倒“V”復合截骨術治療成人肘關節(jié)內翻畸形療效分析

林向全 楊志 李超雄 鄭忠*

（1.廈門大學附屬福州第二醫(yī)院骨科，福州 350007；2.福建中醫(yī)藥大學研究生院，福州 350122）

肘關節(jié)畸形是肱骨髁上骨折的常見并發(fā)癥，發(fā)生率10%～50%[1]，肘關節(jié)畸形不僅在外觀上存在異常，還可能影響肘關節(jié)肌肉的力臂，造成局部肌肉纖維走行改變[2]，進而引起局部疼痛或關節(jié)不穩(wěn)定。肘關節(jié)畸形可導致肘關節(jié)不穩(wěn)定，尺神經麻痹可能，需要手術矯正。目前肘關節(jié)畸形多采用楔形截骨矯形治療，而該方法有矯正后存在“臺階”，矯形范圍有限等諸多不足。倒“V”復合截骨術可以利用術前設計的復合截骨面，避免“臺階”出現(xiàn)，并提供較大的矯形范圍。我院自2015年4月開始采用倒“V”復合截骨方案治療肘關節(jié)內翻畸形，得到了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①外觀存在明顯肘關節(jié)內翻畸形；②X線檢查證實其主要畸形位于肘關節(jié)肱骨側；③隨訪資料齊全，肘關節(jié)正側位X線檢查示骨骺線已完全閉合。

排除標準：①X線檢查證實畸形側不位于肘關節(jié)肱骨側者；②隨訪資料不齊全者。

1.2 研究對象

回顧性分析自2015 年4 月至2018 年9 月廈門大學附屬福州第二醫(yī)院收治的肘關節(jié)內翻畸形患者31例，排除拒絕手術治療2例。根據(jù)納入與排除標準，排除1例主要畸形側位于尺骨近端，1例因年幼骨骺未閉未予以手術治療，共納入患者27例，其中男10例，女17例，年齡17～39歲，平均年齡（27.5±6.0）歲。左肘12例，右肘15例，平均畸形角度（-19.8±4.3）°。所有患者均表述幼年存在外傷史，無系統(tǒng)治療，無法追溯幼年骨折類型23例，4例為肱骨髁上骨折不愈合。

1.3 術前計劃

1.3.1 標準攝片：標準肘關節(jié)正位片：肘關節(jié)完全伸直，肘窩完全打開，前臂完全貼近熒光屏，手掌完全向上，前臂輕度旋后，尺橈骨互相平行無交叉。側位片：屈肘90°[3]。

1.3.2 術前設計截骨：確定肱骨干及前臂尺橈骨干機械軸：取肱骨及尺橈骨內外側骨皮質任意兩點連線中點，兩個中點連線構成肱骨及尺橈骨干機械軸，肱骨及尺橈骨機械軸夾角為畸形角度[4,5]，稱為肱-肘-腕角[5]（圖1）。確定截骨點及截骨平面：以肱骨機械軸垂直，確定截骨平面，截骨線保證不通過肱骨鷹嘴窩，對存在肱骨髁上骨折不愈合患者截骨線以不經過骨折端的基礎上盡量靠近肘關節(jié)，一般為肱骨鷹嘴窩近端0.5～1.0 cm，與肱骨內外側骨面的交點分別記為雙側截骨點A、B。設計截骨倒“V”：根據(jù)內翻畸形的程度及目標角度，自A 點做出矯正后的目標角度，與肱骨縱軸交點記為C（ACB為倒“V”位置）。做出截骨三角：連接A、B、C，三角形ABC即為截骨三角（圖1）。

