開窗減壓術(shù)聯(lián)合二期刮治術(shù)及自體牙骨粉植入在治療頜骨較大囊腫中的應(yīng)用

劉一秀 瞿楊 李真華 王洪鵬

1.重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科，腫瘤轉(zhuǎn)移與個(gè)體化診治轉(zhuǎn)化研究重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400030；2.重慶市沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院口腔科，重慶 400030

頜骨囊腫是口腔頜面外科常見疾病，發(fā)病初期癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤累及范圍往往較大，早期的治療多選用單純刮治術(shù)，雖然保留了頜骨形態(tài)，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高。頜骨部分切除會(huì)導(dǎo)致功能及面容改變，術(shù)后并發(fā)癥大。

目前對(duì)于較大頜骨囊腫治療，臨床中多選用開窗減壓術(shù)，但術(shù)后效果參差不齊，并且何時(shí)進(jìn)行二期刮治無明顯定論。本研究對(duì)臨床中無法直接手術(shù)切除的15例較大囊腫進(jìn)行“三步法”治療，探索二期刮治術(shù)的時(shí)間點(diǎn)并通過影像學(xué)觀察自體牙骨粉修復(fù)骨缺損的效果。

1 方法介紹

1.1 一般資料

選取重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科2014—2016年收治頜骨囊性腫瘤患者15例，性別不限，年齡12～60歲，病損部位均選擇下頜骨，15例患者中診斷含牙囊腫6例，始基囊腫4例，角化囊腫3例，單囊型成釉細(xì)胞瘤2例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）臨床診斷為囊性腫瘤，囊腔直徑大于6 cm；2）無全身系統(tǒng)性疾病，可耐受多次手術(shù)；3）良好醫(yī)從性，可按時(shí)復(fù)診；4）美觀及功能要求較高，后期術(shù)區(qū)種植或固定義齒修復(fù)意愿強(qiáng)烈；5）開窗后病理檢查為良性或臨界瘤，無需更改后期術(shù)式；6）術(shù)前腫瘤均未合并感染，是否感染依據(jù)臨床及血常規(guī)等檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）囊腫直徑小，可直接進(jìn)行切除；2）患有影響骨愈合的其他疾??；3）醫(yī)從性差或無法按時(shí)復(fù)診患者；4）全身情況較差，無法耐受多次手術(shù)者；5）病理可能為惡性，可能更改后期術(shù)式者；6）術(shù)前腫瘤合并感染、術(shù)后繼發(fā)感染，多次進(jìn)行換藥及抗炎治療者。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

本研究已通過重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行方案講解，患者均知情同意治療方案，術(shù)后按期復(fù)診并行全景片及磁共振檢查。

1.3 三步法

1.3.1 開窗減壓術(shù) 麻醉成功后于腫瘤表面選擇合適位置做直徑2～3 cm開窗口，保證瘤腔充分引流，術(shù)中切取部分囊壁送病理檢查，對(duì)于阻礙引流通暢的阻生牙應(yīng)盡量拔除，操作過程需輕柔，隨后在開窗口表面放置反包扎碘仿紗條避免其自行愈合。開窗減壓術(shù)后口服抗菌藥物預(yù)防術(shù)區(qū)感染，漱口液每日含漱。術(shù)后7 d去除反包扎，于口腔修復(fù)科制作塞治器并囑其堅(jiān)持長(zhǎng)期佩戴。

復(fù)診：術(shù)后1、3、6、12、18、24個(gè)月常規(guī)復(fù)診，必要時(shí)每月復(fù)診，復(fù)查時(shí)觀察口腔內(nèi)塞治器通暢情況并拍攝口腔全景片，12個(gè)月內(nèi)拍攝磁共振檢查1～2次。

1.3.2 二期刮治術(shù) 根據(jù)口內(nèi)的情況及全景片、磁共振檢查中觀察到的瘤腔直徑變化，選擇術(shù)后12～18個(gè)月瘤腔直徑變化不明顯時(shí)行二期刮治術(shù)。術(shù)中完整刮除囊壁及拔除瘤腔內(nèi)牙齒，對(duì)囊腫波及無法保留的患牙也同時(shí)拔除，減少因牙根附著腫瘤造成的復(fù)發(fā)可能性。對(duì)拔除的牙齒進(jìn)行編號(hào)并冷藏儲(chǔ)存，以備后期使用。

