補(bǔ)中益氣湯加減治療乳糜尿共病抑郁障礙30例

華自森，余軍，劉俊

作者單位：阜陽市人民醫(yī)院中醫(yī)科，安徽 阜陽236006

隨著城市經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，勞動力大量轉(zhuǎn)移，農(nóng)村留守老人逐漸增多，有研究表明留守老人身心健康問題突出，關(guān)注留守老人生活質(zhì)量和心理健康已成為是當(dāng)今社會關(guān)注的焦點(diǎn)［1］，自身健康狀況是影響農(nóng)村留守老人生命質(zhì)量的首要原因［2-3］，農(nóng)村老年病人得不到有效的醫(yī)治，加上自身對疾病缺乏正確認(rèn)識，心理上又得不到慰藉，久之心理健康異常也影響了老人的生活質(zhì)量［4］。安徽省阜陽市是全國最具有代表性的勞動力輸出地區(qū)之一，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療條件落后，近年來門診發(fā)現(xiàn)患有乳糜尿共病抑郁障礙的留守老年病人呈現(xiàn)增加趨勢。

乳糜尿是臨床較常見的一種泌尿系統(tǒng)疾病，發(fā)病年齡30～60歲，西醫(yī)病因分為寄生蟲性和非寄生蟲性，發(fā)病機(jī)制為致病因素致使淋巴回流障礙，淋巴乳糜直接進(jìn)入腎盂［5］。特征性臨床表現(xiàn)為尿液中混入了由白蛋白、乳化脂肪組織以及纖維蛋白構(gòu)成的乳糜，從而呈現(xiàn)乳白色。乳糜尿病人晚期可引起體內(nèi)脂肪及蛋白質(zhì)等的大量丟失，引起貧血、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良等嚴(yán)重并發(fā)癥從而導(dǎo)致病人生活質(zhì)量下降。目前西醫(yī)治療以手術(shù)為主，無特殊治療藥物。

阜陽市人民醫(yī)院余軍主任從事中醫(yī)臨床30多年，認(rèn)為老年乳糜尿發(fā)病比較少見，病因多為非寄生蟲性，常因勞累、受涼、高脂飲食等因素誘發(fā)或加重，病程具有反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的特點(diǎn)，其臨床癥狀表現(xiàn)多具有反復(fù)發(fā)作、遇勞加劇、神倦無力、面色無華、腰膝酸軟、尿濁如米泔、腹脹、納差、焦慮、失眠等癥狀。余軍主任認(rèn)為老年乳糜尿病機(jī)雖復(fù)雜累及多臟，但大多本虛標(biāo)實(shí)、與脾腎最為密切，病人久病加上年老體弱，疾病纏綿難愈，導(dǎo)致機(jī)體中氣不足，脾虛氣陷，脾虛則運(yùn)化無權(quán)，精微脂液下泄過多，脾腎兩傷，老年人本就腎精虧虛，腎虛失于固攝，封藏失職，病情更為纏綿，脾腎兩虛，腦神失養(yǎng)更易誘發(fā)焦慮、抑郁。病人因病久體弱不能耐受手術(shù)治療，中醫(yī)藥治療有優(yōu)勢。我院中醫(yī)科門診在余軍主任的帶領(lǐng)下治療老年乳糜尿，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年6月至2019年2月阜陽市人民醫(yī)院門診就診的乳糜尿共病抑郁障礙的留守老年病人30例，年齡范圍為60～72歲。病程范圍為6個(gè)月～12年，其中男性9例（5例喪偶獨(dú)居，3例夫妻共同照顧留守兒童且參加體力勞動，1例照顧患病妻子），女性21例（12例單獨(dú)照顧留守兒童，3例照顧患病丈夫，3例喪偶獨(dú)居，3例夫妻共同生活且參加體力勞動）。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)（1）乳糜尿診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》”和吳階平主編的“《泌尿外科學(xué)》”。中醫(yī)診斷尿濁，證屬脾虛氣陷，腎氣不固，臨床表現(xiàn)：小便乳白，每因勞倦或進(jìn)食油膩而反復(fù)發(fā)作或加重，腹脹、納差、小腹墜脹，尿意不暢，余溺不盡，夜尿頻多，神倦乏力，腰膝酸軟，面色無華或面色恍白，形寒肢冷或有面浮足腫。②對手術(shù)有疑慮，體質(zhì)差不能耐受麻醉和手術(shù)；③手術(shù)后復(fù)發(fā)者；④要求中藥治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴泌尿系結(jié)核、腫瘤病人。（2）抑郁障礙診斷參照《中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3版）》（CCMD-3），排除標(biāo)準(zhǔn)：伴其他精神疾病、原發(fā)疾病影響療效觀察者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，所有病人或其近親屬均簽署知情同意書。

