老年髖部骨折患者術(shù)后新發(fā)心臟不良事件的危險因素

楊波，楊晉才，臧傳義，梁智林，趙小林，陳曉麗

(北京老年醫(yī)院：1骨一科，3心血管內(nèi)科，北京 100095；2首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院骨科，北京 100020)

隨著社會人口的老齡化，老年髖部骨折的患者越來越多。老年性的骨質(zhì)疏松，以及機體的平衡性減退和多種慢性病引起的頭暈、乏力、黑曚等癥狀，均使老年人更容易跌倒，從而發(fā)生骨折[1]，其中髖部骨折(股骨頸骨折、粗隆間及粗隆下骨折)的發(fā)生率最高，約占老年骨折住院患者的30%，并且發(fā)病率逐年增加[2]。在>60歲的人群中，年齡每增加5歲，髖部骨折的發(fā)生率增加 1倍[3]。很多研究已經(jīng)證實[4-6]，髖部骨折后因保守治療而長期臥床帶來了嚴重并發(fā)癥，極大地降低了患者的生存質(zhì)量，同時增加了死亡率。因此早期合理的手術(shù)治療才是挽救生命的治療方法。但是老年患者常并存心血管、呼吸等多個系統(tǒng)慢性疾病，術(shù)后心臟不良事件是比較常見且嚴重的并發(fā)癥。研究證實[7-9]，有4.1%～14.1%的患者在住院期間發(fā)生心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，嚴重增加了手術(shù)風險[10,11]。本研究通過對髖部骨折術(shù)后的老年患者發(fā)生心臟不良事件的相關(guān)因素進行分析，進而明確高危人群，為改善圍術(shù)期管理、提高醫(yī)療安全提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2014年7月至2018年6月在北京老年醫(yī)院骨科住院治療的老年髖部骨折患者418例為研究對象,其中男性185例，女性233例，年齡(76.7±9.2)歲。納入的患者住院時間(13.2±6.8)d?；颊咧泄晒穷i骨折234例，股骨粗隆間骨折179例，粗隆下骨折5例。住院期間新發(fā)心臟不良事件56例(發(fā)生事件組)，發(fā)生率13.4%，術(shù)后因心臟事件死亡3例，其中1例急性心肌梗死，2例心力衰竭進展為多器官功能衰竭死亡；其余53例中，發(fā)生急性心力衰竭25例，心律失常12例，高血壓3級10例，不穩(wěn)定性心絞痛4例，急性心肌梗死2例。未發(fā)生心臟不良事件362例(未發(fā)生事件組)。納入標準：(1)年齡≥65歲；(2)暴力所致單側(cè)新鮮閉合性髖部骨折；(3)接受內(nèi)固定手術(shù)治療。排除標準：(1)臨床資料不完整；(2)因自身或疾病原因，未能行手術(shù)治療；(3)病理性骨折。心臟不良事件定義：急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、高血壓3級[術(shù)后血壓測量記錄到≥3次收縮壓≥180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥110 mmHg]、急性心力衰竭、心律失常(心動過緩、過速，動態(tài)心電圖≥1 000次/24 h的頻發(fā)室早、陣發(fā)性或持續(xù)性房顫)。

1.2 方法

收集所有患者的基線資料，包括既往病史、體質(zhì)量指數(shù)(mody mass index,BMI)、骨折類型。實驗室檢查指標包括血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、肝腎功能、電解質(zhì)、血清白蛋白(albumin,ALB)、B型鈉尿肽(brain natriuretic peptid，BNP)，心電圖、胸片/胸部CT、超聲心動圖，美國麻醉醫(yī)師學會(American Society of Anesthesiologists，ASA)手術(shù)危險性分級、疼痛視覺模擬(visual analogue scale,VAS)評分、麻醉方式、手術(shù)時間、術(shù)中輸液量等資料。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以例數(shù)(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗。對單因素分析有統(tǒng)計學意義的指標進行多因素logistic回歸分析，篩選出獨立的危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料和術(shù)前合并癥比較

經(jīng)統(tǒng)計分析，2組患者在年齡≥70歲、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、細菌性肺炎、ASA分級、Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭及糖尿病比例等方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表1)。

表1 2組患者基線資料及術(shù)前合并癥比較

2.2 2組患者臨床指標比較

2組患者異常心電圖、左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)≥50%、Hb≥90 g/L、ALB≥33 g/L、BNP≥450 pg/ml、全身麻醉、術(shù)后電解質(zhì)紊亂比例比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表2)。

