改良下唇旁正中-頜下入路在上頜骨（次）全切除術(shù)中的應(yīng)用

唐夢(mèng)瑩 羅道文 孫黎波 周航宇 吳雙江 付光新 肖金剛 ,

1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔種植科，瀘州 646000；3.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院口腔頜面外科，瀘州 646000

上頜骨切除術(shù)經(jīng)典手術(shù)入路為Weber-Fergusson切口，上唇正中全層切開(kāi)，自鼻小柱下方向外繞過(guò)患側(cè)鼻翼，沿鼻外側(cè)向上至內(nèi)眥下方向后沿眶下緣1.0 cm作橫行切口[1]。該手術(shù)切口不僅可充分暴露病變區(qū)域，而且可以在直視下完整地切除上頜骨，但術(shù)后上唇、鼻面溝和下瞼部會(huì)留下明顯的瘢痕，并可能損傷內(nèi)眥和鼻淚管，造成術(shù)后面部瘢痕影響美觀以及引起下瞼外翻、溢淚等并發(fā)癥。為了避免術(shù)后并發(fā)癥和減少面部瘢痕，學(xué)者對(duì)上頜骨手術(shù)切口進(jìn)行了改進(jìn)，先后提出了口內(nèi)路徑[2]、改良Weber-Fergusson將上唇切口設(shè)計(jì)至人中嵴[3]、采用結(jié)膜和后交叉切口與中面部脫套相結(jié)合的方法行單側(cè)全上頜骨切除術(shù)[4]等，但仍然存在術(shù)區(qū)暴露不足、面部瘢痕等問(wèn)題。為此，筆者對(duì)上頜骨（次）全切除術(shù)患者設(shè)計(jì)了改良下唇旁正中-頜下入路，以減少并發(fā)癥，隱蔽瘢痕，改善術(shù)后面部外觀，現(xiàn)介紹如下。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

2014年6月—2017年12月對(duì)需行上頜骨（次）全切除術(shù)者采用改良下唇旁正中-頜下入路，共施行手術(shù)11例，其中男7例，女4例；年齡29～65歲；上頜牙齦癌6例（T2N0M0期2例，T2N1M0期1例，T3N0M0期2例，T3N1M0期1例），腭部鱗癌2例（T1N0M0期），腭部黏液表皮樣癌1例（T2N1M0期），上頜竇小圓細(xì)胞惡性腫瘤1例（T2N0M0期），上頜骨黏液瘤1例。

1.2 切口設(shè)計(jì)和手術(shù)

1）麻醉：常規(guī)經(jīng)口腔氣管內(nèi)插管的全身麻醉。2）手術(shù)切口：自患側(cè)下唇旁正中口角內(nèi)側(cè)0.5～1.0 cm處切開(kāi)下唇唇紅和部分口輪匝肌，沿唇紅緣向下繞至頜下，在距下頜骨下緣下1.5～2.0 cm延伸經(jīng)下頜角至頜后止于乳突前下方，依次切開(kāi)皮膚、皮下脂肪層，并沿頸闊肌及表情肌表面向上翻瓣，不暴露面神經(jīng)下頜緣支、下頰支、下牙槽神經(jīng)、頦神經(jīng)、腮腺導(dǎo)管等（圖1、2）?？趦?nèi)切口從一側(cè)下唇唇紅的上限開(kāi)始，向下延伸至下頜前庭溝，沿著下頜前庭溝及翼突下頜皺襞、上頜前庭溝依次切開(kāi)，使口腔外切口與口腔內(nèi)切口相連，保留患者口角，腭側(cè)切口與Weber-Fergusson的切口類似。3）暴露和切除上頜骨病變：沿上頜骨骨面剝離，暴露上頜骨額突、顴突、眶下等與鄰近骨的鄰接部位，在乙狀切跡內(nèi)側(cè)結(jié)扎、切斷上頜動(dòng)脈，分離切斷翼內(nèi)肌、翼外肌等肌肉的附著，暴露上頜骨及腫瘤，鑿斷各處連結(jié)，根據(jù)腫瘤侵犯的范圍及腫瘤手術(shù)切除原則，將上頜骨及腫瘤完整切除（圖3），必要時(shí)切除喙突或同期行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中注意保護(hù)面神經(jīng)下頰支、頦神經(jīng)、腮腺導(dǎo)管以及內(nèi)眥部淚道系統(tǒng)等。4）處理創(chuàng)面。根據(jù)術(shù)區(qū)缺損情況，選用制備腓骨肌皮瓣結(jié)合鈦網(wǎng)支架修復(fù)術(shù)區(qū)軟硬組織缺損；或采用前臂游離皮瓣修復(fù)口內(nèi)軟組織缺損，或在創(chuàng)面上直接應(yīng)用大腿內(nèi)側(cè)中厚皮片覆蓋，碘仿紗條加壓反包扎，關(guān)閉口內(nèi)外傷口，后期應(yīng)用贗復(fù)體修復(fù)。術(shù)后定期隨訪，對(duì)患者面形恢復(fù)、面神經(jīng)及腮腺功能狀態(tài)、眶區(qū)并發(fā)癥等進(jìn)行分析。

