單克隆B淋巴細(xì)胞增多伴腎功能不全

王 霞 左 科 程 震

病史摘要

現(xiàn)病史57歲男性患者，因“血壓升高伴腎功能減退2年”于2018-09-14入院?；颊?016年9月體檢測(cè)血壓148/90 mmHg，尿常規(guī)尿蛋白++、隱血+++，進(jìn)一步檢查尿蛋白定量2.6 g/24h，血清肌酐(SCr)181.2 μmol/L，尿酸602.4 μmol/L，血常規(guī)：血紅蛋白(Hb) 106 g/L，淋巴細(xì)胞百分比 38.2%，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值 2.1×109/L,外院先后予纈沙坦膠囊、厄貝沙坦、金水寶、海昆腎喜膠囊、尿毒清顆粒保腎治療，血壓控制平穩(wěn)，蛋白尿無(wú)緩解，SCr穩(wěn)定。2018年7月復(fù)查血生化示SCr 206.9 μmol/L，尿酸455 μmol/L，血鉀5.7 mmol/L，尿蛋白定量2.6 g/24h，尿隱血+++，Hb 110 g/L,淋巴細(xì)胞百分比 41.8%，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值 3.3×109/L。9月10日至國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心門診，測(cè)血壓123/75 mmHg、心率73次/min，查尿蛋白定量2.4 g/24h、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)85.4/μl，白蛋白40.5 g/L、SCr 182.1 μmol/L、尿酸475 μmol/L、三酰甘油0.68 mmol/L、總膽固醇3.24 mmol/L、乳酸脫氫酶138 U/L、鉀5.76 mmol/L,Hb 118 g/L，淋巴細(xì)胞百分比 57.1%，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值 4.18×109/L、甲狀旁腺激素20.38 pg/ml，B超雙腎125 mm/115 mm、皮髓界限清楚。病程中患者精神、飲食、睡眠可，大便正常，無(wú)夜尿增多，無(wú)皮疹、關(guān)節(jié)痛，體重近1年下降5 kg。

既往史平素身體一般，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，自訴無(wú)食物過(guò)敏史。對(duì)“羅紅霉素”過(guò)敏、表現(xiàn)為皮膚瘙癢，預(yù)防接種史不詳。

個(gè)人史及家族史吸煙20年，約5支/d。酒齡15年，每次150 ml，已戒酒2年。父親74歲因“顱腦腫瘤”去世，母親已故、生前有“高血壓、糖尿病”病史。

體格檢查身高167 cm，體重60 kg，體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 21.5 kg/m2，血壓113/72 mmHg，神清，精神可，淺表未觸及腫大淋巴結(jié)；心肺未及明顯異常；腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，脾肋下2橫指、質(zhì)軟地，肝肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查

尿液 尿蛋白2.23 g/24h，尿紅細(xì)胞231.5/μl、非均一型，C3 2 mg/L、α2巨球蛋白(α2-MG)2 mg/L，NAG 8.7 U/(g·Cr)，RBP 0.6 mg/L，Lys<0.5 mg/L，NGAL 16.6 ng/mL，尿滲量341 mOsm/(kg·H2O)。

血液 WBC 7.1×109/L，L 63.1%，N 33.52%，Hb 108 g/L，PLT 118×109/L、CRP<0.5 mg/L。白蛋白36.9 g/L，球蛋白27.4 g/L，前白蛋白285 mg/L，尿素15.6 mmol/L，SCr 188.3 μmol/L，尿酸551 μmol/L，三酰甘油0.76 mmol/L，總膽固醇2.79 mmol/L，HDL-C 0.71 mmol/L，LDL-C 1.9 mmol/L，葡萄糖4.86 mmol/L，鉀5.18 mmol/L、鈉143.7 mmol/L、氯109.7 mmol/L、鈣2.22 mmol/L、磷1.51 mmol/L、總二氧化碳24 mmol/L，eGFR(CKD-EPI)33 ml/(min·1.73m2)。腦利鈉肽前體56.7 pmol/L、降鈣素原0.08 μg/L、IL-6 4.03 ng/L。葉酸>6.8 nmmol/L、維生素B12 212 pmol/L，鐵蛋白59.7 μg/L。