表2 2組患者臨床指標比較

2.3 影響老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生心臟不良事件的多因素 logistic 回歸分析

將單因素分析有統(tǒng)計學差異(P<0.05)的數(shù)據(jù)帶入多因素logistic回歸方程，結(jié)果顯示，年齡≥70歲、合并心血管系統(tǒng)基礎(chǔ)病、合并≥4種內(nèi)科基礎(chǔ)病(除外心血管系統(tǒng))、ASA Ⅲ/Ⅳ級、ALB<33 g/L、Hb<90 g/L、術(shù)后電解質(zhì)紊亂是老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生心臟不良事件的獨立危險因素(P<0.05；表3)。

表3 老年髖部骨折患者術(shù)后新發(fā)心臟不良事件的logistic回歸分析

3 討 論

老年髖部骨折患者早期手術(shù)治療已經(jīng)得到了廣泛認可，但因老年患者常合并多系統(tǒng)的慢性疾病，術(shù)后常并發(fā)多種不良事件，尤其是心臟不良事件，預后極差。本研究發(fā)現(xiàn)合并心血管系統(tǒng)疾病(OR=13.58，P<0.01)是老年髖部骨折術(shù)后新發(fā)心臟不良事件最主要的危險因素。骨折后，一方面凝血系統(tǒng)激活，血液中的凝血因子及血小板增多，血黏度增高；另一方面機體產(chǎn)生應激反應，血中腎上腺素、內(nèi)啡肽、抗利尿激素等多種因子濃度升高，這些因子使機體在適應外界環(huán)境能力增加的同時，也帶來了多方面的不良反應，如容易導致急性心肌梗死等。同時，多數(shù)高齡患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，疼痛刺激、容量變化等誘因可導致心臟情況的進一步惡化，甚至死亡[12]。另外，有研究[5]發(fā)現(xiàn)，≥50歲的髖部骨折患者合并各種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的患者達73.08%，合并≥3種基礎(chǔ)疾病的患者1年內(nèi)病死率達26.32%。本研究也發(fā)現(xiàn)伴有多系統(tǒng)內(nèi)科疾病的患者住院期間更易發(fā)生心臟不良事件，如對于肺部疾病者，其呼吸道黏膜纖毛轉(zhuǎn)運系統(tǒng)功能減弱，易發(fā)生墜積性肺炎或吸入性肺炎，肺動脈壓升高，心臟氧供不足，從而誘發(fā)心肌缺血、心力衰竭等心臟不良事件；而伴有糖尿病、腎功能不全、腦血管病等疾病的患者，其存在的疾病在心臟不良事件發(fā)生中也起到明顯的促進作用，如發(fā)生心腎綜合征、不易控制的感染等并發(fā)癥，這與Michel等[13]的多個研究結(jié)論一致。除此之外，麻醉ASA高分級、年齡、低蛋白血癥[14]、貧血和術(shù)后電解質(zhì)紊亂亦是髖部骨折患者圍手術(shù)期發(fā)生心臟不良事件的危險因素。老年患者生理機能退變，常伴有蛋白血癥、貧血等營養(yǎng)不良，加之輸液等血容量的變化所致的電解質(zhì)紊亂，均與術(shù)后心臟不良事件的發(fā)生有關(guān)。值得一提的是，骨折后因出血所致的貧血會導致心臟供氧功能不良，致使心臟收縮加強，耗氧量增加，從而促進心臟不良事件的發(fā)生[15]。因此，對于上述可以改善的危險因素，外科應聯(lián)合內(nèi)科醫(yī)師，積極治療合并癥，早期糾正貧血、電解質(zhì)紊亂等異常指標，綜合評估患者，以減少術(shù)后不良事件的發(fā)生。

本研究存在一些不足，主要表現(xiàn)在隨訪時間短，樣本量較小。但簡而言之，老年患者在行髖部骨折手術(shù)后發(fā)生心臟不良事件是由多因素共同作用的結(jié)果，老年髖部骨折和心臟并發(fā)癥相互影響，髖部骨折不是單一的學科，而是需要圍手術(shù)期多學科協(xié)作，準確快速評估，防治心臟不良事件發(fā)生風險，降低老年髖部骨折患者的術(shù)后并發(fā)癥。