1.4 手術操作

圖1 術前截骨方案設計圖示

患者氣管插管麻醉或臂叢麻醉成功后，取仰臥位，上臂外展置于可以透視的側臺上，上臂近端止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。切口肱骨外上髁做一長度合適的直行或弧形切口，切開皮膚、淺筋膜、深筋膜。自肱橈肌及肱三頭肌間隙之間切開，適當屈肘，沿肱骨表面剝離肌肉，暴露肱骨遠端，利用克氏針標記肱骨及尺橈骨縱軸，于術前計劃截骨點置入1 枚克氏針，確定截骨平面，確?？耸厢槻唤涍^鷹嘴窩或肱骨骨折端。沿肱骨后側骨面置入一把寬髖臼拉鉤保護后方結構。先沿克氏針利用小擺鋸行橫行截骨，截斷肱骨遠端。再根據(jù)術前計劃，標記倒“V”位置，分別利用擺鋸自截骨面向“V”字頂點截骨，骨刀敲除骨質。根據(jù)畸形的類型，處理肱骨遠端部分內或外側骨皮質，具體方法為利用擺鋸適當搔刮骨面，或用骨銼挫去部分較硬骨皮質，修整截骨面直至對合尖端及“V”字尖端無空隙，或間隙＜2 mm，交叉克氏針臨時固定。透視位置滿意后，確保無前后成角后，重建接骨板塑形敷貼后內固定，接骨板一般置于前側面。適當活動肘關節(jié)，觀察截骨端穩(wěn)定，截骨端對周圍軟組織無影響后，大量生理鹽水清洗傷口，留置引流條，逐層關閉切口。

1.5 術后處理

術后第1天拔出切口引流條，常規(guī)換藥，術后3 d開始被動屈伸活動肘關節(jié)，術后14 d拆除切口縫線，術后3 周改主動屈伸肘關節(jié)鍛煉，分別于術后6 周、12周復查骨折愈合情況。

1.6 療效評估

以肱-肘-腕角作為度量畸形角度的依據(jù)，內翻記為負數(shù)，外翻記為正數(shù)。測量術前1 d 及術后3 個月肘關節(jié)活動度，測量方法為登記最大屈曲及完全伸直時上臂與前臂夾角，過伸時文字標記以示區(qū)別。

術后3個月以改良Mayo肘關節(jié)評分系統(tǒng)評估患者肘關節(jié)功能。分級標準：優(yōu)≥90分；良80～89分；可70～79分；差＜70分。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。數(shù)據(jù)經統(tǒng)計學分析均符合正態(tài)分布，以表示。組間比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～28個月，平均（16.9±7.2）個月，平均愈合時間（4.1±0.6）個月。矯正角度15°～35°，平均（25.7±5.2）°。

2.2 手術前后肱-肘-腕角比較

術前1 d肱-肘-腕角為（-19.8±4.3）°，術后3個月為（5.9±3.6）°，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

2.3 改良Mayo肘關節(jié)評分

術后3個月改良Mayo肘關節(jié)評分為（91.7±4.9）分，其中優(yōu)20 例，良5 例，可2 例，差0 例，總優(yōu)良率為92.5%（25/27）。

2.4 手術前后肘關節(jié)活動度比較

所有患者在術后康復鍛煉過程中可達到術前的肘關節(jié)活動度，術后3 個月肘關節(jié)活動度與術前1 d差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

2.5 并發(fā)癥情況

所有患者均無切口愈合不良、骨不連、內固定松動斷裂等并發(fā)癥。所有患者均達到骨性愈合，未出現(xiàn)矯正丟失情況，4 例患者矯正術后存在直肘情況，后期隨訪無特殊不適（圖2）。

3 討論

肘關節(jié)畸形不僅在外觀上存在畸形，還可能引起局部生物力學環(huán)境改變。由于肘關節(jié)的內翻畸形，導致鷹嘴窩位置改變；屈肘過程中，在肱三頭肌的作用下導致鷹嘴由原有的向后側移動改為向外后側移動，長時間將導致肘關節(jié)韌帶松弛，造成肘關節(jié)后側不穩(wěn)定，在肘關節(jié)伸直時，存在外后方脫位趨勢[6,7]。

表1 患者肘關節(jié)活動度比較（n=27，，°）

表1 患者肘關節(jié)活動度比較（n=27，，°）

肘關節(jié)提攜角是肘關節(jié)內外翻畸形評價的重要指標，提攜角會受年齡、性別等因素影響[8]，但目前提攜角的測量方案上存在前臂縱軸及尺骨縱軸規(guī)定不清的情況。目前大多數(shù)截骨研究中，主要采用肱-肘-腕角作為衡量畸形的主要手段，并根據(jù)該角設計截骨方案[4,9,10]。肱-肘-腕角最早于1984年提出，目前已廣泛用于畸形截骨手術的術前設計中，其與提攜角相關，一般小于提攜角[5]，但在測量上有明顯的可靠性，可以良好的評估畸形程度[11]。本研究亦主要采用肱-肘-腕角作為截骨設計方案的主要參考數(shù)據(jù)。目前的隨訪病例中，有4例患者按術前截骨方案后無法恢復正常提攜角，但在后期隨訪過程中，未出現(xiàn)特殊不適，肘關節(jié)功能可恢復至術前水平，主要原因考慮為術前計劃所擬定的目標肱-肘-腕角過小有關。其余病例均矯正至正常提攜角位置（圖3）。

