增生性腎小球腎炎伴單克隆IgG沉積及腎小球細胞內(nèi)異常內(nèi)含物

梁少姍 曾彩虹

病例摘要

現(xiàn)病史68歲男性患者，因“雙下肢水腫伴血壓升高、尿檢異常4年余”于2018-07-31入院。

患者于2014年5月初無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，于5月31日外院查血壓150/90 mmHg，尿蛋白3.36 g/24h，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予潑尼松40 mg/d治療1月后逐漸減量。2015年1月22日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腎活檢提示膜增生性腎小球腎炎(MPGN)(免疫熒光及電鏡不詳)，免疫固定電泳(IFE)見κ型IgG單克隆免疫球蛋白條帶，予潑尼松40 mg/d，環(huán)磷酰胺沖擊治療(共10次，累積量不詳)，尿蛋白持續(xù)無緩解，后自服潑尼松20 mg/d。2018年2月開始潑尼松20 mg/d聯(lián)合他克莫司2 mg/d治療，復(fù)查尿蛋白11 g/24h，后將他克莫司加量至3 mg/d。2018年6月國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心就診，查尿蛋白8.04 g/d，尿紅細胞79/μl，血清肌酐(SCr)正常，血白蛋白24.6 g/L，血鈣2.02 mmol/L，血紅蛋白117 g/L，血IFE見κ型IgG單克隆免疫球蛋白條帶。為進一步診治入院。

既往史及個人史飲酒史40余年，約150 g/d，已戒酒4年余。 家族史無特殊。

體格檢查體溫36.3 ℃，脈搏64次/min，呼吸18次/min，血壓146/80 mmHg，神清、精神好，營養(yǎng)一般，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，咽不紅，扁桃體不大，心、肺、腹部未見明顯異常，雙下肢重度水腫。

實驗室檢查

尿液 尿蛋白定量2.71 g/24h，尿沉渣紅細胞計數(shù)65.7/μl、非均一型，尿白細胞59.1/μl，尿葡萄糖 陰性；尿C3 20.80 mg/L; 尿α2-M 19.30 mg/L；尿NAG 78.0 U/(g·Cr)，RB蛋白1.7 mg/L。尿游離κ輕鏈194.00 mg/L，λ輕鏈57.50 mg/L，κ/λ=3.37。

血常規(guī) 血紅蛋白97 g/L，白細胞9.0×109/L，血小板223×109/L。

血生化 白蛋白22.40 g/L，球蛋白 14.5 g/L，SCr 79 μmol/L，尿素氮9.1 mmol/L，尿酸349 μmol/L，乳酸脫氫酶365 U/L，總膽固醇、三酰甘油、ALT、AST、直接及間接膽紅素正常，鈣2.02 mmol/L，余電解質(zhì)正常?？崭寡?.7 mmol/L，HbA1c 5.9%。不飽和鐵結(jié)合力14.0 μmol/L、總鐵結(jié)合力20.0 μmol/L、鐵6.00 μmol/L。

免疫學(xué) ANA、ds-DNA、抗核抗體譜均陰性。血游離κ輕鏈19.1 mg/L，λ輕鏈17.9 mg/L，κ/λ=1.07。血IFE見κ型IgG單克隆免疫球蛋白條帶。補體C3 0.689 g/L，C4 0.172 g/L，冷球蛋白49.14 mg/L。

其他 傳染病四項陰性，血漿D-二聚體0.4 mg/L。

輔助檢查

胸部CT (1)右肺上葉鈣化灶；(2)左肺上葉舌段及兩肺下葉炎癥；(3)左肺門鈣化淋巴結(jié)；(4)心包少許積液；(5)雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)胸膜鈣化。

雙腎超聲 左腎：105 mm×52 mm×50 mm，右腎：111 mm×55 mm×50 mm。(1)左腎囊腫；(2)雙腎多發(fā)結(jié)石(部分位于囊周)；(3)腹腔內(nèi)可探及液性暗區(qū)；(4)雙腎皮質(zhì)回聲增強。

骨髓檢查 細胞學(xué)：大致正常骨髓象。骨髓活檢：骨髓增生大致正常。(1)免疫組化標(biāo)記示：CD138散在陽性，CD56、κ輕鏈及λ輕鏈陰性。(2)剛果紅染色陰性。

腎活檢病理

第二次腎活檢(我院首次)(2018-08-13)