免疫學(xué)檢查 IgA 2.32 g/L、IgE<20 IU/ml、IgG 15.6 g/L、IgM 1.79 g/L、RF<20 IU/ml、補(bǔ)體C3 0.935 g/L、補(bǔ)體C4 0.242 g/L、ASO 30.3 IU/ml、外周血T細(xì)胞：CD3+1 104個(gè)/μl、CD4+923個(gè)/μl、CD8+191個(gè)/μl、CD20+1 420個(gè)/μl。ANA 1∶ 128、抗ds-DNA、MPO陰性。血游離輕鏈：κ鏈194 mg/L、λ鏈64.40 mg/L、κ/λ比值3.01。免疫固定電泳未見(jiàn)單克隆免疫球蛋白條帶。腫瘤標(biāo)志物：細(xì)胞角蛋白19片段5.50 ng/ml、鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原2.89 ng/ml、β2微球蛋白7.10 mg/L。自身免疫性coomb’s試驗(yàn)陰性。先令氏分類分葉核41、成熟淋54、異淋1。

輔助檢查胸部CT：左肺上葉小結(jié)節(jié)；兩肺輕度肺氣腫；縱隔內(nèi)及雙側(cè)腋窩多發(fā)小淋巴結(jié)；雙側(cè)胸膜稍增厚；脾臟明顯增大。全腹部CT：肝右葉散在囊腫；右腎小囊腫；脾大，腹盆腔及腹膜后多發(fā)大小不等淋巴結(jié)；腹部側(cè)位片：腰椎輕度退行性變。心臟彩超：房間隔所見(jiàn)待排卵圓孔未閉，EF 58%。頸部血管彩超：左側(cè)頸總動(dòng)脈球部前壁硬斑形成。CT冠狀動(dòng)脈鈣化積分0分。 眼底檢查：視乳頭邊界清、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜正常，眼底動(dòng)脈無(wú)硬化。

其他骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：大致正常骨髓像。骨髓流式：正常漿細(xì)胞占0.25%、異常漿細(xì)胞占0.02%。腫瘤細(xì)胞免疫分型(骨髓)：淋巴細(xì)胞約占有核細(xì)胞的36.5%，其中B淋巴細(xì)胞約占淋巴細(xì)胞的78%，表達(dá)HLA-DR、CD5、CD19、CD20、CD22、sKappa(dim)。檢測(cè)到免疫球蛋白(Ig)的IgVH和IGK基因發(fā)生重排。

腎活檢病理

免疫熒光 IgG++、IgA trace、IgM trace、C3++、C1q+,呈顆粒狀彌漫沉積于系膜區(qū)及血管袢。κ 輕鏈+、λ 輕鏈+,呈顆粒狀彌漫沉積于系膜區(qū)及血管袢。IgG亞型染色：IgG3++,呈顆粒狀彌漫沉積于系膜區(qū)及血管袢。IgG1、IgG2、IgG4陰性(圖1)。

圖1 免疫熒光見(jiàn)IgG++、IgA trace、C3++、κ輕鏈+、λ輕鏈+、IgG3++，呈顆粒狀彌漫沉積于腎小球系膜區(qū)及毛細(xì)血管袢

光鏡 36個(gè)腎小球中8個(gè)球性廢棄，1個(gè)纖維細(xì)胞性新月體。余正切腎小球體積增大，增生分葉狀(圖2A)，系膜區(qū)重度增寬，系膜細(xì)胞增殖伴基質(zhì)增多，較多內(nèi)皮細(xì)胞成對(duì)，單個(gè)核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)5～15個(gè)/球。PASM-Masson：腎小球系膜區(qū)、內(nèi)皮下、上皮側(cè)偶見(jiàn)嗜復(fù)紅物沉積，較多外周袢分層(圖2B)。腎小管間質(zhì)中度慢性病變，間質(zhì)灶性單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)并灶性聚集(圖2C)。動(dòng)脈未見(jiàn)明確病變。

腎間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)間質(zhì)平均細(xì)胞數(shù)目(mm2)B細(xì)胞640 個(gè)/mm2，CD3 528 個(gè)/mm2、CD4 244 個(gè)/mm2、CD8 284 個(gè)/mm2，CD68 648 個(gè)/mm2,CD138 12 個(gè)/mm2。

