱霈F(xiàn)不適情況及時就醫(yī)復(fù)查，護(hù)理人員做好隨訪工作，術(shù)后1、3、6個月進(jìn)行隨訪，后每半年進(jìn)行一次隨訪，確保心臟起搏器能夠正常使用。

1.4 觀察指標(biāo) (1)患者手術(shù)及術(shù)后一般情況：起搏器植入成功率、不良反應(yīng)發(fā)生情況(包括電極脫位、感知障礙、起搏器綜合征、心室纖顫、心包填塞等的發(fā)生情況)。(2)焦慮抑郁情況：采用華西心晴指數(shù)量表(huaxi Emontional-distress Index,HEI)來評估患者的抑郁、焦慮的狀況。該量表主要從抑郁癥狀(包括條目1,2,7,8)、焦慮癥狀(條目3，4，5)、急性焦慮(條目6)、自殺癥狀(條目9)4個維度、11個條目來具體評價。評價得分36分為滿分。評分判定標(biāo)準(zhǔn)：0～8分提示患者情緒良好；9～12分提示患者有發(fā)生不良情緒的可能；13～16分提示護(hù)士需要重視，患者已經(jīng)存在不良情緒；16分以上需要嚴(yán)密關(guān)注患者情緒動態(tài)。(3)疾病知識掌握情況：本調(diào)查表主要應(yīng)用于指導(dǎo)患者掌握疾病相關(guān)知識。由科室人員查閱文獻(xiàn)自行設(shè)計。調(diào)查主要分為四個模塊：疾病知識、用藥知識、功能鍛煉、康復(fù)隨訪。每個模塊設(shè)計5個問題，每個問題分為不了解、了解、熟悉、掌握四個水平，總分等于各項目分?jǐn)?shù)合計后的分值?？偟梅衷礁?，說明患者對疾病相關(guān)知識的掌握越好。主要涉及的問題包括：相關(guān)心臟疾病的常見表現(xiàn)、主要治療方法、應(yīng)對方式；服用藥物的名稱和劑量、方法、副作用和服用過程中注意事項；起搏器植入術(shù)后的注意事項、隨訪、自我檢測等。(4)護(hù)理滿意度：采用院內(nèi)護(hù)理工作滿意度調(diào)查表，在患者出院時予以滿意度的調(diào)查。總分為100分，低于85分視為不滿意。

1.5 倫理道德 研究對象自愿參加，向所有參與研究的患者進(jìn)行知情說明，并簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 全部患者手術(shù)成功，無一例院內(nèi)非預(yù)期死亡發(fā)生。術(shù)后患者臨床癥狀明顯改善，均好轉(zhuǎn)出院。出院后1周隨訪，起搏器遠(yuǎn)程監(jiān)控顯示起搏器感知及起搏良好。觀察組電極脫位、感知障礙、心室纖顫、心包填塞及起搏器綜合征等不良反應(yīng)發(fā)生情況顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 (例，n=75)

2.2 2組患者焦慮抑郁情況比較 干預(yù)前，2組焦慮、抑郁評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組焦慮、抑郁評分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者焦慮抑郁評分比較

2.3 2組患者疾病知識掌握指標(biāo)比較 出院時，觀察組疾病相關(guān)知識掌握評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者疾病知識掌握程度評分

2.4 2組患者護(hù)理滿意度比較 2組患者護(hù)理滿意度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者護(hù)理滿意度比較 (例，n=75)

3 討論

隨著我國人口老齡化的發(fā)展，心律失常類疾病的發(fā)病率上升較快[3]。近年來，心臟起搏器植入術(shù)成為治療心臟起搏障礙的主要手術(shù)方法，通常心動過緩的心律失?；颊咝枰惭b心臟起搏器來維持正常心跳，但心臟起搏器植入術(shù)屬于有創(chuàng)手術(shù)，需要在手術(shù)期間準(zhǔn)備一定的護(hù)理工作來增強手術(shù)治療的有效性，并預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[4]。常規(guī)的護(hù)理方法只是通過對患者進(jìn)行安全教育，并做好對患者手術(shù)期間日常病情的檢查與服務(wù)，由于心臟起搏器植入術(shù)是一次大型手術(shù)，術(shù)后容易產(chǎn)生不良反應(yīng)以及其他術(shù)后并發(fā)癥，常規(guī)護(hù)理對患者的護(hù)理服務(wù)不夠全面，因此需要專業(yè)護(hù)理人員進(jìn)行個性化護(hù)理，以此增強患者滿意度，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

