腹腔鏡膽總管探查一期縫合聯合支架置入術治療膽石病46例

王凡，徐其洋，姚登義

作者單位：阜陽市第五人民醫(yī)院普通外科，安徽 阜陽236000

膽石病在我國是常見病、多發(fā)病，特別是在皖北地區(qū)，各種急、慢性膽管疾病多數是由膽石引起。目前腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為治療膽囊炎、膽囊結石公認“金標準”術式。但對于膽囊結石合并膽總管結石、肝內外膽管結石這一類膽石病的治療，腹腔鏡微創(chuàng)治療仍存在一定的爭議。為打破傳統(tǒng)開放手術“T”管引流帶來的種種術后弊端，國內外同道們不斷嘗試應用腹腔鏡技術治療這類疾病，且取得了顯著的療效。

1991年Phillip［1］成功實施第1例腹腔鏡膽總管探查術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE），1993年張詩城等［2］首次報道了51例腹腔鏡膽總管探查術結果，被視為我國腹腔鏡膽總管探查術的開端。二十多年來，該技術不斷地被國內外醫(yī)師接受并推廣應用。隨著腹腔鏡、內鏡等器械創(chuàng)新，以及外科醫(yī)師對腹腔鏡、內鏡應用技術的進步，該術式也逐漸演變成一種免“T”管引流的膽總管一期縫合術（primary duct closure，PDC）。對比傳統(tǒng)的“T”管引流術，一期縫合具有顯著減少膽總管探查的手術次數、發(fā)病率和住院時間，提高病人術后舒適度等優(yōu)點［3-4］。隨著這一術式的開展，多項研究報道LCBDE一期縫合術后可發(fā)生膽漏、膽管狹窄等并發(fā)癥［5-7］。為避免上述并發(fā)癥的發(fā)生，部分專家學者嘗試采用聯合膽管內支架置入，以期減少并發(fā)癥的發(fā)生，并取得良好的手術效果［8-9］。本研究比較腹腔鏡膽總管一期縫合聯合膽管支架置入術與單純性膽總管一期縫合治療膽石癥的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2018年2月至2019年12月阜陽市第五人民醫(yī)院行LCBDE的膽石癥病人88例，其中觀察組46例，行LCBDE一期縫合+膽管內支架置入術，男性33例，女性13例，年齡（57.46±6.31）歲。對照組42例，行單純性LCBDE一期縫合，男性28例，女性14例，年齡（56.19±7.23）歲。入組及排除標準［10-12］：（1）術前B超、CT或MRCP檢查證實膽囊結石合并膽總管結石或膽總管結石，膽總管內徑≥1.00 cm；（2）排除合并肝內膽管結石、肝內外膽管狹窄、膽管腫瘤；（3）排除重要臟器功能不全不能耐受手術者。兩組病人在年齡、性別、膽總管直徑等方面差異無統(tǒng)計學意義，見表1。本研究已征得病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書，符合《世界醫(yī)學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

表1 行腹腔鏡膽總管探查術的膽石癥病人88例觀察組與對照組一般資料比較

1.2手術方法兩組均采用常規(guī)四孔法手術，首先解剖Calot三角，分離出膽囊動脈后使用Hem-o-lok夾閉并切斷。分離出膽囊管，距膽總管1.00 cm處結扎，暫不剪斷膽囊管以利于顯露膽總管。穿刺確認膽總管后，使用電鉤打開十二指腸韌帶前漿膜層，游離膽總管，縱行切開膽總管前壁1.00～1.50 cm（圖1），從上到下探查膽總管，以取石籃套取出結石（圖2），再次膽管鏡檢查肝內外膽管有無結石殘留，確認結石已取凈，膽總管下端通暢。觀察組采用BOSTON公司一體化膽管支架（8F～10F），預先修剪掉防脫內分叉翅，便于自動脫落。膽管鏡直視下，將支架通過膽總管開口送入十二指腸內（圖3），回拉阻力感明顯后，推注美藍或行膽管造影以確認內支架通過Oddi括約肌進入十二指腸，釋放支架（圖4）。兩組均用4-0 Prolene線連續(xù)全層縫合膽總管切口，常規(guī)切除膽囊，并于Winslow孔放置引流管。

