內鏡下覆膜食管支架治療食管癌性狹窄及食管氣管（縱膈）瘺的臨床應用價值

曾德輝 曾安祥 王勝炳

廣東省梅州市人民醫(yī)院消化內科，廣東梅州 514031

食管癌是消化系統(tǒng)惡性腫瘤中最常見的疾病之一，出現(xiàn)吞咽梗阻癥狀來醫(yī)院檢查時往往處于腫瘤中晚期，即使能夠外科手術切除，術后復發(fā)率也較高[1]。由于腫瘤外生性及浸潤性生長，導致食管腔日漸狹窄，吞咽梗阻癥狀日益明顯，部分患者甚至會出現(xiàn)食管縱膈瘺、食管氣管瘺等并發(fā)癥，病情進展迅速，最終威脅患者的生命[2]。為了更好的解決患者進食問題，使用內鏡下覆膜食管支架治療，主要針對的是不愿手術或者是不能手術切除治療的患者，該治療方式較為微創(chuàng)、安全、有效，在治療過程中可以改善患者的生活質量，延長患者的生存時間，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2019年1月本院收治的84例食管癌性狹窄合并食管氣管（縱膈）瘺的患者為研究對象。隨機數(shù)字表法分為兩組：觀察組和對照組。觀察組：覆膜食管支架組，納入標準：（1）所有患者均經病理組織學檢查確診，且TNM分期顯示患者為Ⅱ～Ⅳ期[4]；（2）無外科手術切除指征或者患者及家屬拒絕手術、放化療；（3）患者無內鏡治療禁忌癥。排除標準：（1）存在肺部或者縱膈重癥感染，或者膿胸的患者；（2）患嚴重心肺功能障礙的患者；（3）合并嚴重凝血功能障礙的患者。對照組：鼻空腸管組，納入標準：同觀察組。排除標準：（1）患嚴重心肺功能障礙的患者；（2）合并嚴重凝血功能障礙的患者；（3）鼻咽部疾病合并感染的患者。對照組男38例，女6例；年齡45～80歲，平均（67.2±2.3）歲；病變位置：胸上段1例，胸中段20例，胸中下段23例；病變長度4～14cm，平均（8.5±1.4）cm；全組病例中有16例合并縱膈瘺。觀察組男31例，女9例；年齡49～85歲，平均（71.2±2.3）歲；病變位置：胸上段3例，胸中段22例，胸中下段15例；病變長度5～12cm，平均（8.3±1.3）cm；全組病例中有12例合并縱膈瘺。兩組一般資料資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術器械 治療中所選用的食管支架主要由美國Boston Scientific公司提供，支架規(guī)格：長度10～14cm，直徑18mm；復爾凱鼻空腸管；導絲為Boston Scientific公司斑馬導絲（0.035in）；沙氏探條；日本奧林巴斯260超細電子胃鏡。

1.2.2 手術方法 治療前所有患者均接受胃鏡、胸腹部CT、鋇餐檢查，結合檢查結果，根據食管腫瘤狹窄的長度選擇合適規(guī)格的食管支架，選取支架規(guī)格要求為支架可覆蓋病變上下15mm的部位，若超長病變的患者，可以采用2個支架。術前10min給予患者口服達克羅寧凝膠（揚子江藥業(yè)集團有限公司，H20041523）行咽部局麻[3]。

觀察組患者取左側臥位，超細胃鏡檢查患者食管的狹窄情況以及測量病變的長度，盡可能的使胃鏡能夠通過狹窄段到達胃部，放置導絲至十二指腸降段以下，退出胃鏡，留置導絲，沿導絲置入食管支架在目標部位，判斷支架位于狹窄段及瘺口位置后，在胃鏡直視下釋放支架，同時退出支架釋放器、導絲[4]。對于食管重度狹窄超細胃鏡無法順利通過的患者，可以內鏡下先用導絲于狹窄段探路，預判導絲通過狹窄段并進到胃腔后，退出胃鏡，沙氏擴張?zhí)綏l沿導絲插入，探條由小到大的進行擴張，超細胃鏡在導絲引導下再次進鏡，通過食管狹窄段并進入至十二指腸，留置導絲，于直視的狀態(tài)下，沿著導絲將支架置入狹窄段并釋放支架。在支架釋放后，可再次進鏡，觀察食管支架的張開情況，若放置位置不佳可以內鏡頭端安裝透明帽，予異物鉗鉗住支架上緣的繩子做適當?shù)恼{整[5]。

