急診預(yù)檢分診流程優(yōu)化對腦血管病患者候診響應(yīng)時長符合率的影響

杜岳，薛寧寧，韓強(qiáng)，于秋蕓

急診預(yù)檢分診是由“病情分診”取代傳統(tǒng)“分科分診”模式，為急診護(hù)理的首要環(huán)節(jié)，其科學(xué)性、迅速性、準(zhǔn)確性直接影響患者的搶救成功率[1-2]。急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)將就診患者病情分為4級，不同分級的患者需要醫(yī)療介入的緊急程度不同，患者候診響應(yīng)時長符合率成為評價急診分診準(zhǔn)確性的重要指標(biāo)[3-6]。腦血管病患者病情發(fā)展較快，科學(xué)的急診接診處理尤為重要[6]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院急診科提出對急診預(yù)檢分診流程進(jìn)行優(yōu)化和改革，通過患者分級、分區(qū)及應(yīng)用信息化預(yù)檢分診系統(tǒng)，區(qū)分患者輕重等級，保證危重患者優(yōu)先診療，同時對候診患者評估進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，既可追溯性動態(tài)評估，提高患者就診響應(yīng)時長符合率，又有效地保障了候診患者安全。本研究對預(yù)檢分診流程優(yōu)化前后病情分級Ⅰ級～Ⅲ級患者的候診時間、候診響應(yīng)時長符合率等指標(biāo)進(jìn)行了比較，以期為優(yōu)化腦血管病患者急診就診流程提供經(jīng)驗和依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象和分組 本研究為回顧性研究，入組2019年1-10月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院急診連續(xù)就診的腦血管病患者，以優(yōu)化預(yù)檢分診方法的實施（2019年6月）為節(jié)點，分為優(yōu)化前流程組（2019年1-6月）和優(yōu)化后流程組（2019年7-10月）兩組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①急診科就診，最終診斷為腦血管?。ㄈ毖宰渲?、TIA、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）的患者；②病情分級為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級；③急診就診記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非缺血性卒中、TIA、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者；②未就診退號患者。

1.2 方法 優(yōu)化前急診預(yù)檢分診流程為：①根據(jù)來院時間順序先后在分診臺排隊分診，護(hù)士對患者進(jìn)行病情分級：Ⅰ級患者立即復(fù)蘇，Ⅱ級患者10 min內(nèi)得到支持和救治，Ⅲ級患者需在30 min內(nèi)看診，Ⅳ級患者正常順序就診，其中，符合缺血性卒中靜脈溶栓綠色通道指征的患者分級均為Ⅱ級；②掛號后患者或家屬按照掛號順序就診，其中Ⅰ級和Ⅱ級患者優(yōu)先安排就診。符合溶栓綠色通道指征的患者進(jìn)入溶栓綠色通道，由溶栓團(tuán)隊醫(yī)師接診。

優(yōu)化后急診預(yù)檢分診流程主要為對患者分級分區(qū)管理，同時建立電子預(yù)檢分診信息系統(tǒng)輔助分診管理和監(jiān)督。

分級分區(qū)管理：①分診區(qū)管理：將分診臺區(qū)域劃分為普通通道及危重通道，護(hù)士第一時間評估患者病情。急救車轉(zhuǎn)入患者，意識障礙、呼吸困難、疼痛劇烈等危重患者及符合溶栓綠色通道指征的患者進(jìn)入危重通道，其余患者進(jìn)入普通通道。設(shè)立明確區(qū)域標(biāo)識，護(hù)士優(yōu)先對危重通道患者進(jìn)行病情評估并分級，分級標(biāo)準(zhǔn)同優(yōu)化流程前。②候診區(qū)管理：護(hù)士對患者進(jìn)行病情分級后，Ⅰ級患者直接進(jìn)入搶救復(fù)蘇區(qū)救治，Ⅱ級患者于分診臺左側(cè)危重患者候診區(qū)等候醫(yī)師評估診療，Ⅲ級患者于黃色候診區(qū)候診，Ⅳ級患者于綠色候診區(qū)候診。符合溶栓綠色通道指征的患者進(jìn)入溶栓綠色通道，由溶栓團(tuán)隊醫(yī)師接診。