電鏡 電鏡下觀察2個(gè)腎小球，系膜區(qū)明顯增寬，系膜細(xì)胞及基質(zhì)增多，系膜區(qū)節(jié)段高密度電子致密物沉積。腎小球毛細(xì)血管袢開(kāi)放尚可，袢腔內(nèi)偶見(jiàn)內(nèi)皮細(xì)胞成對(duì)，節(jié)段系膜插入、新的基膜形成，偶見(jiàn)內(nèi)皮下區(qū)域增寬、疏松、基膜內(nèi)皮下節(jié)段電子致密物沉積，上皮側(cè)散在高密度電子致密物沉積(圖2E)，高倍鏡下未見(jiàn)特殊結(jié)構(gòu)(圖2F)。腎小球基膜厚380～590 nm。腎小球足細(xì)胞足突融合約60%～70%。腎間質(zhì)灶性單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)。

圖2 A：腎小球增生分葉狀，系膜區(qū)中～重度增生，較多內(nèi)皮細(xì)胞成對(duì)，單個(gè)核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(PAS,×400)；B：腎小球系膜區(qū)、內(nèi)皮下、上皮側(cè)偶見(jiàn)嗜復(fù)紅物沉積，較多外周袢分層(PASM-Masson，×400);C:腎間質(zhì)灶性單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)并灶性聚集(HE,×400);D：CD20+細(xì)胞灶性聚集(IH,×400)；E～F:腎小球毛細(xì)血管袢基膜內(nèi)皮下節(jié)段電子致密物沉積，上皮側(cè)散在高密度電子致密物沉積(EM)

診療分析病史特點(diǎn)：(1)中年男性；(2)起病隱匿，臨床表現(xiàn)尿檢異常伴血壓、SCr升高；(3)輕度貧血，淋巴細(xì)胞比例升高，血小板輕度降低；(4)脾臟腫大，淺表未觸及淺表淋巴結(jié)；(5)起病1年內(nèi)體重降低5 kg；(6)血清游離輕鏈比值異常： κ鏈194 mg/L、λ鏈64.40 mg/L、κ/λ 3.01、免疫固定電泳未見(jiàn)異常；(7)外周血可見(jiàn)異常淋巴細(xì)胞、淋巴細(xì)胞CD20+顯著升高、CT示多處深部淋巴結(jié)腫大：縱隔內(nèi)及雙側(cè)腋窩多發(fā)小淋巴結(jié)；腹盆腔及腹膜后多發(fā)大小不等淋巴結(jié)；(8)骨髓免疫組化及免疫分型提示成熟B淋巴細(xì)胞增殖。(9)腎活檢提示腎小球膜增生性病變伴單克隆IgG3沉積，腎間質(zhì)較多CD20浸潤(rùn)。診斷需排除B細(xì)胞慢性淋巴增殖性疾病，臨床應(yīng)如何診斷及鑒別診斷？B細(xì)胞慢性淋巴增殖性疾病是否是腎小球膜增生性病變的病因呢？

本例患者血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、脾腫大、腹盆腔及腹膜后淋巴結(jié)腫大，骨髓免疫分型淋巴細(xì)胞約占有核細(xì)胞的36.5%，其中B淋巴細(xì)胞約占淋巴細(xì)胞的78%，表達(dá)HLA-DR、CD5、CD19、CD20、CD22、sKappa(dim)成熟B淋巴細(xì)胞增殖，且存在IgVH和IGK基因發(fā)生重排。診斷考慮B細(xì)胞慢性淋巴增殖性疾病-不能分類(B cell chronic lymphoproliferative disease，B-CLPD-U)。文獻(xiàn)報(bào)道B淋巴細(xì)胞增殖性疾病可引起蛋白尿、急性腎損傷，病理上常見(jiàn)腎小管彌漫淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞浸潤(rùn)[2]，腎臟其他病理改變類型包括AL淀粉樣變性、冷球蛋白血癥相關(guān)腎損害、伴單克隆免疫球蛋白沉積的增生性腎小球腎炎、單克隆免疫球蛋白沉積病(MIDD)、輕鏈腎小管病、血栓性微血管病等。該患腎活檢光鏡下表現(xiàn)為腎小球膜增生性病變，免疫熒光單一IgG3沉積，電鏡下無(wú)特殊結(jié)構(gòu)。腎間質(zhì)CD20+細(xì)胞浸潤(rùn)，腎臟病變高度考慮繼發(fā)于淋巴細(xì)胞增殖性疾病。