對照組患者取左側臥位，超細胃鏡經一側鼻孔循腔進鏡至十二指腸降段，退鏡，沿導絲置入復爾凱鼻腸管，置入深度約80～90cm即可，拔出導絲[6]。

兩組患者術后以抗生素預防感染、抑酸、護胃、營養(yǎng)支持對癥治療，觀察組術后復查食管造影如果未見造影劑外溢，說明支架封堵瘺口成功，可以給予患者提供流質飲食，術后24h后則可為患者提供半流質食物[7]。對照組術后可行腹平片檢查了解鼻腸管頭端位置，確認在十二指腸后可注射器行鼻空腸管灌注流質[8]。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組臨床效果。包含的內容有：吞咽梗阻癥狀明顯減輕、瘺口有效封堵[9]；（2）比較兩組進食情況。根據StooLer分級進行評價：Ⅳ級：不能進食、連唾液不能咽下；Ⅲ級：能進流質；Ⅱ級：能進半流食；Ⅰ級：能進軟食；0級：可以進各種食物[10]；（3）比較兩組并發(fā)癥。包含的內容有：胸痛、支架移位或脫管、支架再狹窄或堵管、食管穿孔[11]。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究數(shù)據應用SPSS18.0進行分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床效果比較

觀察組臨床效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組進食情況比較

觀察組進食情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組臨床效果比較（±s，分）

表2 兩組臨床效果比較（±s，分）

組別 n 吞咽梗阻癥狀明顯減輕 瘺口有效封堵對照組 44 16.5±2.2 11.5±1.6觀察組 40 38.3±2.5 39.2±2.3 t 12.951 13.719＜0.05 ＜0.05images/BZ_298_224_1642_467_1707.png

表3 兩組進食率比較[n（%）]

表4 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

食管癌占惡性腫瘤死亡率第四位，在食管癌治療中手術切除以及放化療是目前主要的治療手段，手術治療可以延長患者的生存期，但是在較晚期食管癌中手術治療創(chuàng)傷大，病情復發(fā)率高，最終的治療效果并不理想[12]。隨著醫(yī)療水平的提高，覆膜食管支架為晚期食管癌改善生活質量提供機會，主要原理在于可以使用支架擴寬食管狹窄段，患者能經口正常飲食，加強營養(yǎng)的補充，可以更好的延長患者的生命[13]。

治療食管癌性狹窄及食管氣管（縱膈）瘺中，在內鏡的引導下，使用覆膜食管支架?？梢杂行У姆忾]食管瘺口、通暢進食通道，改善患者嗆咳、進食梗阻等問題。本次研究中使用內鏡下覆膜食管支架治療后觀察組進食情況優(yōu)于對照組（P＜0.05），患者可以經口進食后，身體機能才能更快的恢復，延長患者的生命期。瘺口被堵塞后，肺部及縱隔感染等并發(fā)癥就會逐漸改善，本研究結果觀察組并發(fā)癥少于對照組（P＜0.05），就可以證明覆膜食管支架治療可以降低患者并發(fā)癥的發(fā)生，總而提高治療的效果。

覆膜食管支架對食管癌性狹窄、食管瘺都具有很好的治療作用，可以改善吞咽梗阻癥狀、恢復正常的經口進食，而且支架將肺部、縱隔的感染源阻斷以及瘺口封閉后，更好的改善患者的進食途徑[14-15]。研究中使用覆膜食管支架促使吞咽梗阻癥狀明顯減輕、瘺口有效封堵，證明了觀察組臨床效果優(yōu)于對照組（P＜0.05），這同樣也證明了食管支架置入的臨床使用價值，更好的改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、盡快的恢復身體機能、提高生活質量等。

綜上所述，內鏡下放置覆膜食管支架治療食管癌性狹窄及食管氣管(縱膈)瘺臨床療效好，生存質量改善較明顯，值得臨床推廣應用。