電子預(yù)檢分診信息系統(tǒng)的輔助作用：①信息聯(lián)動：電子預(yù)檢分診系統(tǒng)建立后，可自動讀取患者生命體征，分診護(hù)士根據(jù)系統(tǒng)提示選取患者伴隨癥狀后，系統(tǒng)根據(jù)患者癥狀及生命體征雙重依據(jù)，輔助護(hù)士對患者進(jìn)行病情分級并形成分診條碼。同時將叫號系統(tǒng)與分診系統(tǒng)整合，實現(xiàn)按病情級別叫號，達(dá)到按病情分級診療的目的。②智能提醒：電子預(yù)檢分診系統(tǒng)中設(shè)立巡視智能提醒模塊，提醒護(hù)士對患者進(jìn)行二次分診及巡視，保證患者在規(guī)定的候診時長內(nèi)就診，同時使巡視有據(jù)可依。利用個人數(shù)字助理（personal digital assistant，PDA）巡視系統(tǒng)對患者進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控。信息系統(tǒng)記錄患者就診時間點，當(dāng)患者候診即將超時（Ⅱ級8 min、Ⅲ級28 min）時，PDA會預(yù)警提示護(hù)士該患者候診即將超時，此時護(hù)士使用PDA掃描患者分診條碼，進(jìn)入評估界面，對患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化病情評估并安排患者就診（圖1）。

另外，在電子預(yù)檢分診信息系統(tǒng)中建立個人計算機(jī)端的巡視統(tǒng)計、候診響應(yīng)時長符合率統(tǒng)計、患者等級統(tǒng)計等功能。利用信息系統(tǒng)提取患者掛號、巡視、就診的時間節(jié)點數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)查看不同分級患者的就診時長，對于候診響應(yīng)時長超時的患者實施根因分析，提出改進(jìn)方案和措施，持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo) ①候診意外：患者候診過程中發(fā)生的意外[7-8]，包括呼吸心搏驟停、意識障礙加重、嘔吐誤吸、癲癇發(fā)作等；②醫(yī)療糾紛：患者對就診不滿并進(jìn)行投訴；③平均候診時間：患者從分診到醫(yī)師看診的時間[9]；④患者候診響應(yīng)時長符合率：（某級患者候診響應(yīng)時長符合例數(shù)/該級患者總數(shù)）×100%[10-11]；⑤溶栓綠色通道患者的候診時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料均符合正態(tài)分布，用表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究共納入急診就診、病情分級Ⅰ～Ⅲ級的腦血管病患者共10 716例，其中優(yōu)化前流程組5695例，優(yōu)化后流程組5021例。優(yōu)化前流程組年齡17～89歲，平均57.1±7.2歲，男性患者2800例（49.2%）；優(yōu)化后流程組年齡17～86歲，平均56.2±7.5歲，男性2400例（47.8%）。兩組年齡、性別分布、病情分級等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2.2 兩組患者就診指標(biāo)比較 優(yōu)化流程后患者的候診意外和醫(yī)療糾紛發(fā)生率均低于優(yōu)化流程前；分層分析顯示，優(yōu)化流程后Ⅲ級患者的候診意外和醫(yī)療糾紛發(fā)生率均低于優(yōu)化流程前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，但優(yōu)化流程前后Ⅰ級和Ⅱ級患者的候診意外和醫(yī)療糾紛發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

圖1 急診腦血管病患者預(yù)檢分診流程

優(yōu)化流程后患者的平均候診時間低于優(yōu)化前；分層分析顯示優(yōu)化流程后，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級患者的平均候診時間均低于優(yōu)化流程前同級的發(fā)生率，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

優(yōu)化流程后患者候診響應(yīng)時長符合率高于優(yōu)化前；分層分析顯示，優(yōu)化流程后Ⅲ級患者的候診響應(yīng)時長符合率高于優(yōu)化前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，但優(yōu)化流程前后Ⅰ級和Ⅱ級患者候診響應(yīng)時長符合率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

優(yōu)化前流程組和優(yōu)化后流程組分別有187例和119例患者進(jìn)入溶栓綠色通道，這兩個亞組患者的候診時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，優(yōu)化后流程組候診時間更短（2.2±0.7 min vs 6.6±1.2 min，t=4.303，P=0.032）。

表1 優(yōu)化前流程組和優(yōu)化后流程組間指標(biāo)比較

3 討論

急診的接診和分診流程是否合理直接影響就診患者的治療效果及就診體驗。目前，國外急診分診流程趨于成熟，但我國的急診分診流程仍然需要進(jìn)一步完善。預(yù)檢分診的分級分區(qū)管理，從患者進(jìn)入急診開始，就將危重患者與其他普通患者區(qū)分開來，可以更好地根據(jù)患者病情分級進(jìn)行就診處置。

