四種評分系統(tǒng)評價嬰幼兒顱腦創(chuàng)傷預(yù)后的比較研究

向忠豪 陳鑫 陳益磊 吳昀 蘭松 羅湘穎 畢長龍 劉勁芳

根據(jù)全國18項回顧性流行病學(xué)研究調(diào)查數(shù)據(jù)，2001-2016 年共計125 474 例顱腦創(chuàng)傷患者，其中兒童患者30 713 例，約占24.48%［1］。由于兒童與成人的顱腦解剖學(xué)基礎(chǔ)有所不同，且兒童較成人更缺乏自我保護意識，因此，兒童尤其是嬰幼兒顱腦創(chuàng)傷發(fā)病率較高［2］，建立有效的預(yù)后評價體系、準確判斷預(yù)后，對制定臨床診療決策具有重要意義。嬰幼兒神經(jīng)創(chuàng)傷評分（TINS）、Marshall CT 分級、Rotterdam CT 評分和Helsinki CT 評分均是臨床常用的顱腦創(chuàng)傷評分系統(tǒng)，但這4 種評分系統(tǒng)是否適用于國人尤其是嬰幼兒病例，尚缺乏客觀依據(jù)。本研究對中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)外科近年收治的37 例嬰幼兒顱腦創(chuàng)傷患者的臨床資料進行回顧分析，分別比較TINS 評分、Marshall CT 分級、Rotterdam CT 評分和Helsinki CT 評分對嬰幼兒顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后的預(yù)測價值，以為指導(dǎo)和規(guī)范兒童顱腦創(chuàng)傷的診斷、治療與預(yù)后提供參考。

對象與方法

一、研究對象

1.納入標準 （1）有明確外傷史。（2）經(jīng)影像學(xué)證實的顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫等，伴或不伴意識障礙、神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征和生命體征顯著改變的顱腦創(chuàng)傷患者。（3）年齡≤3 歲。（4）創(chuàng)傷至入院時間≤48 h。

2.排除標準 （1）傷后曾在外院接受過手術(shù)治療。（2）創(chuàng)傷后24 h 頭部CT 未見異常或彌漫性軸索損傷（DAI）。（3）存在嚴重的多器官功能障礙綜合征（MODS）。（4）臨床資料不完整。

3.一般資料 根據(jù)上述納入與排除標準，選擇2012 年1 月至2017 年12 月在我院神經(jīng)外科住院治療的嬰幼兒顱腦創(chuàng)傷患者共37 例，男性22 例，女性15 例；年齡0 ～3 歲，平均（1.80±0.91）歲；創(chuàng)傷至入院時間2 ～ 48 h，中位時間18.76（8.00，24.00）h。致傷原因分別為車禍傷（7 例占18.92%）、摔傷（15 例占40.54%）、高處墜落傷（10 例占27.03%）和暴力傷（5 例占 13.51%）；其中，開放性顱腦創(chuàng)傷 10 例（27.03%），閉合性顱腦創(chuàng)傷27 例（72.97%）；入院時Glasgow 昏迷量表（GCS）評分6 ～15分，平均（12.60±2.97）分，其中 3 ～ 8 分 4 例（10.81%）、9 ～ 12 分 9 例（24.32%）、12 ～ 15 分 24 例（64.86%）。頭部CT 表現(xiàn)為中線移位（15 例次占40.54%）、腦池受壓（15 例次占40.54%）、病灶體積 ＞25 m（l15 例次占40.54%）；以及同時合并腦挫傷（11例次占29.73%）、腦實質(zhì)血腫（8 例次占 21.62%）、硬膜下血腫（10 例次占27.03%）、硬膜外血腫（10例次占27.03%）、混合血腫（6 例次占 16.22%）、蛛網(wǎng)膜下腔出血（11 例次占29.73%）、顱骨骨折（28例次占75.68%）、腦脊液鼻漏（2 例次占5.41%）、顱內(nèi)異物（4 例次占10.81%）、多發(fā)傷（9 例次占24.32%）、顱內(nèi)感染（2 例次占5.41%）或癲發(fā)作（3 例次占8.11%）。本組共有24 例（64.86%）接受外科手術(shù)治療，包括單純顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭植入術(shù)（4 例占16.67%）、單純開顱手術(shù)（9 例占37.50%）、開顱手術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)（1 例占4.17%）、開顱手術(shù)聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭植入術(shù)（6 例占25%）、開顱手術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)和顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭植入術(shù)（4 例占16.67%）；其余13 例（35.14%）采取保守治療。