1.3.3 植入自體牙骨粉 二期刮治術(shù)后隨訪1～12個(gè)月，每月拍攝全景片，觀察瘤腔內(nèi)骨小梁的形成，待瘤腔內(nèi)骨小梁增加不明顯時(shí)植入自體牙骨粉。行植入術(shù)時(shí)，首先拔除患者口腔內(nèi)盡頭牙、松動(dòng)牙以及其他無法保留的牙齒，經(jīng)過去齲、吹干、牙骨粉機(jī)處理、消毒等步驟，即刻制作自體牙骨粉，再將所得骨粉植入瘤腔中。若患者口內(nèi)可拔除牙齒無法滿足瘤腔體積的需要，則將開窗減壓術(shù)、二次刮治術(shù)中拔除的牙齒制成牙骨粉植入。

1.4 臨床及影像學(xué)觀察

開窗減壓術(shù)后1～6個(gè)月隨訪15例患者，觀察術(shù)區(qū)變化的結(jié)果顯示，所有患者術(shù)前面部腫脹感逐漸消退，均未出現(xiàn)感染及骨折等并發(fā)癥，其中2例患者未堅(jiān)持佩戴塞治器致使開窗口閉合，局部麻醉下再次行開窗減壓術(shù)，于口腔修復(fù)科重新制作塞治器，并囑患者堅(jiān)持佩戴。全景片示：瘤腔明顯縮小，瘤腔內(nèi)骨小梁形成。磁共振成像示：瘤腔內(nèi)高密度影減小。在影像檢查結(jié)果上測(cè)量瘤腔直徑發(fā)現(xiàn)：10例患者的瘤腔直徑縮小至原最大直徑的60%～70%，5例患者的瘤腔直徑縮小40%～50%，其中初始直徑越大的原始囊腔縮小量越大。

術(shù)后6～12個(gè)月15例患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥，均堅(jiān)持佩戴塞治器。全景片及磁共振成像示：瘤腔內(nèi)高密度影繼續(xù)減小，骨小梁緩慢形成。與術(shù)后1～6月時(shí)相比，骨小梁形成速度減緩，瘤腔縮小幅度減少。10例患者的瘤腔直徑縮小至原最大直徑的80%，5例患者的瘤腔直徑縮小60%～70%。

術(shù)后12～18個(gè)月開窗口通暢情況下，通過觀察15例患者全景片及磁共振成像發(fā)現(xiàn)，瘤腔直徑大小幾乎無變化，直徑均為原最大直徑的17%～38%。選擇此時(shí)間點(diǎn)（2例在術(shù)后12個(gè)月，3例在術(shù)后14個(gè)月，6例在術(shù)后15個(gè)月，2例在術(shù)后16個(gè)月，2例在術(shù)后18個(gè)月）行二期刮治術(shù)，術(shù)中去除瘤腔內(nèi)囊壁、牙齒，大量沖洗液反復(fù)沖洗囊腔，對(duì)瘤腔內(nèi)拔除的牙齒進(jìn)行編號(hào)后冷藏儲(chǔ)存以備后期使用。

二期刮治術(shù)后1～6個(gè)月通過全景片及磁共振成像觀察15例患者的瘤腔情況，結(jié)果顯示：骨小梁繼續(xù)增加，瘤腔直徑較二期刮治術(shù)前縮小。術(shù)后6～12個(gè)月影像學(xué)示所有病例無復(fù)發(fā)，骨小梁形成不明顯，瘤腔直徑范圍在原最大直徑的13%～34%。選擇此時(shí)間段（8例為二期刮治術(shù)后12個(gè)月，7例為二期刮治術(shù)后13個(gè)月）對(duì)15例患者進(jìn)行材料植入術(shù)，術(shù)中拔除口內(nèi)無法保留的牙齒，即刻制作成自體牙骨粉植入瘤腔中，15例患者共拔除牙齒24顆，平均每人1.6顆。牙骨粉植入后1～12個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，影像學(xué)檢查示骨小梁完全充滿瘤腔，所有患者均未出現(xiàn)排斥反應(yīng)或感染等并發(fā)癥。

2 典型病例

患者男性，12歲，?？茩z查：左側(cè)面部膨隆，左側(cè)下頜角捫及新生物，大小約5.0 cm×4.0 cm，張口度正常，口內(nèi)36Ⅱ度松動(dòng)，37、38未萌。全景片示：左側(cè)下頜骨單房低密度影，36根尖吸收，37、38位于瘤腔內(nèi)。磁共振成像示：左側(cè)下頜角腫塊影，大小為4.9 cm×3.9 cm×2.4 cm（圖1）。穿刺結(jié)果考慮：成釉細(xì)胞瘤。入院診斷為單囊型成釉細(xì)胞瘤。