隨著電子和通訊技術(shù)的發(fā)展，各種輔助醫(yī)學(xué)診療的軟件系統(tǒng)得到了迅速發(fā)展，如電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)專病數(shù)據(jù)庫、線上影像學(xué)診斷系統(tǒng)等，這些軟件都極大地促進(jìn)了臨床診療的便利性，并在一定程度上促進(jìn)了醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展。目前國內(nèi)尚缺乏成熟的急診電腦或手機(jī)輔助分診的護(hù)理軟件，既往護(hù)士在急診對患者進(jìn)行分診和處置時，僅依靠人工判斷，很難保證所有患者的正確分級并對其進(jìn)行精準(zhǔn)的時間管理。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院急診在調(diào)查臨床實際需求的基礎(chǔ)上，建立了急診預(yù)檢分診移動巡視系統(tǒng)，該系統(tǒng)有電腦和手機(jī)兩個客戶應(yīng)用端，可以自動記錄患者就診時間點，當(dāng)患者候診即將超過時限時，PDA會預(yù)警提示護(hù)士。移動護(hù)理巡視系統(tǒng)不僅能夠監(jiān)控患者候診時長，進(jìn)行候診超時預(yù)警，輔助護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)即將超時的候診患者，優(yōu)先安排其就診，還能對候診患者病情進(jìn)行動態(tài)評估，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，對病情加重的患者及時安排搶救診治，有效保證患者安全。

本研究的結(jié)果顯示，分級分區(qū)管理流程配合急診預(yù)檢分診移動巡視系統(tǒng)，有效地縮短了急診腦血管病患者的平均候診時間，分層分析顯示，流程優(yōu)化后，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級患者的候診時間均顯著縮短，說明科學(xué)有效的急診預(yù)檢分診流程可以減少急診患者的就診延誤。從候診響應(yīng)時長符合率的變化來看，優(yōu)化流程后，急診腦血管病患者的候診響應(yīng)時長符合率也有顯著的提高，尤其是在Ⅲ級患者中，而優(yōu)化流程前后，Ⅰ級和Ⅱ級患者的符合率無顯著變化。這可能是因為不論是在優(yōu)化前還是優(yōu)化后，Ⅰ級和Ⅱ級患者因為病情重都會得到優(yōu)先處理，其候診響應(yīng)時長作為重點監(jiān)測指標(biāo)也會得到優(yōu)先保障，因此，在優(yōu)化流程后，其候診時長符合率雖然有所上升，但可能由于天花板效應(yīng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

超急性期動靜脈溶栓或血管再通治療被認(rèn)為是目前缺血性卒中最有效的治療措施，研究發(fā)現(xiàn)，急性缺血性卒中患者從發(fā)病到靜脈溶栓治療每縮短1 min，其無殘疾生存期平均延長1.8 d[12]。因此，減少院內(nèi)延誤，縮短入院到溶栓的時間一直是腦血管病急診的重要目標(biāo)。本研究的患者中，流程優(yōu)化前和優(yōu)化后進(jìn)入溶栓綠色通道的患者分別有187例和119例，優(yōu)化流程后這部分患者的平均候診時間也顯著降低，這顯示優(yōu)化預(yù)檢分診流程在一定程度上可以減少溶栓患者的院內(nèi)延誤，從而提高溶栓治療的有效性。

本研究中，通過對候診意外的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)流程優(yōu)化后患者的候診意外顯著下降。急性腦血管病變化快，就診期間發(fā)生病情進(jìn)展的可能性較大，優(yōu)化預(yù)檢分診系統(tǒng)中，將患者按照病情分級安排在不同區(qū)域就診，方便護(hù)士巡視時對病情變化的觀察；另外，急診預(yù)檢分診移動巡視系統(tǒng)依據(jù)患者的生命體征和伴隨癥狀對病情進(jìn)行動態(tài)評估，也有效地輔助護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化并及時處理，避免就診意外。

醫(yī)療糾紛是目前醫(yī)患關(guān)系緊張的體現(xiàn)，腦血管病因為對患者的生活質(zhì)量有巨大影響，甚至危及患者生命，患者及家屬在就診時情緒多比較焦慮，過長的候診時間、候診期間醫(yī)護(hù)巡視不及時往往會增加患者的焦慮情緒，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。優(yōu)化流程后，患者就診時護(hù)士根據(jù)病情分級分區(qū)處置患者，因為分級和分區(qū)原則簡單易懂，患者及家屬容易掌握自己的分級和分區(qū)信息，加上在診預(yù)檢分診移動巡視系統(tǒng)的輔助下，護(hù)士對患者病情的巡視更加高效，患者的就診時間也得到縮短，綜合上述因素，優(yōu)化流程后醫(yī)療糾紛也得到顯著降低，特別是對于候診時間相對較長的Ⅲ級患者，醫(yī)療糾紛較優(yōu)化流程前明顯下降。

本研究為單中心回顧性分析，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院為三級甲等醫(yī)院，且其腦血管病專業(yè)為重點學(xué)科，在急診預(yù)檢分診流程優(yōu)化前即有比較成熟的腦血管病分診原則和操作規(guī)范，因此，本研究的結(jié)果不能簡單推廣到所有級別醫(yī)院。但從本研究的結(jié)果來看，科學(xué)的急診預(yù)檢分診流程可以進(jìn)一步提高急診腦血管病的診療效率，減少就診意外和醫(yī)療糾紛，值得推廣。