1.3治療方法所有病人采用補(bǔ)中益氣湯加減湯劑治療，基礎(chǔ)組方如下：黃芪30 g、黨參30 g、白術(shù)20 g、柴胡9 g、蓮須30 g、茯苓15 g、芡實(shí)30 g、益智仁10 g、焦梔子9 g、當(dāng)歸 15 g、白芍12 g、升麻9 g、炙甘草6 g。血尿明顯者加入小薊、蒲黃炭、白茅根、阿膠等清熱涼血、潤燥止血；腰痛、夜尿頻多者加入續(xù)斷、益智仁強(qiáng)腰補(bǔ)腎縮尿；焦慮失眠加入柴胡、梔子、茯神等解郁安神；腹瀉納差嚴(yán)重者重用芡實(shí)、山藥、蓮子佐以建曲補(bǔ)脾止瀉、助消化；伴有陽虛癥狀者加入補(bǔ)骨脂、仙茅溫腎縮尿。治療過程中根據(jù)病人癥狀加減使用，加水煎2次，共煎藥液400 mL，每日1劑，分早晚飯后30 min溫服。1個(gè)月為一個(gè)療程，根據(jù)病情可連服1～2個(gè)療程。囑咐病人服藥期間清淡飲食，忌高脂類食物、忌酒，辛辣刺激之品；多休息，勿勞累。治療前、治療一個(gè)療程后對所有病人采用漢密爾頓抑郁量表評分并記錄。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1 療效指標(biāo) （1）根據(jù)漢密頓抑郁量表積分評定抑郁障礙的治療效果。參照Fa-zel的劃分界線標(biāo)準(zhǔn)［6］，HAMD總分＞35分為重度抑郁，20～35分為中度抑郁，8～19分為輕度抑郁，＜8分為無抑郁。根據(jù)HAMD減分率評價(jià)療效，HAMD減分率＝（用藥前-用藥后）∕用藥前×100%。無效為≤25%；有效為25%～50%；顯效為50%～75%；治愈為75%。比較治療前后HAMD評分差異，總有效率＝（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）∕病例總數(shù)×100%。

（2）乳糜尿療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定如下：治愈：癥狀消失，且尿常規(guī)正常，尿乳糜試驗(yàn)連續(xù)3次陰性。好轉(zhuǎn)：癥狀、體征，實(shí)驗(yàn)室檢查均明顯好轉(zhuǎn)。無效：癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查無變化?？傆行剩剑ㄖ斡龜?shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）∕病例總數(shù)×100%。

（3）中醫(yī)證候積分：按中醫(yī)證候積分量表，根據(jù)癥狀的輕、中、重程度，分別記0、1、2、3分，各項(xiàng)癥狀積分相加記為該癥候癥候的總積分值，統(tǒng)計(jì)病人治療前后總積分并比較差異。