二、研究方法

1.預(yù)后評價 傷后6 個月采用Glasgow 預(yù)后分級（GOS）評價患兒預(yù)后：1 級，死亡；2 級，植物狀態(tài)生存（僅有最小反應(yīng)如伴隨睡眠-覺醒周期可睜眼）；3級，重殘（清醒、殘疾，日常生活需他人照料）；4級，輕殘（雖然殘疾但可獨立生活，并能于保護下工作）；5 級，恢復(fù)良好（雖仍存有輕度功能缺陷，但可正常工作與生活）。GOS 分級1 ～3 級者為預(yù)后不良、4 ～5級為預(yù)后良好。

2.預(yù)后預(yù)測 傷后6 個月復(fù)查頭部CT，通過TINS 評分［3］、Marshall CT 分級［4-5］、Rotterdam CT 評分［5-7］和 Helsinki CT 評分［5］系統(tǒng)預(yù)測顱腦創(chuàng)傷患兒預(yù)后，4種評分系統(tǒng)判斷標準參見表1 ～4。

3.統(tǒng)計分析方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）并計算曲線下面積（AUC），評價TINS評分、Marshall CT 分級、Rotterdam CT 評分和 Helsinki CT評分對嬰幼兒顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后的預(yù)測價值，以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 TINS評分系統(tǒng)［3］Table 1. Description of the TINS Classification［3］

表2 Marshall CT分級［4-5］Table 2. Description of the Marshall CT Classification［4-5］

表3 Rotterdam CT評分［5-7］Table 3. Description of the Rotterdam CT Classification［5-7］

表4 Helsinki CT評分［5］Table 4. Description of the Helsinki CT Classification［5］

結(jié) 果

本組37 例患兒傷后6 個月恢復(fù)良好（GOS 分級5 級）者 19 例（51.35%）、輕殘（GOS 分級 4 級）11 例（29.73%）、重殘（GOS 分級3 級）6 例（16,22%）、死亡（GOS 分級 1 級）1 例（2.70%）；預(yù)后良好 30 例（81.08%）、預(yù)后不良7例（18.92%）。

根據(jù)顱腦創(chuàng)傷患兒TINS 評分、Marshall CT 分級、Rotterdam CT 評分和Helsinki CT 評分假設(shè)不同臨界點，獲得一系列預(yù)后預(yù)測靈敏度和特異度：以靈敏度為縱坐標，1-特異度為橫坐標，繪制ROC 曲線，該曲線下面積所反映的范圍即為預(yù)測準確性，越接近1，4種評分系統(tǒng)預(yù)測嬰幼兒顱腦創(chuàng)傷預(yù)后的精確度越高，而靈敏度和特異度均較高的假定分界點即可以定為臨界值。創(chuàng)傷后6 個月TINS 評分預(yù)測預(yù)后不良（GOS 分級1 ～ 3 級）的ROC 曲線下面積為 0.774（95%C1：0.539 ～ 1.000，P=0.026；圖1），預(yù)測靈敏度為0.857、特異度0.733，該曲線下面積所對應(yīng)的臨界值為TINS 評分4 分；Marshall CT 分級預(yù)測預(yù)后不良（GOS 分級1 ～ 3 級）的ROC 曲線下面積為0.748（95%C1：0.535 ～ 0.960，P=0.044；圖 2），預(yù)測靈敏度為1.000、特異度0.633，該曲線下面積所對應(yīng)的臨界值為Marshall CT 分級Ⅳ級；Rotterdam CT 評分預(yù)測預(yù)后不良（GOS 分級1 ～ 3 級）的ROC 曲線下面積為 0.740（95%C1：0.533 ～ 0.948，P=0.050；圖2），預(yù)測靈敏度為0.857、特異度0.633，該曲線下面積所對應(yīng)的臨界值為Rotterdam CT 評分3 分；Helsinki CT 預(yù)測預(yù)后不良（GOS 分級 1 ～ 3 級）的ROC 曲線下面積為0.748（95%C1：0.535 ～ 0.960，P=0.044；圖2），預(yù)測靈敏度0.571、特異度0.833，該曲線下面積所對應(yīng)的臨界值為Helsinki CT評分3分。