治療：全身麻醉下行開窗減壓術(shù)，術(shù)中切取少許囊壁送病理檢查，反包扎碘仿紗條于開窗口處。術(shù)后7 d拆線并于口腔修復(fù)科制作塞治器佩戴。病理檢查結(jié)果：?jiǎn)文倚统捎约?xì)胞瘤。開窗減壓術(shù)后1～6個(gè)月隨訪可見，面部膨脹感明顯消退，全景片示瘤腔大幅度減小，骨小梁形成。6～12個(gè)月隨訪全景片示，瘤腔仍持續(xù)縮小，但縮小速度較1～6個(gè)月時(shí)有所下降，骨小梁持續(xù)增加（圖2）。12～15個(gè)月連續(xù)隨訪拍攝全景片發(fā)現(xiàn)，在開窗口通暢情況下瘤腔無明顯變化（圖3）。

圖1 術(shù)前檢查Fig 1 Preoperative images

圖2 開窗減壓術(shù)后12個(gè)月Fig 2 12 months after decompression

圖3 開窗減壓術(shù)后13～15個(gè)月的全景片F(xiàn)ig 3 Panoramic radiographys of 13-15 months after decompression

選擇此時(shí)行二期刮治術(shù)，術(shù)中見瘤腔內(nèi)腫瘤未消失，呈囊實(shí)性，波及左下6近遠(yuǎn)中根，考慮成釉細(xì)胞瘤殘留可能性大，且為排除腫瘤附著于牙根部造成的復(fù)發(fā)可能性，拔除36、37、38，完整切除瘤腔內(nèi)腫瘤送病理檢查，關(guān)閉開窗口，對(duì)拔除牙齒進(jìn)行編號(hào)后冷藏儲(chǔ)存，二期刮治術(shù)后病理檢查提示為：?jiǎn)文倚统捎约?xì)胞瘤。二期刮治術(shù)后1～6個(gè)月影像學(xué)檢查可見瘤腔繼續(xù)縮小，骨小梁緩慢增加（圖4）；隨訪6～12個(gè)月，觀察發(fā)現(xiàn)瘤腔變化不明顯。

選擇二期刮治術(shù)后12個(gè)月行自體骨粉植入術(shù)，因患者口腔內(nèi)無明顯萌出盡頭牙、無其他原因可拔除牙齒，選擇二期刮治術(shù)中拔除的36、37、38制作自體牙骨粉植入瘤腔內(nèi)。植入術(shù)后每半年復(fù)查1次全景片，均發(fā)現(xiàn)骨小梁繼續(xù)形成，瘤腔基本完全消失（圖5）。通過影像學(xué)檢查對(duì)比治療前與植入術(shù)12個(gè)月后的情況發(fā)現(xiàn)，治療效果顯著（圖6）。

3 討論

開窗減壓術(shù)首先由Tarpley等[1]提出，早期在囊壁表面建立一個(gè)開窗口，縫合于口腔黏膜中，其作用機(jī)制是通過持續(xù)引流，降低腔內(nèi)壓力和誘導(dǎo)骨形成，消除有利于囊腫繼續(xù)擴(kuò)張的條件[2]。與頜骨部分切除相比較，更容易也更保守[3]，圍手術(shù)期并發(fā)癥少[4]，有助于維持周圍牙齒牙髓活力，縮小病變體積[5-6]，是目前臨床治療較大頜骨囊腫首選方式。本研究在開窗減壓后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1～6個(gè)月瘤腔縮小明顯，其中瘤腔越大縮小范圍越大；術(shù)后6～12個(gè)月瘤腔持續(xù)縮小，無論腫瘤直徑大小，縮小幅度均較之前減?。挥跋駥W(xué)示開窗后1～12個(gè)月瘤腔縮小范圍為50%～80%。本研究中的開窗減壓結(jié)果證實(shí)了以前的報(bào)道：初始囊腔越大，開窗后縮小的速度越快。

圖4 二期刮治術(shù)后12個(gè)月Fig 4 12 months after curettage

圖5 自體牙骨粉植入術(shù)后Fig 5 Postoperative after autogenous tooth bone graft material implantation

圖6 治療前與自體牙骨粉植入術(shù)后12個(gè)月Fig 6 Preoperative and 12 months after autogenous tooth bone graft material implantation