1.4.2 安全性指標(biāo) 治療前后均行血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、乳糜尿定性等檢查，予以安全性評估。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0版本軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，先進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)及齊性分析檢驗(yàn)，如符合正態(tài)分布及方差齊性，兩組之間采用t檢驗(yàn)，否則用非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療一個(gè)療程后，HAMD減分總有效率93.33%，乳糜尿治療總有效率96.67%。治療前后HAMD、中醫(yī)癥候積分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1，2。

表1 乳糜尿共病抑郁障礙的留守老年病人30例補(bǔ)中益氣湯加減治療后HAMD減分、乳糜尿療效∕例（%）

表2 乳糜尿共病抑郁障礙的留守老年病人30例補(bǔ)中益氣湯加減治療前后HAMD評分、中醫(yī)證候積分比較∕（分，±s）

表2 乳糜尿共病抑郁障礙的留守老年病人30例補(bǔ)中益氣湯加減治療前后HAMD評分、中醫(yī)證候積分比較∕（分，±s）

觀察指標(biāo)HAMD評分中醫(yī)證候積分治療前31.47±4.24 22.13±2.87治療后12.13±2.02 5.36±1.22 t值22.53 28.920 P值＜0.001＜0.001

3 典型病例

女，67歲，留守獨(dú)居老人，2018年1月27日就診。病人既往無乳糜尿病史，否認(rèn)有明顯疫區(qū)接觸史，到我院泌尿科就診，病因未明確，因不愿接受手術(shù)治療，家人帶其來中醫(yī)科門診就診。近半年來反復(fù)出現(xiàn)尿液如米泔水，偶有血尿多以下午或晚上癥狀明顯。勞累、進(jìn)食油膩、失眠后癥狀加重。自病后病人情緒低落，自覺活著毫無意義，生活質(zhì)量下降明顯，納差、失眠。此次就診時(shí)病人尿液濁如米泔水，排尿不暢，夜尿增多，大便溏稀，伴有畏寒、氣短、乏力、口苦、腰膝酸軟、不寐，偶有頭痛、心慌。查體：眼瞼浮腫，面色少華，焦慮面容，舌暗淡邊有齒痕，舌苔薄黃，脈弦細(xì)，尺脈無力，HAMD評分37分。尿常規(guī)：尿色乳白，混濁，蛋白（+++），紅細(xì)胞（++），乳糜尿定性陽性，血紅蛋白80 g∕L。中醫(yī)診斷：尿濁合并郁證，證屬脾腎兩虛、肝郁血虛、腦神失健。治應(yīng)補(bǔ)益脾腎、疏肝運(yùn)脾、健腦安神。方用補(bǔ)中益氣湯加減：黃芪30 g、黨參30 g、炒白術(shù)30 g、續(xù)斷 20 g、補(bǔ)骨脂15 g、白茅根15 g、柴胡9 g、茯神15 g、芡實(shí)30 g、益智仁10 g、焦梔子9 g、當(dāng)歸15 g、白芍12 g、升麻9 g、炙甘草6 g。7劑，每日1劑，早晚各一次。2018年2月3日二診，浮腫消失、尿濁、腰痛、好轉(zhuǎn)，夜間睡眠改善，夜尿次數(shù)減少，仍對疾病預(yù)后擔(dān)心，不能正常勞作，效不更方，繼續(xù)服用7劑。2018年2月10日再次復(fù)診，納少改善，但多食后腹瀉，睡眠基本正常，仍有頭昏、面色無華、勞累后乏力加重，時(shí)有嘆息。尿常規(guī)：肉眼尿液澄清，蛋白（+），紅細(xì)胞（+）。復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白95 g∕L。予以調(diào)方：黃芪30 g、黨參30 g、炒白術(shù)30 g、阿膠20 g、蓮子須30 g、柴胡9 g、芡實(shí) 30 g、蒲黃炭10 g、當(dāng)歸15 g、炒白芍12 g、炙甘草6 g、建曲15 g。連服2周后復(fù)診病人面色紅潤心情愉悅，生活自理，已參加輕度勞動。復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)正常，乳糜尿定性陰性，心情愉悅，HAMD評分2分。