討 論

圖1 ROC 曲線顯示，創(chuàng)傷后6 個月TINS 評分預(yù)測預(yù)后不良（GOS分級1 ～3級）的曲線下面 積 為 0.774（95%CI：0.539 ～ 1.000，P =0.026）Figure 1 ROC showed the AUC of TINS score at 6 months after trauma predicting poor prognosis (GOS grade 1-3) was 0.774 (95%CI:0.539-1.000, P=0.026).

圖2 ROC 曲線顯示，創(chuàng)傷后6 個月Marshall CT 分級、Rotterdam CT評分和Helsinki CT評分預(yù)測預(yù)后不良（GOS分級1 ～ 3 級）的曲線下面積分別為0.807（95%CI：0.668 ～ 0.946，P=0.012）、0.748（95%CI：0.535 ～ 0.960，P=0.044）、0.740（95%CI：0.533 ～ 0.948，P=0.050）Figure 2 ROC showed the AUC of Marshall CT score,Rotterdam CT score and Helsinki CT score at 6 months after trauma predicting poor prognosis (GOS grade 1-3) were 0.807(95%CI: 0.668-0.946, P = 0.012), 0.748 (95%CI: 0.535-0.960,P=0.044) and 0.740 (95%CI: 0.533-0.948, P=0.050).

顱腦創(chuàng)傷是神經(jīng)外科常見疾病，亦是引起兒童和青少年病殘和病死的主要原因［8］。兒童和青少年天性好動，發(fā)生顱腦創(chuàng)傷概率較大，因此，預(yù)防和早期診治顱腦創(chuàng)傷的重要意義不言而喻。來自美國的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，兒童顱腦創(chuàng)傷病例數(shù)＞250 萬/年，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費用 ＞ 10 億美元/年［9］；我國的兒童顱腦創(chuàng)傷患者發(fā)病例數(shù)、住院例數(shù)和死亡例數(shù)分別約 308 萬/年、8 萬/年和 0.6 萬/年［10］。顱腦創(chuàng)傷患者的預(yù)后可能出現(xiàn)完全恢復(fù)、社會行為障礙、心理障礙、日常生活活動能力障礙、殘疾甚至死亡，通常采用傷后3 或6 個月GOS 分級作為預(yù)后評價標準。本研究37 例患兒按照傷后6 個月GOS 分級，預(yù)后良好（GOS 分級4 ～ 5 級）30 例（81.08%）、預(yù)后不良（GOS 分級1 ～ 3 級）7 例（18.92%）。2007 年，WHO的一項調(diào)查顯示，顱腦創(chuàng)傷約占兒童死亡原因的40%［11］；2018 年開展的一項流行病學(xué)調(diào)查顯示，約50%以上的兒童死亡與顱腦創(chuàng)傷有關(guān)，且發(fā)病率高于顱內(nèi)腫瘤18 倍［12］。兒童和青少年顱腦創(chuàng)傷病殘率和病死率均較高，嚴重影響患兒生活質(zhì)量，且康復(fù)時間長、護理成本高，使家庭和社會經(jīng)濟負擔(dān)增加［13］。

嬰幼兒顱腦創(chuàng)傷早期癥狀常不典型［14］，易被漏診或誤診。1999 年，Beni-Adani 等［3］首次提出 TINS評分，評價項目包括致傷原因、機械通氣、意識、運動障礙、瞳孔反射和頭皮損傷等，并將其引入嬰幼兒顱腦創(chuàng)傷程度的臨床評估；在后續(xù)研究中，該作者將瞳孔對光反射異常、肢體活動障礙、帽狀腱膜下血腫等客觀參數(shù)融入新的評分系統(tǒng)，對嬰幼兒顱腦創(chuàng)傷的早期診治和預(yù)后評價有較大幫助。劉偉等［15］經(jīng)對 41 例兒童顱腦創(chuàng)傷患者 TINS 評分、GCS評分和水腫期CT特征進行回顧分析，發(fā)現(xiàn)不同臨床分型之間的TINS 評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而且TINS 評分與CT 所顯示的水腫面積呈正相關(guān)，提示TINS 評分可以評估顱腦創(chuàng)傷嚴重程度，若與CT 結(jié)合應(yīng)用則更有利于評估兒童顱腦創(chuàng)傷患者的病情嚴重程度。本研究繪制的ROC 曲線顯示，傷后6 個月 TINS 評分預(yù)測預(yù)后不良（GOS 分級 1 ～ 3 級）的ROC 曲線下面積為0.774（95%C1：0.539 ～ 1.000，P=0.026），預(yù)測靈敏度為0.857、特異度0.733，表明該評分系統(tǒng)對嬰幼兒顱腦創(chuàng)傷患者的遠期預(yù)后有較好的預(yù)測價值。