目前治療肘關節(jié)畸形的截骨術包括楔形截骨、穹隆截骨、Z 字截骨等，并以楔形截骨報道較多。North等[12]報道了楔形截骨的27年隨訪結果，發(fā)現(xiàn)楔形截骨可能會遺留畸形，但對于12歲以下患者，遺留畸形可以由后期的骨再塑形糾正，而對于年齡高于12歲的患者再塑形效果不佳。另外旋轉畸形無法利用楔形截骨糾正，并且截骨可能會造成新的旋轉畸形，而肌肉需要時間適應截骨遺留的旋轉畸形。楔形截骨存在一個矯形極限，矯正＜10°，才能在外觀上接近正常；若矯正＞10°，則會存在一個較為明顯的“臺階”[13]。為此若改進截骨線，將截骨線輕微向上傾斜，可以減少截骨對合后的“臺階”畸形，但是術后仍然可能存在前后成角畸形[14]。Orbach等[15]提出法式截骨即楔形截骨會造成肘關節(jié)活動度下降，考慮主要原因是存在成角畸形。穹隆截骨術是一個對骨質保留相對大的截骨術，操作上需要謹慎設計穹隆已達到良好的截骨效果，但需要另外輔助切口探查尺神經[16]。另外還有一些較為罕見的截骨方式，如Z字形截骨，可以糾正局部畸形，亦保留較多的骨質，但固定穩(wěn)定性較差[17]。

目前截骨術后內固定方式主要考慮接骨板內固定[1]。?zkan 等[18]報道了利用Ilizarov 支架固定，調整畸形的方案，可以調整肘關節(jié)諸平面畸形。Belthur等[19]報道了利用泰勒空間支架矯形方法，得到了滿意的效果。本組病例主要采用可塑形重建接骨板固定，術中需針對截骨矯正后的實際情況塑形折彎接骨板，但是存在塑形不佳導致矯形丟失可能。

圖2 患者，女，18歲，左肘內翻畸形14年，入院后行截骨矯形手術治療，患者術前肘關節(jié)屈伸功能良好，矯形術后存在直肘的情況，屈伸功能基本恢復術前水平

圖3 患者，男，18歲，左肘畸形15年，符合肘內翻畸形，予以截骨矯形手術治療，術后患者雙側肘關節(jié)外觀基本對稱

倒“V”復合截骨術可以糾正肘關節(jié)內翻畸形，可以達到良好的治療效果[20,21]。Takagi 等[10]利用雙平面的復合截骨，可以精準的糾正冠狀面畸形。Mishra等[22]采用倒“V”形截骨方案，取得良好矯形效果，故提出倒“V”形截骨方案可以提供內在的初始穩(wěn)定性，聯(lián)合Y形接骨板固定可以達到良好效果。

倒“V”復合截骨術有4 點優(yōu)勢：①截骨端對合骨質較多，有較高內在穩(wěn)定性，避免后期出現(xiàn)骨不連及矯形丟失；②對合截骨端時可避免出現(xiàn)“臺階”，從而減少引起軟組織外掛可能；③可避免出現(xiàn)截骨端對合前后成角的發(fā)生；④可糾正肱骨遠端旋轉畸形。

但該截骨方案也存在不足，即術前設計方案與實施方案不盡相同，需要多次修整截骨端，以期在對合截骨斷端時避免出現(xiàn)空隙。主要的原因是術前設計的方案是倒“V”設計，但術中操作時實際并無法達到預定截骨，故存在兩側截骨端的不吻合可能，需要多次修整截骨端，以解決對合后仍遺留畸形問題，在調整過程中需謹慎截骨，避免出現(xiàn)明顯雙上肢不等長。隨著目前3D 技術的應用，利用設計完善的截骨模塊輔助截骨，可得到更完備的截骨結果，更為精準的矯形效果[23-25]。

綜上，倒“V”復合截骨術在治療肘關節(jié)內翻畸形上切實可靠，矯正效果良好，活動度保留良好，在治療肘關節(jié)畸形上有一定療效，值得推廣使用。