最后診斷(1)伴單克隆IgG3沉積的膜增生性腎小球腎炎 CKD 3期 ；(2) B-CLPD-U。

治療及隨訪明確診斷后于9月26日給予利妥昔單抗375 mg/m2(600 mg)，半年后給以小劑量利妥昔單抗100 mg治療(2月28日、6月28日、9月22日)，輔以降壓、糾正貧血保腎等對(duì)癥支持治療，9月27日復(fù)查CD20+由1 421.00個(gè)/μl降至5個(gè)/μl，SCr降至132.6 μmol/L，血淋巴細(xì)胞比例降至26.27%，隨訪13個(gè)月，SCr 105.2 μmol/L,CD20+37個(gè)/μl,血淋巴細(xì)胞比例26.6%，復(fù)查腹部CT未見(jiàn)脾腫大(表1)。

表1 臨床指標(biāo)治療前后的變化

討 論

B-CLPD是一組累及外周血和骨髓的成熟B細(xì)胞克隆增殖性疾病。其共同的臨床特征，好發(fā)中老年人，臨床進(jìn)展緩慢、多數(shù)呈惰性病程，可向侵襲性淋巴瘤轉(zhuǎn)化，治療后可緩解、但難以治愈。B-CLPD診斷與鑒別診斷一直是臨床工作中的難點(diǎn)，依據(jù)《B細(xì)胞慢性淋巴增殖性疾病診斷與鑒別診斷中國(guó)專家共識(shí)(2018年版)》[1]可以從臨床特征、通過(guò)流式細(xì)胞術(shù)確認(rèn)B細(xì)胞單克隆性、淋巴結(jié)或脾臟等組織病理學(xué)以及骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)及骨髓病理檢查中腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)模式、免疫組織化學(xué)染色(IHC)、免疫分型四個(gè)方面進(jìn)行診斷和鑒別診斷。其中臨床有明顯淋巴結(jié)腫大、白細(xì)胞顯著升高且成熟淋巴細(xì)胞為主常見(jiàn)慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(SLL)、套細(xì)胞淋巴瘤(MCL)、濾泡淋巴瘤(FL)、邊緣區(qū)淋巴瘤(MZL)，而淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤(LPL)/華氏巨球蛋白血癥(WM)患者往往脾臟和淋巴結(jié)腫大都不明顯。毛細(xì)胞白血病(HCL)和LPL/WM患者常白細(xì)胞正?；蚪档停贁?shù)升高，多見(jiàn)貧血和血小板減少。B-CLPD分類的診斷必須依賴流式細(xì)胞檢測(cè)：表達(dá)成熟B細(xì)胞相關(guān)抗原(CD19、CD20、CD22)和表面免疫球蛋白(sIg)單一輕鏈(κ或λ)；存在免疫球蛋白重鏈(IgH)和(或)輕鏈(IgL)基因重排。但該檢查價(jià)格昂貴，國(guó)際上也是近10余年來(lái)才常規(guī)應(yīng)用于臨床檢驗(yàn)，因此不做該檢查容易導(dǎo)致漏診誤診。少數(shù)患者外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于5×109/L,且無(wú)淋巴結(jié)明顯腫大，WHO把其列為“單克隆淋巴細(xì)胞增多癥(MBL)，并認(rèn)為該疾病盡管暫不屬于B-CLPD范疇，但部分患者可進(jìn)展至CLL或者M(jìn)ZL[2]。