按語：此病人門診資料詳實(shí)，隨診及時(shí)，治療配合，以尿濁、失眠、抑郁為主進(jìn)行治療。病人尿濁久延不愈，濕熱之邪雖衰退，但精微下泄過多，導(dǎo)致脾腎兩傷，脾虛中氣下陷，腎氣虛陽衰，氣不攝血，傷絡(luò)自溢，可見尿濁夾血。脾腎不足、腦髓失養(yǎng)誘發(fā)肝郁、失眠，其證本虛標(biāo)實(shí)，予以補(bǔ)中益氣湯加減佐以疏肝解郁、溫補(bǔ)腎陽之品，肝疏脾運(yùn)、尿濁消失，“益火之源以消陰翳”，腎虛諸癥得消，抑郁得解。

4 討論

《景岳全書》云：“有濁在尿者，其色如泔漿”，乳糜尿?qū)僦嗅t(yī)“膏淋”“尿濁”范疇。發(fā)病多與脾腎、濕熱相關(guān)。《丹溪心法》云：“真元不足，下焦虛寒，小便白濁，凝如膏糊”?！毒霸廊珪诽岢觯骸案嘁翰灰?，淋如白濁者，此惟中氣下陷及命門不固之證也。”中氣不足，脾虛氣陷證的‘尿濁”病人，多見于久病或年老體弱之，其具有反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈的特點(diǎn)［7］。老年人素來體虛多病，脾胃虛弱，或饑飽失度，或過食肥甘、或勞累過度，或尿濁反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致機(jī)體中氣不足，脾虛氣陷，脾虛則運(yùn)化無權(quán)，腎虛失于固攝，致精微脂液下泄。

抑郁障礙，屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇，研究表明，繼發(fā)于留守老人生理心理的焦慮明顯高于其他人群［8］。老年病人焦慮病機(jī)［9］為：腎主骨生髓，受五臟六腑之精，而上榮于腦，老人腎精虧虛，腦髓失養(yǎng)，腦髓空虛，神無所依，水生木，腎生肝，故腎為肝之母，腎志虛弱，肝魂失養(yǎng)，肝失柔潤，魂不歸藏，可見情緒異常，失眠，引發(fā)焦慮。余軍主任認(rèn)為老年乳糜尿并病抑郁障礙病人，因五臟皆虛，五神不足，長期獨(dú)居，缺少關(guān)愛，久病不愈，情志悲觀等因素導(dǎo)致納差、腹脹、腹瀉便溏、消化不良癥狀較其他病人重，導(dǎo)致病人心理更加焦慮恐懼，其病機(jī)可概括為：脾腎兩虛，腦神失養(yǎng)，脾胃為后天之本，腎為先天之本，后天養(yǎng)先天，老人腎志不足，脾意動力不足，脾胃虛弱，胃納差，脾不生精，又至腎志失養(yǎng)，腦髓空虛，發(fā)為焦慮。