圖1 改良下唇旁正中-頜下切口Fig 1 Modif i ed paramedian lower lip-submandibular incision

圖2 頸闊肌及表情肌淺面翻瓣Fig 2 Turning fl ap on the surface of the platysma muscle and facial expression muscle

2 結(jié)果

11例患者中，8例行上頜骨全切除術(shù)，3例行上頜骨次全切除術(shù)；5例應(yīng)用游離腓骨肌皮瓣結(jié)合鈦網(wǎng)支架修復(fù)上頜骨缺損，3例行前臂游離皮瓣修復(fù)，3例應(yīng)用大腿內(nèi)側(cè)中厚皮片碘仿紗條反包扎關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后10～14 d，創(chuàng)口均一期愈合，游離皮瓣以及皮片全部存活。術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，患者腭部恢復(fù)良好，上頜骨缺損區(qū)鈦網(wǎng)支架穩(wěn)固在位，未見(jiàn)松脫外露等并發(fā)癥，下瞼無(wú)水腫，無(wú)外翻，無(wú)溢淚，未見(jiàn)口角歪斜、張口受限、下唇麻木等并發(fā)癥，面部下唇處可見(jiàn)瘢痕，頜下及頜后切口隱蔽，瘢痕不易發(fā)現(xiàn)，功能恢復(fù)良好。

圖3 切除病變Fig 3 Resection of the lesions

典型病例：患者，男，23歲，左上頜骨黏液瘤（圖4），全身麻醉下應(yīng)用改良手術(shù)切口行左上頜骨次全切除術(shù)配合鈦網(wǎng)支架修復(fù)缺損。術(shù)后患者下瞼水腫不明顯，無(wú)外翻、溢淚等并發(fā)癥，左口角無(wú)歪斜、鼓腮漏氣等面神經(jīng)損傷癥狀；術(shù)后6個(gè)月，患者左面部及左腭部形態(tài)恢復(fù)良好，鈦網(wǎng)無(wú)暴露，無(wú)張口受限，說(shuō)話語(yǔ)音清晰；術(shù)后8個(gè)月，下唇瘢痕不明顯，頜下及頜后瘢痕比較隱蔽（圖5），行可摘局部義齒修復(fù)，咀嚼功能恢復(fù)可，患者比較滿意。

3 討論

上頜骨切除術(shù)是治療上頜骨腫瘤的主要手段，Weber-Fergursson是上頜骨切除術(shù)的傳統(tǒng)手術(shù)入路。雖其手術(shù)視野暴露充分，但術(shù)后存在面部瘢痕明顯、下瞼外翻、溢淚、以及嚴(yán)重的面部畸形等并發(fā)癥，影響患者愈后。

圖4 典型病例術(shù)前Fig 4 Typical case before operation

圖5 典型病例術(shù)后8個(gè)月Fig 5 Typical case 8 months after operation

為了解決面部術(shù)區(qū)的瘢痕問(wèn)題，許多學(xué)者對(duì)上頜骨切除術(shù)切口設(shè)計(jì)進(jìn)行優(yōu)化，如將眶下切口改為經(jīng)下眼瞼延伸的睫狀體或經(jīng)結(jié)膜下切口[5]；鼻側(cè)切口不作上唇切口和瞼下緣切口[6]；采用口內(nèi)入路，即沿雙側(cè)前庭溝切口，從中線沿伸至患側(cè)上頜結(jié)節(jié)[2]。但這些改良手術(shù)方式仍存在著一些缺點(diǎn)，如腫瘤位于上頜骨后份及翼腭凹區(qū)的病變無(wú)法充分暴露[4]，無(wú)法直視手術(shù)區(qū)域，容易導(dǎo)致腫瘤的破碎、播散，影響愈后。Nair等[7]為解決此類問(wèn)題，設(shè)計(jì)了通過(guò)下頜骨劈開(kāi)術(shù)進(jìn)行上頜骨病變的切除，可以較好地暴露上頜骨及顳下窩等區(qū)域，但該手術(shù)入路需離斷下頜骨，可能損傷頦神經(jīng)、舌神經(jīng)等，導(dǎo)致可能出現(xiàn)暫時(shí)性或永久性的下唇麻木，舌體也可能出現(xiàn)暫時(shí)性或永久性的麻木，同時(shí)需用鈦板將截?cái)嗟南骂M骨復(fù)位固定，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大。為此，找到一種更優(yōu)化的上頜骨切除術(shù)入路方式具有臨床意義。筆者提出了改良下唇旁正中-頜下入路，從下唇旁正中繞至頜下，在距下頜骨下緣下1.5～2.0 cm向后延伸經(jīng)下頜角至頜后止于乳突前下方，沿頸闊肌、表情肌表面向上翻瓣。