光鏡 皮質(zhì)、皮髓質(zhì)腎組織各1條。18個腎小球3個球性廢棄，1個節(jié)段硬化。余腎小球正切球體積增大，系膜區(qū)重度增寬，呈分葉狀，部分見結(jié)節(jié)形成，節(jié)段系膜溶解，系膜細胞增生伴基質(zhì)增多，見內(nèi)皮細胞增殖，較多單個核細胞浸潤，部分袢腔內(nèi)浸潤細胞胞質(zhì)豐富，胞質(zhì)內(nèi)見PAS淡染、嗜伊紅、嗜復(fù)紅類圓形顆粒(圖1A、B)，亦見泡沫細胞，多數(shù)袢腔堵塞，囊壁節(jié)段增厚、分層。PASM-Masson：腎小球內(nèi)皮下節(jié)段嗜復(fù)紅物沉積，節(jié)段外周袢分層。腎小管間質(zhì)輕度慢性病變(10%)伴輕度急性病變(10%)，小灶性腎小管上皮細胞刷狀緣脫落，散在腎小管上皮細胞胞質(zhì)內(nèi)可見嗜復(fù)紅類圓形顆粒，小灶性腎小管萎縮，間質(zhì)小灶性纖維化+，少量單個核細胞、漿細胞、偶見中性粒細胞浸潤，間質(zhì)細胞胞質(zhì)內(nèi)未見上述顆粒物。小動脈節(jié)段透明變性。

免疫熒光 冰凍切片IgG++、IgA trace、IgM+、C3+、C1q+；IgG1 trace、IgG2 trace、IgG3++(圖1C)、IgG4+，呈顆粒狀彌漫分布于系膜區(qū)及血管袢。石蠟切片κ輕鏈++(圖1D)、λ輕鏈 trace，呈顆粒狀彌漫分布于系膜區(qū)、外周袢及部分袢腔內(nèi)，部分腎小管上皮細胞胞質(zhì)陽性。免疫組化：腎小球內(nèi)較多外周袢內(nèi)CD68+細胞(圖1E)，偶見CD8+細胞。

電鏡 腎小球系膜細胞增生伴基膜樣物質(zhì)增多，系膜區(qū)偶見高密度電子致密物沉積。較多袢見單核細胞分布，致袢腔狹窄，節(jié)段基膜內(nèi)皮下見高密度無特殊結(jié)構(gòu)的電子致密物沉積。少數(shù)系膜細胞及插入至內(nèi)皮下的細胞成分、數(shù)處袢腔內(nèi)浸潤細胞的胞質(zhì)內(nèi)見大量溶酶體、及嗜鋨性類圓形、不規(guī)則形內(nèi)含物，少數(shù)呈菱形、六角形(圖1F)，以及空泡形成。足細胞足突融合約70%～80%。近端腎小管上皮細胞內(nèi)亦見較多溶酶體及上述類似內(nèi)含物。

圖1 我院首次腎活檢病理改變A：腎小球膜增生樣病變，部分袢腔內(nèi)浸潤細胞胞質(zhì)內(nèi)見嗜伊紅類圓形顆粒(HE，×400)；B：腎小球部分袢腔內(nèi)浸潤細胞胞質(zhì)內(nèi)見嗜復(fù)紅類圓形顆粒(PASM-Masson，×400)；C：IgG3++，顆粒狀沉積于腎小球系膜區(qū)及血管袢(IF，×400)；D：κ 輕鏈++，顆粒狀沉積于腎小球系膜區(qū)、外周袢、節(jié)段袢腔內(nèi)、腎小管上皮細胞細胞胞質(zhì)內(nèi)(IF，×400)；E：CD68染色腎小球內(nèi)較多外周袢內(nèi)細胞陽性(IH，×400)；F：插入至內(nèi)皮下的細胞成分胞質(zhì)內(nèi)見大量嗜鋨性類圓形、不規(guī)則形內(nèi)含物(EM)

綜合臨床病理，診斷為具有腎臟意義的單克隆免疫球蛋白病(MGRS)，增生性腎小球腎炎伴單克隆IgG沉積(PGNMID)(IgG3-κ型)。診斷后予BD方案(硼替佐米1.3 mg/m2聯(lián)合地塞米松20 mg，第1天、第4天、第8天、第11天)化療5個療程(2018年8月、9月、11月、12月及2019年1月)，化療期間曾出現(xiàn)急性腎損傷(SCr最高至145 μmol/L)及血小板一過性下降(最低至36×109/L)，對癥處理后好轉(zhuǎn)，療程結(jié)束后臨床部分緩解(患者實驗室檢查指標(biāo)的變化情況見表1)，8個月后于我院行重復(fù)腎活檢。

表1 實驗室檢查變化情況

第三次腎活檢(我院第二次)(2019-03-25)