1.3觀察指標及隨訪觀察兩組病人手術時間、術中出血量、腹腔引流時間、術后住院時間、術后膽漏、膽管結石殘余例數。門診或電話隨訪3～6個月。

1.4統(tǒng)計學方法數據采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表2 行腹腔鏡膽總管探查術的膽石癥病人88例觀察組與對照組術中和術后情況比較

2 結果

兩組病人順利完成腹腔鏡探查，無中轉開放。結果顯示：觀察組腹腔引流時間、術后住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組所有病人支架均自行脫落，脫落時間為13～24 d。對照組中發(fā)生2例術后膽漏，其中1例經超聲引導下行腹腔穿刺持續(xù)沖洗引流后痊愈，無其他并發(fā)癥發(fā)生；另1例出現局限性腹膜炎，加強抗感染、延長腹腔引流管引流時間后痊愈。對照組中并發(fā)2例膽總管結石殘留，觀察組中并發(fā)1例，術后經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）均順利取石。兩組術中出血量、手術時間及術后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有病人門診或電話隨訪3～6個月，無膽管結石復發(fā)及其他并發(fā)癥發(fā)生。見表2。

3 討論

近年來，隨著膽囊結石合并膽總管結石、肝內外膽管結石治療方法的不斷更新，LCBDE聯合一期縫合術相較于其他術式逐漸顯現出更多的優(yōu)勢，如操作簡單、費用低、病人易接受、可減少由膽汁流失及脫管引起的一系列并發(fā)癥等［4，14-16］。但一期縫合術存在的弊端是對病人膽管水腫情況及十二指腸乳頭功能等要求嚴格，且術后膽總管缺少有效的支撐和引流，術后膽管壓力增高常引發(fā)一系列并發(fā)癥，因此膽總管探查一期縫合具有一定局限性及適應證。為克服以上問題，腹腔鏡膽總管探查術中置入膽管支架很好地結合了一期縫合和“T”管引流的優(yōu)點，同時避免了兩者的缺陷，在減少手術時間及手術次數的同時，保證了膽管生理的完整性，避免術后膽管壓力增高，膽總管狹窄等一系列問題［17-19］，拓寬了膽總管探查一期縫合術的適用范圍。

我們的研究結果顯示，LCBDE聯合膽管支架置入可減少病人平均住院時間和腹腔引流時間（均P＜0.05），這有助于病人的預后及提高術后舒適度，且手術時間和術中出血量與LCBDE聯合一期縫合術幾乎無差別（P＞0.05）。在術后并發(fā)癥比較中，對照組術后發(fā)生膽漏2例，其中1例并發(fā)局限性腹膜炎，膽總管結石殘留2例；而觀察組術后僅出現1例膽總管結石殘留。在一定程度上，膽管支架置入減少了并發(fā)癥的發(fā)生，但可能是并發(fā)癥發(fā)生的例數較少，我們的統(tǒng)計學結果無明顯差異。

經查閱文獻發(fā)現膽漏發(fā)生的原因通常與手術操作人員縫合技術不足、膽總管狹窄、結石殘留等有關［6，20］。本研究兩組病人術前影像和術中膽管鏡檢查均未發(fā)現膽總管狹窄，其中1例可能與結石殘留或術者的操作不當有關；同時，結石殘留率也與術者的操作精細度密切相關。因此，我們總結在腹腔鏡膽總管探查一期縫合中，嚴格術前評估、精細化術中操作、術后引流管理對于防治并發(fā)癥至關重要。術中應根據膽管鏡探查再次決定是否行一期縫合，縫合關閉膽總管時，注意膽管是否存在人為的狹窄，且根據文獻報道及我們的經驗發(fā)現，Prolene線的連續(xù)性縫合是較為理想的一種方式，可有效減少膽漏的發(fā)生及術后感染的風險［21-23］。

本文通過回顧性病例對照研究，發(fā)現LCBDE聯合支架置入術在治療膽管結石中具有住院時間及腹腔引流時間短，膽漏發(fā)生率低等優(yōu)勢。但目前國內對腹腔鏡膽總管探查一期縫合、膽管支架置入術的應用尚未達成共識，仍需進一步開展深入且高質量的臨床研究，以提供證據級別更高的研究結果，供臨床醫(yī)師在治療中抉擇，推動微創(chuàng)時代膽石病治療的發(fā)展。

圖1 膽總管做1.00～1.50 cm切口 圖2 網籃取出結石 圖3 放置膽管支架 圖4 釋放膽管支架