改良下唇旁正中-頜下入路術(shù)區(qū)暴露充分，不破壞面頰部重要解剖結(jié)構(gòu)，利于面形恢復(fù)。選擇下唇切口可保留患者口角，自口角內(nèi)側(cè)0.5～1.0 cm處向下切開(kāi)下唇唇紅和部分口輪匝肌，連同頜下、頜后及口內(nèi)切口切開(kāi)后整塊組織瓣向上外翻開(kāi)，能夠充分暴露上頜骨、上頜竇后壁、顴骨、翼腭窩、蝶骨翼突等，若眶下區(qū)暴露不足，可以沿耳屏前向上延伸切口，進(jìn)一步暴露術(shù)區(qū)[8]。同時(shí)頜下及頜后切口隱蔽，術(shù)后瘢痕不易發(fā)現(xiàn)，面部也無(wú)其他附加切口，手術(shù)翻瓣的深度在頸闊肌及表情肌表面進(jìn)行，不會(huì)暴露損傷面神經(jīng)下頜緣支、下頰支及下牙槽神經(jīng)、頦神經(jīng)、腮腺導(dǎo)管等，未切斷表情肌而保持了表情肌的完整性，降低了瘢痕攣縮的可能性，有利于術(shù)后面部美觀及功能恢復(fù)。

此外，改良下唇旁正中-頜下入路能有效降低腮腺區(qū)、眶下區(qū)并發(fā)癥，且不會(huì)增加其他并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)上頜骨切除術(shù)入路及部分改良入路會(huì)在上唇、鼻面溝或下瞼部作切口，術(shù)后面部瘢痕不僅影響美觀還可能引起下瞼外翻、溢淚等并發(fā)癥。而改良下唇旁正中-頜下入路避開(kāi)眶下區(qū)切口，極大降低了下瞼外翻、損傷內(nèi)眥的可能。由于從頸闊肌和表情肌的表面進(jìn)行翻瓣，也不涉及損傷腮腺導(dǎo)管及導(dǎo)管口等重要的解剖結(jié)構(gòu)。

對(duì)于腫瘤惡性程度高或者惡性腫瘤晚期明確有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，可在改良切口的基礎(chǔ)上附加頸部縱切口，直接同期完成頸淋巴清掃術(shù)[9]。上頜骨病變切除后的缺損容易造成面中部塌陷畸形，目前對(duì)上頜骨軟硬組織缺損范圍較大的病變而言功能修復(fù)方法有很多，根據(jù)缺損情況可同期選用帶蒂頰脂墊襯里與顳肌筋膜瓣聯(lián)合鈦網(wǎng)重建上頜骨缺損[10]，游離腓骨肌皮瓣結(jié)合鈦網(wǎng)支架進(jìn)行修復(fù)[11]，并結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)技術(shù)可使上頜骨缺損的重建更加精確[12]，或選用帶有豐富肌肉及皮膚的游離髂骨肌皮瓣[13]、游離肩胛骨組織瓣修復(fù)上頜骨[14]的缺損，軟組織缺損較大的患者可采用前臂游離皮瓣、游離股前外側(cè)皮瓣等進(jìn)行修復(fù)[15-16]，而對(duì)于游離組織瓣修復(fù)缺損的患者，頜下切口入路不僅可良好地暴露術(shù)區(qū)，還可為游離組織瓣提供面動(dòng)脈以及面前靜脈用于血管吻合[8]，達(dá)到相應(yīng)的修復(fù)缺損手術(shù)方式的要求。

為了提高手術(shù)成功率和患者術(shù)后生活質(zhì)量，也應(yīng)注意適應(yīng)證的選擇。由于改良下唇旁正中-頜下入路手術(shù)切口設(shè)計(jì)相對(duì)較為隱蔽，對(duì)面部美觀有一定要求的患者可考慮應(yīng)用該手術(shù)切口。此外，該手術(shù)入路特別適合于涉及翼腭凹的上頜骨切除術(shù)、同期行頸淋巴清掃術(shù)及上頜骨切除同期組織移植修復(fù)術(shù)者。若上頜骨病變波及顴部皮膚需作受累區(qū)一并切除時(shí)，經(jīng)典的Weber-Fergursson手術(shù)切口還是作為首選[7]。

本文提出的改良下唇旁正中-頜下入路既能滿足上頜骨腫瘤切除手術(shù)的要求，也符合功能性外科手術(shù)的要求。該切口優(yōu)勢(shì)在于翻瓣層次位于頸闊肌及表情肌淺面，不會(huì)暴露損傷面神經(jīng)下頜緣支、下頰支、下牙槽神經(jīng)、頦神經(jīng)、腮腺導(dǎo)管等，無(wú)下瞼外翻、溢淚、口角歪斜、鼓腮漏氣等并發(fā)癥，不切斷表情肌而保持了表情肌的完整性、降低了瘢痕攣縮的可能性，術(shù)后面部瘢痕隱蔽，還可為術(shù)區(qū)缺損修復(fù)提供良好的條件，術(shù)后可獲得較滿意的外形及功能。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。