骨皮質(zhì)剝脫術(shù)治療非感染性股骨干骨不連的臨床效果研究*

楊紅勝，賀 軍，潘顯明，曾智謀，屈 波

成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 骨科 (成都 610500)

骨不連是骨折術(shù)后并發(fā)癥之一，臨床上常將骨不連定義為受傷后9個(gè)月內(nèi)未能愈合，且連續(xù)3個(gè)月愈合停滯的骨折，骨不連好發(fā)于四肢長(zhǎng)骨。股骨干骨折術(shù)后骨不連發(fā)病率高達(dá)13.9%[1]。骨不連不經(jīng)治療干預(yù)一般不能自行愈合，漫長(zhǎng)的治療及愈合過程會(huì)使患者遭受更長(zhǎng)時(shí)間的疼痛，承擔(dān)更高的醫(yī)療費(fèi)用，因此股骨干骨不連的治療是骨科醫(yī)生面臨的一大難題[2]。目前，對(duì)于非感染性股骨干骨折術(shù)后骨不連臨床處理方式報(bào)道較多，有在骨缺損處進(jìn)行自體骨、異體骨或人工合成骨的移植、強(qiáng)化鋼板、髓內(nèi)釘動(dòng)力化、外固定等[3]，但這些治療方法均存在一定爭(zhēng)議。本研究采用骨皮質(zhì)剝脫技術(shù)并聯(lián)合擴(kuò)髓髓內(nèi)釘及骨碎屑回植技術(shù)，治療股骨干骨折術(shù)后骨不連臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年5月至2017年6月成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的股骨干骨折術(shù)后骨不連患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：股骨干骨折行手術(shù)治療后無感染超過9個(gè)月且無明顯骨連接；經(jīng)治療或進(jìn)一步觀察3個(gè)月無進(jìn)一步愈合傾向者。排除標(biāo)準(zhǔn)：感染性骨不連患者；軟組織條件差，存在骨外露或內(nèi)固定外露者；全身情況差不能耐受手術(shù)者；合并糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、HIV患者及長(zhǎng)期因其他原因口服激素治療者。本研究通過成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。所有入組治療患者均簽署知情同意書。共28例患者納入研究，其中男12例，女16例。年齡26～63歲，平均47.5歲。骨不連發(fā)病時(shí)間9～18個(gè)月，平均13.9個(gè)月。首次手術(shù)方式為閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定者12例，動(dòng)力化后觀察時(shí)間均在3個(gè)月以上，首次手術(shù)記錄注明手術(shù)方式為切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定者10例，閉合復(fù)位鋼板螺釘固定者6例。將兩組患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組14例。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

所有患者均常規(guī)行患肢X線片及CT掃描檢查，確診為骨不連。查看局部軟組織條件，并行血常規(guī)、血沉及CRP檢測(cè)且均在正常范圍內(nèi)，排除感染性骨不連者，若術(shù)前有外支架固定，需去除外支架2周，確認(rèn)外支架釘?shù)罒o感染，全身?xiàng)l件符合手術(shù)要求者安排擇期手術(shù)。