光鏡 皮髓腎組織2條。17個腎小球中2個球性廢棄，1個節(jié)段硬化。余腎小球系膜區(qū)重度增寬，見結(jié)節(jié)形成(圖2A)，節(jié)段內(nèi)皮細胞增殖伴單個核細胞浸潤。PASM-Masson：腎小球系膜區(qū)及內(nèi)皮下偶見嗜復(fù)紅物沉積，較多外周袢分層。腎小管間質(zhì)輕度慢性病變(15%)合并輕度急性病變(10%)。小葉間動脈內(nèi)膜增厚。

免疫熒光 冰凍切片IgA+、IgM+、C3 trace、C1q+，石蠟切片κ輕鏈trace、λ輕鏈trace，呈顆粒狀彌漫分布于系膜區(qū)及血管袢。IgG、IgG1、IgG2、IgG3、IgG4陰性。

電鏡 腎小球系膜區(qū)增寬，系膜區(qū)、基膜內(nèi)皮下、膜內(nèi)偶見無特殊結(jié)構(gòu)的電子致密物沉積。個別系膜細胞胞質(zhì)內(nèi)少量、腎小管上皮細胞內(nèi)偶見不規(guī)則形溶酶體、內(nèi)含物(圖2B)。

圖2 我院第二次腎活檢病理改變A：腎小球系膜區(qū)重度增寬，見結(jié)節(jié)形成(PAS，×400)；B：個別腎小球系膜細胞胞質(zhì)內(nèi)少量不規(guī)則形溶酶體、內(nèi)含物(EM)

重復(fù)腎活檢病理提示腎小球細胞增生較前減輕，IgG轉(zhuǎn)陰，κ輕鏈明顯減弱，細胞質(zhì)內(nèi)溶酶體明顯減少。臨床上調(diào)整為TD方案(沙利度胺100 mg/d聯(lián)合地塞米松20 mg/周)，隨訪8個月，病情穩(wěn)定。

討 論

本例老年男性，臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，少量鏡下血尿，腎功能正常，高血壓，輕度貧血，IFE見κ型IgG單克隆免疫球蛋白條帶。院外曾行腎活檢提示MPGN，給予免疫抑制劑治療效果欠佳。我院首次腎活檢診斷為PGNMID，予BD方案化療，臨床指標(biāo)改善，8個月后重復(fù)腎活檢病理改變好轉(zhuǎn)。

我院首次腎活檢病理表現(xiàn)為MPGN伴結(jié)節(jié)形成，免疫熒光IgG沉積為主，IgG亞型IgG3占絕對優(yōu)勢，κ輕鏈為主，電鏡下腎小球系膜區(qū)及內(nèi)皮下少量電子致密物沉積，結(jié)合臨床病理，考慮為MGRS。MGRS相關(guān)腎小球腎炎中，本例患者無冷球蛋白血癥，不考慮冷球蛋白血癥相關(guān)的腎損害；電鏡下電子致密物，無微管、纖維絲等特殊結(jié)構(gòu)，不符合免疫管狀腎小球病、纖維性腎小球腎炎。本例電鏡下電子致密物無特殊結(jié)構(gòu)，考慮PGNMID(IgG3-κ型)。化療后重復(fù)腎活檢，腎小球細胞增生較前減輕、IgG消失。

與經(jīng)典的PGNMID不同，首次腎活檢腎小球部分袢腔內(nèi)浸潤細胞胞質(zhì)內(nèi)見嗜伊紅、嗜復(fù)紅顆粒，免疫組化證實為CD68+的巨噬細胞。電鏡下觀察到腎小球袢腔內(nèi)數(shù)處浸潤細胞、少數(shù)系膜細胞、插入至內(nèi)皮下的細胞成分，以及個別腎小管上皮細胞的胞質(zhì)內(nèi)見大量溶酶體及嗜鋨性類圓形、不規(guī)則形內(nèi)含物，腎小球節(jié)段袢腔內(nèi)、腎小管上皮細胞胞質(zhì)內(nèi)κ輕鏈陽性。經(jīng)化療后重復(fù)腎活檢上述細胞質(zhì)內(nèi)的內(nèi)含物幾近消失，κ輕鏈明顯減弱，與腎小球細胞增生性病變減輕同步。因此，我們推測上述異常的內(nèi)含物可能是吞噬的異常免疫球蛋白或其成分。

