腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術(shù)治療小兒先天性巨結(jié)腸的效果

趙景全 張正茂 周鵬

[摘要]目的 探討腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術(shù)的療效。方法 選取2015年5月～2019年8月我院收治的100例先天性巨結(jié)腸患兒為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各50例。觀察組實(shí)施腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術(shù)，對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)肛門改良Soave術(shù)。比較兩組結(jié)腸切除長(zhǎng)度、手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間）、并發(fā)癥及術(shù)后1 d、1周及1個(gè)月疼痛情況。結(jié)果 觀察組結(jié)腸切除長(zhǎng)度和手術(shù)切口長(zhǎng)度均短于對(duì)照組，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，肛門排氣時(shí)間早于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，觀察組術(shù)后1 d、1周及1個(gè)月的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 針對(duì)小兒先天性巨結(jié)腸，實(shí)施腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，患兒術(shù)后疼痛程度低。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡;經(jīng)肛門;逐層梯度切除直腸肌鞘;改良Soave術(shù);小兒;先天性巨結(jié)腸

[中圖分類號(hào)] R726.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-4721（2020）6（b）-0128-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic-assisted transanal gradient excision of rectal muscle sheath and modified Soave operation on Hirschsprung′s disease in children. Methods A total of 100 cases with Hirschsprung′s disease admitted in our hospital from May 2015 to August 2019 were divided into two groups according to the random number table method， 50 cases in each group. The observation group received laparoscopic-assisted transanal gradient resection of rectal muscle sheath layer by layer and modified Soave operation， the control group received traditional transanal modified Soave operation. The length of the colon resection， the length of the surgical incision， the surgical-related indicators （surgery time， intraoperative bleeding， exhaust time， postoperative hospital stay）， complications， ?pain of postoperative 1 day， 1 week， and 1 month were compared between two groups. Results The length of colon resection and incision in the observation group were shorter than those in the control group， the operation time in the observation group was shorter than that in the control group， the intraoperative hemorrhage was less than that in the control group， the anal exhaust time was earlier than that in the control group， the postoperative hospitalization time was shorter than that in the control group， the total proportion of intestinal obstruction， intestinal fistula， infection and anemia in the observation group were lower than those in the control group， the postoperative pain scores of postoperative 1 day， 1 week， and 1 month in the observation group were lower than those in the control group， the differences were all statistically significant （P<0.05）. Conclusion For Hirschsprung′s disease in children， laparoscopic assisted transanal gradient excision of rectal muscle sheath layer by layer modified Soave operation has less trauma， rapid postoperative recovery， fewer complications and low postoperative pain in children.

[Key words] Laparoscopy; Transanal; Excision of rectal muscle sheath layer by layer; Improved Soave technique; Children; Congenital megacolon

先天性巨結(jié)腸屬于小兒外科常見(jiàn)的消化道系統(tǒng)疾病，發(fā)病機(jī)制為結(jié)腸缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞滋養(yǎng)而引起腸管持續(xù)性痙攣，導(dǎo)致糞便淤積在近端結(jié)腸，出現(xiàn)近端結(jié)腸的肥厚、擴(kuò)張[1]。本病病因目前尚未明確，有學(xué)者提示本病發(fā)病與遺傳存在一定相關(guān)性[2]。治療上則以手術(shù)治療為首選。手術(shù)方式多樣且療效不一[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成功應(yīng)用于先天性巨結(jié)腸的治療[4]。經(jīng)肛門Soave術(shù)是目前治療先天性巨結(jié)腸最常用的方法[5]，但該方法容易導(dǎo)致術(shù)后肛門狹窄、便秘、切口感染等，不利于患兒術(shù)后恢復(fù)。為更好地提高先天性巨結(jié)腸治療效果[6-7]，本研究主要探討腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術(shù)治療小兒先天性巨結(jié)腸的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年5月～2019年8月我院收治的100例先天性巨結(jié)腸患兒為研究對(duì)象，所有患兒均通過(guò)臨床表現(xiàn)、術(shù)前影像學(xué)檢查擬診，并通過(guò)術(shù)中所見(jiàn)結(jié)合術(shù)后病理組織活檢確診。本研究患兒家屬知情同意，且本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷明確，存在明顯的腹脹、頑固性便秘、腹瀉等臨床表現(xiàn);②直腸指診提示直腸壺腹部空虛無(wú)糞便。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他先天性疾病者;②嚴(yán)重心肺肝腎功能不全者;③明確其他類型消化系統(tǒng)疾病者;④監(jiān)護(hù)人合并精神疾病者;⑤合并惡性腫瘤者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各50例。觀察組中，男26例，女24例;年齡8～48個(gè)月，平均（23.5±1.3）個(gè)月;體重9.5～15.0 kg，平均（12.1±0.3）kg。對(duì)照組中，男27例，女23例;年齡8～48個(gè)月，平均（23.6±1.4）個(gè)月;體重9.0～14.5 kg，平均（12.0±0.3）kg。兩組性別、年齡及體重比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患兒術(shù)前應(yīng)用溫鹽水清潔灌腸，期間注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，以無(wú)成形大便為標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)避免灌腸導(dǎo)致的腸黏膜水腫。當(dāng)日早晨應(yīng)用甲硝唑（西南藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：201511025）10 ml/kg保留灌腸，并預(yù)防性應(yīng)用抗生素，不常規(guī)插胃管，術(shù)中麻醉方式選擇全身麻醉氣管插管。觀察組實(shí)施腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術(shù)，先以腹腔鏡下全腹腔觀察病變情況，了解病變部位腸管顏色、腸壁厚度及柔韌情況，明確狹窄部位，了解狹窄移行與擴(kuò)張部位，確定切除范圍，術(shù)中以直腸上段、擴(kuò)張部位和吻合部位切除送病理活檢。術(shù)中采用超聲刀鈍性分離直腸系膜與側(cè)韌帶至腹膜反折下0.5～1.0 cm，近端至正常腸管，并注意確保下拉腸管血供，避免吻合口張力形成，隨后進(jìn)行會(huì)陰部操作，充分顯露齒狀線，以逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術(shù)進(jìn)行。于肛門齒狀線上0.5 cm處以電刀做一環(huán)形標(biāo)記，并使用0號(hào)線縫扎一圈留線頭牽引，于縫線牽引部位向上剝離并切開(kāi)直腸粘膜，先前推進(jìn)1.0～1.5 cm并切開(kāi)直腸環(huán)肌，隨后向近端分離2.0 cm并切開(kāi)縱肌，逐層梯度分離直腸肌鞘3～4 cm，環(huán)形離斷直腸肌鞘直至盆底腹膜，脫出近端腸管后切除病變部位，縫合漿肌層與殘留直腸肌鞘，確保吻合口平整無(wú)張力，且針距均勻，術(shù)畢。對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)肛門改良Soave術(shù)，與肛周直腸黏膜處縫合4針以牽引，暴露肛管，與直腸后壁齒狀線上方1.0 cm部位、前壁齒狀線上方3.0 cm部位，斜向切開(kāi)直腸黏膜，并將其牽拉至黏膜下肌層，暴露腹膜反折后切開(kāi)肌鞘，切除多余肌鞘后于近端結(jié)腸部位常規(guī)，在貼緊腸管部位剝離腸系膜直至結(jié)腸拖出超過(guò)狹窄段15.0 cm近正常腸管后離斷腸管，術(shù)畢止血縫合。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組結(jié)腸切除長(zhǎng)度、手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間）、并發(fā)癥、術(shù)后（術(shù)后1 d、1周及1個(gè)月）的疼痛情況。小兒疼痛評(píng)分采用臉譜法進(jìn)行，分值為0～10 分，分值越高提示疼痛程度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，組內(nèi)多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組結(jié)腸切除長(zhǎng)度、手術(shù)切口長(zhǎng)度的比較