B-CLPD常常并發(fā)腎臟損害，但行腎活檢明確診斷的病例不多，相關(guān)文獻(xiàn)較少，多為個(gè)案報(bào)道，包括腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)、單克隆免疫球蛋白沉積或由于特異性細(xì)胞因子或不均衡淋巴細(xì)胞亞群的過(guò)度增殖導(dǎo)致的免疫功能紊亂。不同亞型并發(fā)腎臟損害的發(fā)生率尚不清楚，來(lái)自血液惡性腫瘤的尸檢的數(shù)據(jù)[3-5]表明34%的患者發(fā)現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞在腎臟浸潤(rùn)，其中低分化和高分化非霍奇金淋巴瘤浸潤(rùn)的比例為10%和50%，而在慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)中腎實(shí)質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)比率63%，有的文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)93%。合并腎臟損傷多見(jiàn)于多發(fā)性骨髓瘤、華氏巨球蛋白血癥和非霍奇金淋巴瘤。大多數(shù)患者存在急性腎損傷、可表現(xiàn)為腎病范圍蛋白尿、少數(shù)患者表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎綜合征。腎臟病理改變包括腎淀粉樣變性、膜性腎病、膜增生性腎小球腎炎、冷球蛋白血癥相關(guān)腎損害及管型腎病、輕鏈腎小管病等[6]。B-CLPD導(dǎo)致腎臟損傷的可能機(jī)制為大量單克隆B淋巴細(xì)胞在腎實(shí)質(zhì)的惡性浸潤(rùn)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞直接損傷和B淋巴細(xì)胞分泌的致病性單克隆免疫球蛋白對(duì)腎臟的毒性作用。

Javaugue等[7]通過(guò)回顧性分析了52例經(jīng)腎活檢診斷的惡性B淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)引起的腎臟損害，其中21例為華氏巨球蛋白血癥、11例慢性淋巴細(xì)胞白血病、8例彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，其他未分類淋巴瘤11例，1例多發(fā)性骨髓瘤，所有的患者均接受化療，長(zhǎng)期預(yù)后差，5年總的生存率為60%，而影響總的生存率的因素主要為腎臟對(duì)化療反應(yīng)的高低，而腎小球硬化程度、腎臟體積、血液學(xué)反應(yīng)是腎臟反應(yīng)的決定因素，同樣腎小球硬化程度、腎臟體積，故在診斷及預(yù)后評(píng)估中應(yīng)該系統(tǒng)的評(píng)估腎臟病理改變。

Mayo醫(yī)學(xué)中心一項(xiàng)關(guān)于CLL和B-CLPD腎臟并發(fā)癥研究表明[8]，常見(jiàn)的腎臟損傷表現(xiàn)為腎功能不全和或腎病綜合征，常見(jiàn)的病理改變?yōu)槟ぴ錾阅I小球腎炎、慢性淋巴細(xì)胞白血病間質(zhì)浸潤(rùn)、血栓性微血管病和微小病變。其中5例膜增生性腎小球腎炎接受利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺-潑尼松龍和潑尼松為基礎(chǔ)的方案治療腎功能恢復(fù)。本例就診時(shí)未達(dá)到CLL診斷標(biāo)準(zhǔn)，但因存在腎功能不全、腎臟病理提示膜增生性腎小球腎炎，免疫熒光IgG3沉積，電鏡下未見(jiàn)特殊的結(jié)構(gòu)，腎間質(zhì)CD20+細(xì)胞浸潤(rùn)，故不除外淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)引起的腎臟損害，查閱文獻(xiàn)報(bào)道利妥昔單抗治療B-CLPD有效[9]，故給予利妥昔單抗治療，隨訪13個(gè)月，SCr恢復(fù)，證實(shí)腎臟損傷的病因?yàn)锽-CLPD。

小結(jié)：本例患者臨床表現(xiàn)為血壓升高伴尿檢異常伴腎功能減退，外周血淋巴細(xì)胞增多，脾大，腎活檢提示腎小球膜增生性病變伴單一IgG3沉積、腎間質(zhì)多灶性CD20+細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)合骨髓流式、免疫分型診斷最終考慮伴單克隆IgG3沉積的膜增生性腎小球腎炎、B-CLPD-U，給予利妥昔單抗治療，腎功能恢復(fù)、尿蛋白下降。因此對(duì)于伴單克隆免疫球蛋白沉積的增生性腎小球腎炎，B細(xì)胞慢性淋巴增殖性疾病需要排除，做到及時(shí)診斷和治療，避免漏診和誤診。