此類型的溶酶體或內(nèi)含物與經(jīng)典的副球蛋白血癥相關(guān)結(jié)晶性腎病的結(jié)晶略有不同。其一，副球蛋白血癥相關(guān)的結(jié)晶經(jīng)典表現(xiàn)為形態(tài)較為一致的菱形、多邊形、矩形、桿狀、針狀、晶格狀等。Stokes等[1]在輕鏈腎小管病的研究中將結(jié)晶定義為至少有一個直邊的內(nèi)含物(inclusions)。本例內(nèi)含物形態(tài)較為多樣，呈類圓形、多邊形和具有直邊或棱角的不規(guī)則形狀，該特殊結(jié)構(gòu)可能為類結(jié)晶樣的內(nèi)含物。其二，副球蛋白血癥相關(guān)結(jié)晶性腎病分為兩類：(1)細胞內(nèi)沉積，根據(jù)沉積的細胞類型進一步分為：輕鏈足細胞病[1]，輕鏈腎小管病[2]，結(jié)晶貯積性組織細胞病[3]。(2)細胞外沉積：結(jié)晶樣的骨髓瘤管型腎病，結(jié)晶性免疫球蛋白血癥腎損害。本例患者的結(jié)晶樣內(nèi)含物均分布于細胞質(zhì)內(nèi)，足細胞內(nèi)無結(jié)晶形成，不符合輕鏈足細胞病。盡管本例電鏡下個別腎小管上皮細胞胞質(zhì)內(nèi)見類結(jié)晶樣內(nèi)含物，光鏡下其胞質(zhì)內(nèi)散在嗜復(fù)紅顆粒，但與經(jīng)典的輕鏈腎小管病光鏡下和電鏡下可見的典型結(jié)晶不同。結(jié)晶貯積性組織細胞病累及腎臟時，常常指腎間質(zhì)CD68+的組織細胞(又稱巨噬細胞)，與本例不符。本例的內(nèi)含物以腎小球內(nèi)非足細胞的細胞成分為主，沉積部位較為特殊。

有文獻報道，除了輕鏈足細胞病，有數(shù)個以腎小球細胞內(nèi)結(jié)晶或類結(jié)晶樣內(nèi)含物為主要病變的個案報道，累及的細胞類型多樣，包括巨噬細胞、系膜細胞、內(nèi)皮細胞、壁層上皮細胞，可伴腎小管上皮細胞。部分個案腎小球胞質(zhì)內(nèi)為矩形、菱形、針狀等典型結(jié)晶[1,4-7]。3例與本例腎小球胞質(zhì)內(nèi)內(nèi)含物類似的報道[8-10]，臨床表現(xiàn)為急性腎損傷，腎病綜合征或尿檢異常，IFE見IgG-κ、IgG-λ單克隆條帶各1例，血清蛋白電泳見M蛋白1例，光鏡呈MPGN或毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎，腎小球袢腔內(nèi)較多CD68+或CD163+的巨噬細胞，胞質(zhì)內(nèi)見嗜伊紅及嗜復(fù)紅的顆粒，電鏡下腎小球巨噬細胞胞質(zhì)內(nèi)較多邊緣光滑的圓形或卵圓形、多邊形的類結(jié)晶樣內(nèi)含物，免疫熒光或組化示單一輕鏈陽性(κ輕鏈 2例、λ輕鏈1例)，其中2例免疫電鏡證實胞質(zhì)內(nèi)內(nèi)含物單一輕鏈陽性，1例個案還同時存在免疫熒光IgG陽性及電鏡下無特殊結(jié)構(gòu)的內(nèi)皮下、上皮側(cè)電子致密物沉積。本例患者腎小球內(nèi)較多CD68+巨噬細胞，胞質(zhì)內(nèi)含豐富的類結(jié)晶樣的內(nèi)含物，經(jīng)化療后重復(fù)腎活檢幾近消失，遺憾的是該患者并未預(yù)留免疫電鏡組織，目前內(nèi)含物的性質(zhì)待定。此外，本例患者腎活檢病理還存在PGNMID，目前尚未能明確是否由同一來源的致病克隆細胞所致。

總之，本例MGRS表現(xiàn)為極其罕見的PGNMID伴腎小球細胞內(nèi)類結(jié)晶樣內(nèi)含物。在高度懷疑MGRS時，當(dāng)光鏡下腎小球出現(xiàn)胞質(zhì)豐富的巨噬細胞或固有細胞時，應(yīng)仔細觀察胞質(zhì)內(nèi)有無嗜伊紅、嗜復(fù)紅的顆?；蚣毿〗Y(jié)晶，免疫熒光判讀時要注意除了腎小球系膜區(qū)和血管袢，觀察袢腔內(nèi)有無陽性沉積，電鏡下觀察除了觀察有無纖維絲、微管外，還需注意細胞質(zhì)內(nèi)有無特殊結(jié)構(gòu)的溶酶體或內(nèi)含物。