觀察組結(jié)腸切除長(zhǎng)度和手術(shù)切口長(zhǎng)度均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，肛門排氣時(shí)間早于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組術(shù)后疼痛情況的比較

術(shù)后1 d、1周及1個(gè)月，觀察組疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月疼痛評(píng)分低于術(shù)后1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為先天性巨結(jié)腸發(fā)病的主要誘因?yàn)椴∽兡c壁黏膜下和肌間神經(jīng)叢內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞功能失調(diào)甚至缺乏[8]，導(dǎo)致胎兒期胎便排出延遲，新生兒或嬰兒期出現(xiàn)明顯腹脹、嘔吐等，屬于小兒消化系統(tǒng)先天性畸形[9]。因其臨床表現(xiàn)不明顯，容易出現(xiàn)誤診與漏診，而出現(xiàn)結(jié)腸炎甚至腸穿孔，進(jìn)而危及患兒生命。治療上手術(shù)為唯一的有效防范措施[10]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下手術(shù)治療已經(jīng)廣泛應(yīng)用[11]。目前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施的手術(shù)方式不盡相同，取得的成效亦有所不同[12]。

針對(duì)先天性巨結(jié)腸患兒，本研究觀察組實(shí)施腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術(shù)，相對(duì)于傳統(tǒng)肛門改良Soave術(shù)，觀察組結(jié)腸切除長(zhǎng)度和手術(shù)切口長(zhǎng)度均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。證明腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術(shù)具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)。另外比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，肛門排氣時(shí)間早于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。證明針對(duì)小兒先天性巨結(jié)腸實(shí)施腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，出血少，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快。同時(shí)比較兩組并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示實(shí)施腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術(shù)并發(fā)癥少，安全性高。最后比較術(shù)后1 d、術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月疼痛情況分析，觀察組術(shù)后疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。進(jìn)一步證明針對(duì)小兒先天性巨結(jié)腸實(shí)施腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術(shù)術(shù)后舒適度高，疼痛程度降低。

腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術(shù)，通過(guò)腹腔鏡直觀了解全腹腔結(jié)腸的色澤、粗細(xì)、質(zhì)地，動(dòng)態(tài)觀察腸道蠕動(dòng)情況[13]，進(jìn)而更好地明確手術(shù)切除平面，結(jié)合術(shù)中病理組織活檢結(jié)果確定手術(shù)切除范圍[14]，有利于提高術(shù)中游離盆底結(jié)構(gòu)和直腸解剖的準(zhǔn)確性，直觀地觀察拖出腸管血運(yùn)，避免肛門吻合口張力形成[15]。同時(shí)實(shí)施腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術(shù)，可于腹腔鏡直視下確保翻轉(zhuǎn)后結(jié)腸無(wú)扭轉(zhuǎn)[16]，術(shù)中徹底切除無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸段和內(nèi)括約肌[17]，進(jìn)而減少術(shù)后腸梗阻、腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，減少手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)緩解術(shù)后疼痛有一定價(jià)值[18]。

綜上所述，針對(duì)小兒先天性巨結(jié)腸實(shí)施腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，患兒術(shù)后疼痛程度低，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-12-03 ?本文編輯：劉振宇）