《脾胃論》所錄補(bǔ)中益氣湯為中醫(yī)辨施治的代表性方劑，在乳糜尿、腎病綜合征、郁證、高血壓等老年病中應(yīng)用廣泛［10-11］。方中重用黃芪、黨參、炒白術(shù)補(bǔ)中益氣健脾，配伍少許升陽舉陷藥，使脾胃升清降濁功能得復(fù)?！端貑?、藏氣法時(shí)論》“肝苦急，急食甘以緩之”“脾欲緩，急食甘以緩之”“肝欲散，急食辛以散之”。方中柴胡疏肝解郁，《本草綱目》云：“柴胡引少陽清氣上行，升麻引陽明胃經(jīng)上升，此乃稟賦虛弱元?dú)馓擆H，勞役饑飽，生冷內(nèi)傷，脾胃引經(jīng)最要藥”，柴胡和升麻共為佐藥補(bǔ)氣升陽，當(dāng)歸甘辛苦溫養(yǎng)血和血，白芍酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰，歸芍與柴胡同用補(bǔ)肝體助肝用，血和則肝和，血沖則肝柔，木郁土衰，肝病易傳脾病，白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，實(shí)木抑土，且使?fàn)I血生化有源。結(jié)合補(bǔ)中益氣湯配伍兩大特點(diǎn)：（1）補(bǔ)氣藥與升提藥配伍，以補(bǔ)氣為主，以升為輔，補(bǔ)中寓升；（2）補(bǔ)氣藥中配伍少量行氣藥，既可以調(diào)氣機(jī)，又可補(bǔ)而不滯。余軍主任認(rèn)為老年乳糜尿證屬脾腎兩虛共病抑郁障礙病人尤其適用補(bǔ)中益氣湯加減治療。抑郁失眠者加入梔子、茯神等解郁安神，梔子苦寒透達(dá)肝經(jīng)郁熱，茯神甘微溫，養(yǎng)血益氣寧心安神，其性沉重，重可去怯除煩，二者相合，一甘一苦，一溫一寒，寒溫并調(diào)，相需為用定魂安神，令人歡樂無憂，精神歡暢。血尿明顯者加入小薊、蒲黃炭、白茅根、阿膠等清熱涼血、潤燥止血；腹瀉納差嚴(yán)重者重用芡實(shí)、山藥、蓮子佐以建曲，芡實(shí)補(bǔ)脾止瀉、固腎澀精尤其適用于腎虛體弱、消化不良者，山藥健脾養(yǎng)胃能改善病后虛弱者腹脹癥狀，蓮子具有補(bǔ)脾止瀉、益腎澀精，寧心安神適宜于尿濁日久伴有失眠者。尿濁病久腎陽虛微，失于蒸騰導(dǎo)致氣化無力導(dǎo)致尿中凝塊增多排尿不暢，腎陽虧虛，不足以鼓舞肝氣升發(fā)，肝疏泄失常氣機(jī)郁結(jié)，誘發(fā)郁證加劇，應(yīng)用少許補(bǔ)陽藥物既能溫陽，又能有效的緩解抑郁癥狀［12］，補(bǔ)骨脂辛苦大溫、仙茅暖腎固精，補(bǔ)命門之火以溫陽，“益火之源以消陰翳”，使肝氣得以升發(fā)，抑郁得解。諸藥合用，補(bǔ)益脾腎、升清固澀，分清泌濁、疏肝解郁、寧心安神之功效。

乳糜尿系慢性消耗性疾病，大多留守老人不愿意選擇手術(shù)治療，有些因身體原因不能耐受手術(shù)治療，所以治療方法有限，使用補(bǔ)中益氣湯加減靈活運(yùn)用對于乳糜尿共病抑郁障礙的病人有確切療效，值得我們臨床進(jìn)一步研究推廣。老年乳糜尿病合病郁證病例系臨床少見病例，既往流行病學(xué)調(diào)查顯示中青年男性乳糜尿的發(fā)病率高于女性，而本文中收集的近幾年老年乳糜尿病例卻以女性多見，就其原因可能為：（1）調(diào)查中發(fā)現(xiàn)女性老人不僅需要日常勞作、家務(wù)，還要照顧留守兒童或患病伴侶，營養(yǎng)、睡眠均不佳。（2）本地區(qū)老年女性病人文化程度低，其身心疲憊，加上對疾病的不了解，易形成氣郁性體質(zhì)焦慮抑郁更明顯。因此關(guān)注老人生活質(zhì)量，不僅需要我們關(guān)注他們的日常起居，減輕他們的生活壓力，更需要關(guān)注他們的心理健康，減少疾病的發(fā)生，這樣才能從根本上提高他們的生活質(zhì)量。