對(duì)于較大的頜骨囊腫，開窗減壓術(shù)只是治療的初步方案。開窗減壓后，腫瘤仍然有可能滲入周圍組織[7]，而且單純的開窗減壓可能有殘留的囊性上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化為惡性的風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此，二期刮治手術(shù)是開窗減壓后必要的選擇[9-10]。眾所周知，頜骨囊腫最常見的發(fā)病原因是牙源性，通過二期刮治不僅可以有效去除牙源性病因及刮除囊壁，并且可以減小復(fù)發(fā)概率[11]。de Castro等[12]對(duì)保守治療的1 331例角化囊腫治療后分析發(fā)現(xiàn)，開窗減壓后行二期刮治術(shù)的復(fù)發(fā)率為11.9%，單獨(dú)行刮治治療的總復(fù)發(fā)率為20.8%，其認(rèn)為開窗聯(lián)合二期刮治的效果更為顯著。Chrcanovic等[13]對(duì)6 427例頜骨囊腫治療進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，單純行開窗減壓的復(fù)發(fā)率為28.7%，通過開窗減壓聯(lián)合二期刮治的復(fù)發(fā)率為18.6%。在本研究中，15名患者于開窗減壓術(shù)后12～18個(gè)月時(shí)進(jìn)行二期刮治，刮治術(shù)后6～12個(gè)月均未見復(fù)發(fā)。由此可見，盡管二次手術(shù)需要更長(zhǎng)時(shí)間，但有效降低了復(fù)發(fā)率。

目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中對(duì)開窗減壓術(shù)后二期刮治的時(shí)間點(diǎn)鮮有報(bào)道。本研究通過對(duì)15名患者開窗減壓術(shù)后長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12～18個(gè)月開窗口通暢情況下，全景片示瘤腔變化不明顯。筆者選擇此時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行二期刮治術(shù)并關(guān)閉開窗口，術(shù)后1～6個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨量持續(xù)緩慢增加，至6～12個(gè)月時(shí)骨量增加不明顯。因此，本研究認(rèn)為需經(jīng)過長(zhǎng)期的隨訪確定個(gè)體化的二期刮治時(shí)間，開窗減壓術(shù)后12個(gè)月起每月連續(xù)隨訪并拍攝全景片，當(dāng)瘤腔無明顯變化時(shí)是進(jìn)行二期刮治的最佳時(shí)機(jī)。

在頜骨囊腫摘除后，不可避免地會(huì)出現(xiàn)骨缺損，而較大囊腫造成的骨缺損通過自身成骨痊愈需要數(shù)年時(shí)間，并且在恢復(fù)后骨量會(huì)出現(xiàn)中空。對(duì)于部分患者因腫瘤波及而不得不拔除的功能牙齒無法進(jìn)行目前最常使用的種植義齒修復(fù)，因后牙的缺失也往往無法選擇固定義齒修復(fù)，多于口內(nèi)進(jìn)行活動(dòng)義齒修復(fù)。腫瘤疾病的年輕化及臨床觀察發(fā)現(xiàn)，年輕患者對(duì)于活動(dòng)義齒多排斥，不能堅(jiān)持佩戴，易造成上頜對(duì)應(yīng)牙齒的伸長(zhǎng)，即使后期術(shù)區(qū)骨量有所恢復(fù)也會(huì)不同程度地干擾義齒修復(fù)空間。功能牙的缺失也會(huì)造成患者偏側(cè)咀嚼，進(jìn)而帶來患側(cè)牙周疾病和顳下頜關(guān)節(jié)疾病。若腫瘤發(fā)生于前牙區(qū)，牙槽嵴的吸收對(duì)美觀影響較大，并且后期前牙義齒修復(fù)的選擇范圍較為有限。部分患者在腫瘤治愈后對(duì)于義齒修復(fù)及美容有較高的要求，快速修復(fù)骨缺損具有一定的臨床意義。通過使用可吸收的和不可吸收的材料修復(fù)囊腫切除的骨缺損有良好的效果[14-16]，可以促進(jìn)骨缺損的骨再生[10,17]，加速骨愈合，并為牙齒和牙槽骨提供足夠的支撐[18-19]。現(xiàn)有研究[20]表明，骨移植的最佳選擇是自體骨，因?yàn)槠渚哂辛己玫墓切纬尚ЧＨ欢?，自體骨受到取材困難、術(shù)后多并發(fā)癥等影響，限制了其在臨床中的廣泛應(yīng)用。此外也有研究發(fā)現(xiàn)，自體骨移植的吸收率可高達(dá)50%。可供選擇的其他移植材料包括：異體移植、異種移植和同種異體骨移植[21]等，它們也存在各自的缺點(diǎn)，如潛在的疾病傳播、高成本和有限的骨誘導(dǎo)能力。因此，理想的植入材料仍需進(jìn)一步深入研究探索。