影像學(xué)檢查對顱腦創(chuàng)傷患者同樣具有重要的診斷價值。彌漫性腦水腫是顱腦創(chuàng)傷后顱內(nèi)高壓的主要原因［16］，尤其在兒童患者中更為常見。CT可以識別顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的細微改變，對評估腦挫裂傷、腦水腫和預(yù)后更加準確［17］，是顱腦創(chuàng)傷患者進行癥狀與體征評分的補充和佐證，目前已成為顱腦創(chuàng)傷診斷的“金標準”。有研究顯示，CT顯示的合并基底池閉塞和蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后具有極強的相關(guān)性［18］。目前臨床常用的顱腦創(chuàng)傷相關(guān)CT 評分系統(tǒng)主要包括Marshall CT 分級、Rotterdam CT 評分和Helsinki CT 評分，均與預(yù)后有關(guān) 。 Meshcheryakov 等［19］對 169 例 重 型 顱 腦 創(chuàng) 傷（sTBI）患兒臨床資料的回顧分析顯示，Marshall CT分級與GCS 評分呈中度正相關(guān)（r=0.538，P＜0.05）：GCS 評分 6 ～ 8 級患兒中 Marshall CT 分級Ⅱ級比例較高、GCS 評分 3 ～ 5級患兒中 Marshall CT 分級Ⅳ級比例較高；Marshall CT 分級與GOS 分級呈高度負相關(guān)（r=-0.711，P＜ 0.05）：GOS 分級 4 ～ 5 級（預(yù)后良好）患兒中Marshall CT 分級Ⅰ～Ⅱ級比例較高（68.5%）、GOS分級2 ～3級（預(yù)后不良）和1級（死亡）患兒Marshall CT 分級Ⅲ～Ⅵ級比例較高（均為43%）；表明Marshall CT 分級不僅可以用于顱腦創(chuàng)傷分型，還可以提高上述指標對預(yù)后預(yù)測的可靠性 。 Hale 等［20］采 用 Marshall CT 分 級 對 565 例 年齡＜18 歲的顱腦創(chuàng)傷患兒的預(yù)后進行預(yù)測，其結(jié)果顯示，Marshall CT 分級與預(yù)后不良密切相關(guān)，其預(yù)測傷后6 個月病死的準確度為78.1%、預(yù)后不良（GOS 分級≤3 分）的準確度為66.3%，表明Marshall CT 分級可用于預(yù)測兒童顱腦創(chuàng)傷患者的預(yù)后。本研究ROC 曲線顯示，創(chuàng)傷后6 個月Marshall CT 分級預(yù)測預(yù)后不良（GOS 分級1 ～ 3 級）的ROC 曲線下面積為 0.748（95%C1：0.535 ～ 0.960，P=0.044），預(yù)測靈敏度為1.000、特異度0.633，表明Marshall CT分級對嬰幼兒顱腦創(chuàng)傷患者的遠期預(yù)后具有較好的預(yù)測價值。