1.2.1 觀察組 手術(shù)方式采用骨皮質(zhì)剝脫技術(shù)并聯(lián)合擴(kuò)髓髓內(nèi)釘及骨碎屑回植技術(shù)。取自體髂骨制備成植骨顆粒備用。取骨結(jié)束后，行手術(shù)操作。既往行切開復(fù)位者，可直接在原切口切開行內(nèi)固定取出，行閉合復(fù)位者除常規(guī)行內(nèi)固定取出術(shù)需于骨折斷端做操作切口。操作過程中需注意在切口位置行直接達(dá)骨膜。剝離自骨折斷端向遠(yuǎn)近端采用薄骨刀行骨皮質(zhì)剝脫處理，剝離距離>5 cm，厚度2～4 mm，操作中需注意保護(hù)剝脫骨皮質(zhì)骨膜，以保護(hù)血供。因骨折斷端骨質(zhì)較硬，剝脫皮質(zhì)常呈指甲蓋大小，剝離后形成環(huán)形，骨折端存在大游離骨塊者，可不必切除，處理邊緣硬化組織，保護(hù)游離骨塊的骨膜及血供。剝脫骨膜后，處理骨折斷端及硬化組織，懷疑病史中有局部感染可能者需取除組織行病理檢查做有核細(xì)胞計(jì)數(shù)，確認(rèn)少于5個(gè)/HP，排除局部感染。于擴(kuò)髓髓內(nèi)釘開口處開口，順行或逆行對(duì)骨髓腔實(shí)施再通處理，注意采用紗布對(duì)擴(kuò)髓后產(chǎn)生的骨碎屑進(jìn)行回收，收集的骨碎屑與自體髂骨混合，若骨缺損嚴(yán)重可混合并加用同種異體骨植骨。擴(kuò)髓結(jié)束后，在C型臂X線機(jī)輔助下安置髓內(nèi)釘，必要時(shí)于遠(yuǎn)近端安置1～2枚poller釘利于復(fù)位和控制旋轉(zhuǎn)。固定滿意后，將備用的混合植骨材料植于骨斷端行環(huán)形植骨，植骨完成后，將剝脫的骨皮質(zhì)覆蓋縫合，關(guān)閉切口。

1.2.2 對(duì)照組 取出內(nèi)固定方式、硬化骨端和鉆通骨髓等處理方案同觀察組，但不行骨皮質(zhì)剝脫，也不收集骨碎屑。常規(guī)取自體髂骨植骨，骨缺損嚴(yán)重者同樣加用含脫鈣骨基質(zhì)(decalcified bone matrix，DBM)人工骨或同種異體骨植骨，對(duì)照組固定方式全部選擇髓內(nèi)釘內(nèi)固定處理。

1.2.3 術(shù)后處理 常規(guī)抗生素使用24～72 h，引流管于24～48 h內(nèi)拔除。術(shù)后3～5 d指導(dǎo)患者行功能鍛煉，并使用連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)儀(continuous passive motion, CPM)行膝及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后4～8周開始扶雙拐部分負(fù)重下地活動(dòng)，具體完全負(fù)重時(shí)間需根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定。

1.3 觀察指標(biāo)

圍手術(shù)期情況(包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、傷口愈合情況等)、骨不連影像學(xué)愈合時(shí)間和骨不連愈合率。骨愈合標(biāo)準(zhǔn)：原骨折部位疼痛消失，無縱向叩擊痛，X線片顯示至少3側(cè)皮質(zhì)有連續(xù)性骨痂生長(zhǎng)，骨折線模糊或消失[4]。

1.4 隨訪

術(shù)后1年內(nèi)每個(gè)月定期行門診隨訪至骨折愈合；1年后每3個(gè)月隨訪1次(骨折不愈合者持續(xù)每個(gè)月復(fù)查，連續(xù)觀察9個(gè)月以上不能愈合者則安排再次手術(shù))；2年后改為6～12個(gè)月隨訪1次，專人負(fù)責(zé)電話提醒患者隨訪，并收集隨訪資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期情況比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，無術(shù)中術(shù)后死亡，術(shù)后全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～26個(gè)月，平均15.5個(gè)月。觀察組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間均大于對(duì)照組患者，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者住院時(shí)間8～15(11.82±2.43)d，對(duì)照組7～16(10.90±3.12)d，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后觀察組1例患者出現(xiàn)傷口脂肪液化，傷口裂開，經(jīng)后期清創(chuàng)愈合；對(duì)照組患者傷口均全部一期愈合，但兩組傷口愈合情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者圍手術(shù)期和傷口愈合情況比較

2.2 兩組骨不連愈合時(shí)間和骨不連愈合率比較

觀察組14例患者隨訪骨不連全部愈合，愈合率100.00% ，骨折影像學(xué)愈合時(shí)間為(6.55±0.83)個(gè)月。對(duì)照組患者12例骨折愈合，愈合率85.70%，影像學(xué)愈合時(shí)間為(7.92±1.74)個(gè)月。對(duì)照組2例患者骨折未愈合，于術(shù)后10個(gè)月和12個(gè)月選擇再次手術(shù)。觀察組患者骨折影像學(xué)愈合時(shí)間較對(duì)照組縮短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組愈合率高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組骨不連影像學(xué)愈合時(shí)間和愈合率比較