本資料中，150例患者均成功接受起搏治療，術(shù)后癥狀均有改善。觀察組患者在疾病知識掌握情況、抑郁焦慮情況、不良反應(yīng)發(fā)生率、對于護(hù)理工作滿意度和對照組比較有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。在臨床護(hù)理工作中筆者總結(jié)，對于起搏器植入患者實施個體化的圍術(shù)期護(hù)理尤為重要：(1)個性化護(hù)理能夠通過與患者的溝通，充分了解患者的病情變化，并降低患者對手術(shù)的恐慌?；颊咴谧鍪中g(shù)期間不免會產(chǎn)生緊張感，因此護(hù)理人員能夠在術(shù)前做好患者的安慰工作，降低患者的恐慌及緊張。護(hù)理人員能夠在溝通中充分了解患者的身心不適，并制定專業(yè)的護(hù)理方案緩解患者的憂慮，在一定程度上還能夠有效緩解護(hù)患關(guān)系。(2)安裝永久起搏器的患者常常合并許多其他疾病，需要接受藥物及其他綜合治療。本資料中，150例患者均出現(xiàn)不同的合并癥需要長期接受藥物的治療，尤其對于心力衰竭的患者而言，病程周期較長、病情復(fù)雜、治療效果反復(fù)、手術(shù)費用高、家屬負(fù)擔(dān)重致使他們對于手術(shù)存在較多顧慮?；颊咝g(shù)前及術(shù)后如果得不到有效的指導(dǎo)，可出現(xiàn)服藥依從性差，甚至?xí)绊懟颊叩目祻?fù)。(3)術(shù)后加強對于癥狀的觀察、消除患者手術(shù)后萬事大吉的心態(tài)，尤其注意患者癥狀改善后飲食及飲水的適度。做好切口的護(hù)理，加強起搏器程控的監(jiān)測，預(yù)防和處理好并發(fā)癥的發(fā)生等是取得滿意效果的重要保證，也是圍術(shù)期護(hù)理精髓的具體體現(xiàn)。(4)患者出院后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該加強患者自我護(hù)理的意識，并做好隨訪工作，隨訪內(nèi)容包括常規(guī)心電圖檢查以及心臟起搏器檢查參數(shù)調(diào)整，確保心臟起搏器能夠正常使用[5]。

對于成功開展高新尖技術(shù)來說，良好的個性化護(hù)理措施尤其重要。CRT/CRT-D 是近年來心室再同步治療心力衰竭的新技術(shù)，已成為慢性心力衰竭的很好治療手段。研究表明，在藥物治療的基礎(chǔ)上輔以CRT/CRT-D 的治療可以減少瓣膜返流、提高心肌的順應(yīng)性、保持左右室同步，能達(dá)到有效改善心室重構(gòu)、改善患者心衰癥狀、提高生活質(zhì)量，從而降低患者的死亡率。 但由于三腔起搏器手術(shù)操作技術(shù)難度系數(shù)較高、操作的過程較復(fù)雜，所以圍手術(shù)期存在許多風(fēng)險。本資料中，筆者對2例CRT-D患者通過實施個性化護(hù)理干預(yù)，取得比較滿意效果。

常見的不良反應(yīng)中的電極脫位多是由于手術(shù)操作者操作不熟練或患者過早下床活動，所以需要護(hù)理人員在手術(shù)中電極到位后指導(dǎo)患者用力咳嗽，嚴(yán)密觀察患者心律以及起搏器參數(shù)等的變化，確認(rèn)滿意后固定；術(shù)后加強對患者的觀察，并對患者做好安全教育[6]。心室纖顫多發(fā)生于術(shù)中，多半是由于術(shù)前使用異丙腎上腺素所導(dǎo)致，因此需要護(hù)理人員在手術(shù)中嚴(yán)密觀察患者各指標(biāo)的變化，若出現(xiàn)心室纖顫護(hù)理人員應(yīng)配合醫(yī)生進(jìn)行電除顫以及靜脈注射利多卡因復(fù)律進(jìn)行搶救[7]。心包填塞多是由于冠狀靜脈穿孔引起，需要護(hù)理人員在手術(shù)中觀察患者的血壓，心率變化，若出現(xiàn)心包填塞應(yīng)及時配合醫(yī)生進(jìn)行心包穿刺。感知障礙是由于心臟起搏器感知靈敏度過低所導(dǎo)致心臟起搏器不能感知心率變化，多發(fā)生于術(shù)后，護(hù)理人員應(yīng)該嚴(yán)密觀察心室及心房的起搏信號，并通過體外程控調(diào)整心臟起搏器感知功能，告知患者避免接觸電磁爐、磁療儀等磁場信號影響心臟起搏器的正常感知功能。起搏器綜合征多是由于房室功能同步喪失造成的血液反流所導(dǎo)致，護(hù)理人員應(yīng)該在術(shù)后密切觀察患者是否出現(xiàn)脈搏微弱或頭暈等情況[8]，若出現(xiàn)起搏器綜合征，護(hù)理人員應(yīng)該及時調(diào)整心臟起搏器工作狀況，并做好藥物治療。

本資料結(jié)果顯示：護(hù)理后觀察組在抑郁焦慮情緒、疾病知識掌握情況、不良反應(yīng)發(fā)生率、對于護(hù)理工作滿意度顯著高于對照組；護(hù)理后觀察組電極脫位、心室纖顫、心包填塞、感知障礙以及起搏器綜合征等不良反應(yīng)的出現(xiàn)情況顯著少于對照組，說明個性化護(hù)理能夠有效減少患者不良反應(yīng)發(fā)生率，且療效顯著優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。對于接受起搏器治療的患者因其本身疾病的特殊性，需要護(hù)理人員制定個性化、整體的護(hù)理措施，提供系統(tǒng)、科學(xué)的圍術(shù)期護(hù)理方案，不斷完善的圍手術(shù)期護(hù)理是取得上述效果的重要保證。

圍術(shù)期個體化的護(hù)理模式可有效緩解心臟起搏器植入術(shù)患者臨床癥狀，降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率，且療效優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，值得臨床推廣應(yīng)用。