Maas 等［21］對 Marshall CT 分級進行優(yōu)化，將是否伴創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦室內(nèi)出血納入評分系統(tǒng)，同時還將硬膜外血腫作為一項獨立的評價指標，進一步量化基底池狀態(tài)和中線移位情況，將基底池分為正常、受壓和消失3種類型，提出一種全新的CT 評分系統(tǒng)，即Rotterdam CT 評分。根據(jù)曹成龍等［22］報告的回顧性臨床研究結(jié)果，169 例急性顱腦創(chuàng)傷患者Rotterdam CT 評分評價早期（創(chuàng)傷后3 ～6 個月）病死率的ROC 曲線下面積為0.852，提示該CT 評分系統(tǒng)可以有效預(yù)測急性中至重型顱腦創(chuàng)傷患者的早期預(yù)后。在張博和楊明飛［23］的研究中共納入212例行單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)的單純閉合性顱腦創(chuàng)傷病例，分別于入院時和術(shù)前行Rotterdam CT 評分，其結(jié)果顯示，Rotterdam CT 評分4 ～6分組患者傷后3個月病死率和預(yù)后不良率與其他分組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，進一步行多因素Logistic 回歸分析，入院時高Rotterdam CT 評分是傷后3 個月病死（OR=3.56，95%CI：2.06 ～ 6.13；P= 0.000）和 預(yù) 后不良（OR=1.66，95%CI：1.08 ～ 2.56；P=0.022）的危險因素，術(shù)前高Rotterdam CT 評分亦是傷后3 個月病死和預(yù)后不良（OR= 2.13，95%CI：1.33 ～ 3.43；P=0.002）的危險因素，表明Rotterdam CT 評分系統(tǒng)可以較好地預(yù)測傷后行去骨瓣減壓術(shù)患者的早期預(yù)后。本研究ROC 曲線顯示，創(chuàng)傷后6 個月Rotterdam CT 評分預(yù)測預(yù)后不良（GOS分級1 ～3級）的ROC 曲線下面積為0.740（95%C1：0.533 ～ 0.948，P=0.050），預(yù)測靈敏度為0.857、特異度0.633，表明Rotterdam CT 評分對嬰幼兒顱腦創(chuàng)傷患者的遠期預(yù)后有較好的預(yù)測價值。

Yao 等［24］認為，Helsinki CT 評分可以作為顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后的獨立預(yù)測因子，對創(chuàng)傷后6 個月預(yù)后不良的預(yù)測能力尚可，對創(chuàng)傷后6 個月病死率的預(yù)測能力較強。本研究ROC 曲線顯示，創(chuàng)傷后6 個月Helsinki CT 預(yù)測預(yù)后不良（GOS 分級1 ～3 級）的ROC 曲線下面積為0.748（95%C1：0.535 ～ 0.960，P=0.044），預(yù)測靈敏度為 0.571、特異度 0.833，表明Helsinki CT 評分對嬰幼兒顱腦創(chuàng)傷患者的遠期預(yù)后有較好的預(yù)測價值。進一步比較Marshall CT 分級、Rotterdam CT 評分和Helsinki CT 評分的預(yù)測價值，Marshall CT 分級預(yù)測創(chuàng)傷后6 個月嬰幼兒顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后更具優(yōu)勢。

近年有學(xué)者嘗試將DTI用于顱腦創(chuàng)傷患者的預(yù)后預(yù)測，但這項研究尚處于起步階段，其研究證據(jù)和結(jié)果尚待進一步考證和探究［25］，因此本研究未將MRI相關(guān)數(shù)據(jù)納入數(shù)據(jù)資料收集和統(tǒng)計分析中。

本研究存在的局限性：（1）本研究為回顧性研究，研究對象均來自同一所醫(yī)療中心、樣本量較小，因此在病例篩選中存在不同程度的選擇偏倚和信息偏倚。（2）顱腦創(chuàng)傷嚴重程度與其他部位的合并損傷有關(guān)，多發(fā)傷嚴重程度通常采用簡明損傷定級（AIS）和創(chuàng)傷嚴重程度評分（ISS）綜合評估，但本研究未納入這兩項評分指標。（3）顱腦創(chuàng)傷預(yù)后相關(guān)生物學(xué)標志物一直是研究的熱點，其對兒童顱腦創(chuàng)傷患者發(fā)病和預(yù)后的影響有待后續(xù)研究的考證。

綜 上 所 述 ，TINS 評 分 、Marshall CT 分 級 、Rotterdam CT 評分和Helsinki CT 評分系統(tǒng)對嬰幼兒顱腦創(chuàng)傷患者的遠期預(yù)后均有較好的預(yù)測價值，尤以Marshall CT 分級對創(chuàng)傷后6 個月預(yù)后的預(yù)測更具優(yōu)勢。

利益沖突無