3 討論

對(duì)于股骨干骨折不愈合的再手術(shù)固定方案，除了感染性骨不連可選擇外支架固定之外，國內(nèi)外研究[2-3]報(bào)道的固定方式幾乎均是更改為髓內(nèi)釘固定和(或)鎖定鋼板。關(guān)于鋼板固定的研究[5-6]多被報(bào)道選擇作為髓內(nèi)釘治療的輔助，多選擇單皮質(zhì)的短鋼板，用以局部控制旋轉(zhuǎn)使用。單獨(dú)使用鎖定加壓鋼板作為固定物治療股骨干不愈合的研究[5,7]在國內(nèi)報(bào)道較多，且取得了可觀的治療效果，認(rèn)為鋼板治療骨折不愈合是一個(gè)有效的方法。但國外學(xué)者更多選擇髓內(nèi)釘固定，并認(rèn)為鎖定加壓鋼板在治療骨折不愈合時(shí)失血較多、感染率高、骨折不愈合治療成功率較更換髓內(nèi)釘?shù)偷热秉c(diǎn)[8-10]。

更換擴(kuò)髓髓內(nèi)釘治療是傳統(tǒng)的治療骨不愈合的方法。其生物學(xué)效應(yīng)和優(yōu)勢(shì)[11-12]包括：重?cái)U(kuò)髓可增加骨外膜血供，利于刺激新骨形成。擴(kuò)髓也使封閉的骨折斷端髓腔的內(nèi)纖維軟骨移除，利于血管穿過骨折間隙形成骨內(nèi)膜骨痂。同時(shí)，基礎(chǔ)研究[5]證實(shí)：擴(kuò)髓產(chǎn)生的骨碎屑，含有豐富的成骨細(xì)胞和骨髓干細(xì)胞，可起到骨移植的作用，還有骨誘導(dǎo)作用，促進(jìn)髓內(nèi)愈合過程，利于不愈合及硬化的斷端骨愈合。Shroeder等[13]報(bào)道，僅僅閉合擴(kuò)治療股骨髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連, 愈合率低于80%，提示單純選擇閉合擴(kuò)髓髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折不愈合效果欠佳，但若配合植骨、擴(kuò)髓、骨誘導(dǎo)因子等愈合率可達(dá)85%～100%。Steinberg 等[14]采用擴(kuò)髓髓內(nèi)釘治療股骨干骨折不愈合16例，同時(shí)配合骨移植和擴(kuò)髓后的碎骨裂或碎骨屑，結(jié)果15例患者愈合，平均愈合時(shí)間為16周。因此，建議采用擴(kuò)髓髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療股骨干骨折不愈合，并建議將擴(kuò)髓后的骨碎塊/骨碎屑加以利用，從而減少自體骨移植的使用。近年來，創(chuàng)傷骨科學(xué)者開始傾向于聯(lián)合使用髓內(nèi)釘及骨折部位植骨來達(dá)到高骨折愈合率，但即使骨折愈合率較高，延遲愈合或不愈合仍時(shí)有存在。對(duì)于股骨干骨折非感染性不愈合患者，筆者治療團(tuán)隊(duì)傾向于使用髓內(nèi)固定系統(tǒng)作為內(nèi)固定選擇，原因在于不論采用輔助何種治療措施，除了斷端再愈合的時(shí)間較長(zhǎng)外，患者還存在部分骨皮質(zhì)不連的可能性[9,13]；且臨床研究也常見骨折不愈合治療后斷端骨皮質(zhì)大部分發(fā)生良好骨痂連接和重塑，但并非360°骨痂均良好生長(zhǎng)，即作為圓柱狀的長(zhǎng)骨斷端仍存在力學(xué)缺陷區(qū)域，在此情況下髓內(nèi)固定系統(tǒng)較接骨板系統(tǒng)力臂更短，可良好分散應(yīng)力，起到更好的力學(xué)支撐和防止內(nèi)固定疲勞斷裂風(fēng)險(xiǎn)。