近期研究[22]表明，骨腔內(nèi)骨沉積的最重要條件包括血凝塊的形成以及成骨細(xì)胞的來源，骨傳導(dǎo)材料能夠穩(wěn)定血凝塊和提供支架，以促進(jìn)成骨細(xì)胞遷移[23]。牙齒中牙本質(zhì)的結(jié)構(gòu)和組成與骨相似，包括膠原蛋白20%、羥磷灰石70%、體液重量10%[24]。牙本質(zhì)具有很高的骨傳導(dǎo)性，因?yàn)樗怯闪u磷灰石組成的天然礦化組織。此外，牙本質(zhì)基質(zhì)由于含有骨形態(tài)發(fā)生蛋白，有望表現(xiàn)出骨誘導(dǎo)作用[25]。因此牙齒是有價(jià)值的自體移植材料。自體牙骨粉機(jī)的問世，將牙齒制作自體牙骨粉簡(jiǎn)單化、流程化、規(guī)范化，其效果已在大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)[26-30]，現(xiàn)在自體牙骨粉技術(shù)及應(yīng)用已較成熟。

本研究中選取囊腔周圍波及的無法保留的患牙、盡頭牙、口腔內(nèi)的松動(dòng)牙作為修復(fù)骨缺損的材料，通過自體牙骨粉機(jī)制作成自體牙骨粉進(jìn)行骨修復(fù)。初期計(jì)劃在二期刮治術(shù)術(shù)中進(jìn)行即刻植入，考慮自體牙骨粉取材受限，二期刮治后即刻制作的自體牙骨粉可能無法完全充滿瘤腔。因此，筆者在二期刮治術(shù)后繼續(xù)觀察骨形成情況，當(dāng)骨形成再次緩慢時(shí)行自體牙骨粉植入術(shù)。后期因受到人體觀察指標(biāo)的限制，僅選擇了影像學(xué)檢查進(jìn)行隨訪觀察，自體牙骨粉植入術(shù)后6～12個(gè)月隨訪觀察顯示，自體牙骨粉植入后與周圍骨結(jié)合良好，局部無排斥反應(yīng)，骨小梁充滿瘤腔，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

本研究證實(shí)了通過開窗減壓聯(lián)合二期刮治術(shù)是治療較大頜骨囊腫的有效方法，在患者開窗減壓術(shù)后12～18個(gè)月隨訪期間，連續(xù)3個(gè)月的影像學(xué)觀察示瘤腔變化不明顯時(shí)，是進(jìn)行二期刮治術(shù)較為合適的時(shí)間點(diǎn)，與Slusarenko da Silva等[11]研究的時(shí)間點(diǎn)一致。二期刮治術(shù)后6～12個(gè)月進(jìn)行自體牙骨粉植入，選取自體牙骨粉材料可縮短較大頜骨囊腫術(shù)后的成骨時(shí)間，保存拔牙窩的高度，防止牙槽骨萎縮，提高后期義齒的修復(fù)效果，亦無需增加額外的材料費(fèi)用，安全高效。近期研究也證實(shí)了自體牙骨粉即刻植入后，進(jìn)行即刻種植體植入的效果良好。二次刮治術(shù)中，若患者瘤腔已足夠縮小，口腔內(nèi)盡頭牙、松動(dòng)牙、其他無法保留患牙充足的情況下，可在二次手術(shù)中直接進(jìn)行自體牙骨粉植入并即刻進(jìn)行種植義齒修復(fù)，使既要求治愈腫瘤又要求美容的患者減少相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，拓寬了義齒及美容修復(fù)的選擇范圍。選擇的修復(fù)材料來源于自體牙，具有快速、安全、便捷、費(fèi)用低廉、良好的骨誘導(dǎo)及骨傳導(dǎo)性等特性。植入后能夠成功修復(fù)骨缺損，隨訪1～3年局部均無排斥反應(yīng)，腫瘤亦無復(fù)發(fā)。因此筆者認(rèn)為，這一聯(lián)合修復(fù)方式有可能成為未來治療較大頜骨囊腫最佳方案之一。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。