骨皮質(zhì)剝脫術(shù)是將骨不連處的骨皮質(zhì)或硬化骨痂采用鋒利骨刀進(jìn)行薄層剝離，但需保證不使剝離的骨片與骨膜、周圍肌肉甚至纖維組織等分離，這樣就能保持剝離骨塊的良好的血運(yùn)，同時(shí)骨皮質(zhì)或骨痂被剝離成數(shù)枚小骨片，增加接觸面積，縫合時(shí)使其重新包裹骨折斷端，相當(dāng)于豐富的帶血管移植骨重新包裹斷端，一定程度上起到了自體骨移植作用，其豐富的血運(yùn)可啟動(dòng)骨的正常修復(fù)過程，刺激骨折處形成更多的新鮮骨痂，促進(jìn)骨不連愈合[15-16]。生物力學(xué)研究[17]結(jié)果也提示，骨皮質(zhì)剝脫術(shù)可使骨折端保持良好的生物力學(xué)刺激，增強(qiáng)骨折端成骨能力，增加骨愈合概率，提高成骨質(zhì)量。

盡管骨皮質(zhì)剝脫術(shù)效果確切，但并未被完全推廣使用，主要原因考慮為術(shù)中操作可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，與多數(shù)操作者在使用該技術(shù)時(shí)未能掌握其操作要點(diǎn)有關(guān)，使其效果未能完全被使用者重視。本研究總結(jié)本組患者實(shí)施骨皮質(zhì)剝脫術(shù)成功經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道操作要點(diǎn)，簡(jiǎn)述如下：1)術(shù)前計(jì)劃尤其重要，若決定要實(shí)施骨皮質(zhì)剝脫術(shù)，則在行內(nèi)固定取出，尤其是行鋼板螺釘系統(tǒng)時(shí)，一定要盡量減少軟組織剝離，不要過多剝離板釘系統(tǒng)周圍的軟組織，只要能把螺釘取出即可，取出鋼板之前就要使用骨皮質(zhì)剝脫技術(shù)，鋼板下骨皮質(zhì)剝脫后即可輕松取下鋼板，碎骨塊可輕柔通過釘孔即可與鋼板分離，同時(shí)取出鋼板時(shí)留置的骨皮質(zhì)剝脫通道，還可作為周圍組織剝脫的起點(diǎn)，利于其余部位皮質(zhì)剝脫的實(shí)施；2)術(shù)前準(zhǔn)備鋒利骨刀，執(zhí)刀要穩(wěn)，剝脫時(shí)鑿擊力均勻，防止將骨膜剝掉。3)應(yīng)從骨不連的中心依次向兩端進(jìn)行剝離，骨皮質(zhì)剝離厚度為2～4 mm[18]，不應(yīng)過厚，否則易導(dǎo)致新發(fā)骨折，剝離距離為距離斷端至少5 cm[19]。4)清除骨不連處的纖維瘢痕組織、死骨及硬化骨要徹底，髓腔采用髓鉆鉆通至髓內(nèi)明顯出血。5)斷端的硬化骨需保留。

綜上所述，本研究觀察組患者采用骨皮質(zhì)剝脫技術(shù)，同時(shí)將擴(kuò)髓獲得的骨髓屑與自體骨、異體骨混合植骨于骨折斷端，采用髓內(nèi)釘固定，手術(shù)安全性好，未出現(xiàn)術(shù)中骨折。骨皮質(zhì)剝脫術(shù)操作雖增加了手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血較對(duì)照組患者增加100 mL左右，但均在可接受范圍，不會(huì)明顯增加傷口愈合、感染等風(fēng)險(xiǎn)和導(dǎo)致輸血事件增加。術(shù)后骨不連全部愈合，愈合率高于對(duì)照組，愈合時(shí)間較對(duì)照組縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)骨皮質(zhì)剝脫聯(lián)合擴(kuò)髓髓內(nèi)釘及骨碎屑回植技術(shù)治療股骨干骨折術(shù)后骨不連的臨床效果確切，值得臨床推廣使用。但本研究患者數(shù)量較少，且為單中心研究，存在一定偏倚性，尚需數(shù)量更大的多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。