醫(yī)療共同體模式下PICC置管患者無縫隙延續(xù)護(hù)理的實(shí)踐體會(huì)

陳小芳，沈麗娟，王月兒，倪水妹

湖州市第一人民醫(yī)院，浙江湖州 313000

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）是臨床上常對(duì)腫瘤化療患者實(shí)施的置管技術(shù)［1］，該方法不僅能避免反復(fù)穿刺對(duì)患者造成的痛苦，且操作簡單、置管成功率高、創(chuàng)傷小、安全性高，是目前需進(jìn)行多次化療患者的首選方法，因此在臨床被廣泛使用［2］。腫瘤患者化療間歇期帶管居家休養(yǎng)，導(dǎo)管每7天至少需要維護(hù)1次［3］。但帶管患者由于自身疾病、交通不便、地址偏遠(yuǎn)、缺少陪護(hù)等因素中斷維護(hù)或延期維護(hù)，導(dǎo)致PICC導(dǎo)管無法正常使用。醫(yī)療共同體（簡稱醫(yī)共體）是指以市級(jí)三級(jí)醫(yī)院為龍頭，整合區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生資源，形成一個(gè)醫(yī)療體系，最大化發(fā)揮資源優(yōu)勢和技術(shù)優(yōu)勢，逐步提升市、縣、區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建分級(jí)診療、合理診治及有序就醫(yī)新秩序［4］。湖州市第一人民醫(yī)院是一所三級(jí)綜合醫(yī)院，資源、技術(shù)在區(qū)域內(nèi)處于領(lǐng)先地位，為當(dāng)?shù)靥峁﹥?yōu)質(zhì)的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)，2019年1月該院成立城市醫(yī)共體，隨著醫(yī)共體模式的推廣，醫(yī)院對(duì)52例PICC置管患者完成無縫隙延續(xù)護(hù)理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 背景

目前，湖州地區(qū)所開設(shè)的PICC護(hù)理門診主要集中在三級(jí)醫(yī)院、部分二級(jí)醫(yī)院，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站由于人員配備、技術(shù)、用物等原因限制，未全面開展PICC維護(hù)項(xiàng)目，部分開展維護(hù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站護(hù)士不熟悉導(dǎo)管維護(hù)操作，不知曉導(dǎo)管并發(fā)癥處理措施，致使并發(fā)癥發(fā)生率較高，導(dǎo)致導(dǎo)管不能正常使用［5］。成立醫(yī)共體之前，患者在湖州市第一人民醫(yī)院（總院）置管后回到當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，部分基層醫(yī)院僅輸液室、個(gè)別病區(qū)接受門診患者進(jìn)行PICC維護(hù)，無固定維護(hù)人員、固定維護(hù)地點(diǎn)，無統(tǒng)一規(guī)范的操作流程，護(hù)理人員操作能力、知識(shí)水平參差不齊，僅提供患者到站維護(hù)，患者無法預(yù)約維護(hù)時(shí)間，部分患者因身體、交通、陪護(hù)等原因延期維護(hù)。

2 方法

2．1 成立醫(yī)共體

2019年1月湖州市成立城市醫(yī)共體，以湖州市第一人民醫(yī)院（總院）為主的醫(yī)療保健集團(tuán)成立。轄區(qū)內(nèi)有1家三級(jí)醫(yī)院，1家二級(jí)醫(yī)院，6家大型社區(qū)服務(wù)中心，63家鄉(xiāng)、村衛(wèi)生服務(wù)站，服務(wù)人口90余萬人，進(jìn)行人、財(cái)、物統(tǒng)一三級(jí)管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享，醫(yī)護(hù)人員技術(shù)下沉，醫(yī)療活動(dòng)互動(dòng)的局面。

2．2 成立靜脈輸液團(tuán)隊(duì)

醫(yī)共體牽頭單位湖州市第一人民醫(yī)院（總院）成立靜脈輸液團(tuán)隊(duì)，由總院護(hù)理部牽頭，靜脈治療?？谱o(hù)士為負(fù)責(zé)人，成員包括總院門診專職PICC維護(hù)護(hù)士、總院各病區(qū)靜脈輸液護(hù)士、各醫(yī)共體成員單位的護(hù)理骨干。靜脈輸液團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制定PICC無縫隙延續(xù)護(hù)理的各項(xiàng)制度、團(tuán)隊(duì)各成員職責(zé)、PICC標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)操作標(biāo)準(zhǔn)、并發(fā)癥處理操作標(biāo)準(zhǔn)，將上述內(nèi)容納入護(hù)理質(zhì)量考核，通過短期培訓(xùn)、現(xiàn)場指導(dǎo)、集中授課、沙龍活動(dòng)、下鄉(xiāng)坐診、操作考核等提高醫(yī)共體區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)院護(hù)士PICC維護(hù)技能。

2．3 教育培訓(xùn)

總院靜脈治療?？谱o(hù)士對(duì)下屬二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)站的護(hù)理骨干人員進(jìn)行專科知識(shí)和操作流程的同質(zhì)化培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括PICC應(yīng)用范圍、導(dǎo)管的類型；PICC維護(hù)操作步驟、皮膚消毒順序和面積、沖封管程序和方法、接口消毒、敷貼選擇、拔管方法等操作流程；PICC維護(hù)注意事項(xiàng)、并發(fā)癥的表現(xiàn)及處理等?？浦R(shí)。開設(shè)血管通道短期培訓(xùn)班，培訓(xùn)形式包括理論授課、觀看教學(xué)錄像、模擬人操作培訓(xùn)等。通過培訓(xùn)，考核合格者，發(fā)放維護(hù)資格證；考核不合格者，繼續(xù)培訓(xùn)直至通過考核。

2．4 建立PICC維護(hù)站

醫(yī)共體區(qū)域內(nèi)建立19家PICC維護(hù)站，在醫(yī)共體區(qū)域內(nèi)形成網(wǎng)格化站點(diǎn)，統(tǒng)一維護(hù)設(shè)施和用物，一次性維護(hù)包進(jìn)行統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送，確保維護(hù)包內(nèi)用物齊全，一人一用，避免基層醫(yī)院用物配備不齊，或用物配備過多導(dǎo)致過期等問題發(fā)生。

2．5 建立醫(yī)療健康管理平臺(tái)

總院作為中國移動(dòng)“醫(yī)療行業(yè)信息化標(biāo)桿示范基地”和“5G＋智慧醫(yī)療聯(lián)合實(shí)驗(yàn)基地”，為推進(jìn)醫(yī)院信息化與基礎(chǔ)通信的深度融合提供了技術(shù)優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)網(wǎng)絡(luò)一體化管理，建立醫(yī)療健康信息管理平臺(tái)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享［6］。通過醫(yī)療健康管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了PICC置管患者信息在醫(yī)共體醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)共享，社區(qū)護(hù)士通過集團(tuán)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)可了解轄區(qū)內(nèi)的置管患者情況，實(shí)現(xiàn)信息無縫對(duì)接?；颊咄ㄟ^關(guān)注醫(yī)院微信公眾號(hào)以及下載“健康湖州”APP，可接收到以微信、短信的形式推送的PICC維護(hù)相關(guān)信息（維護(hù)時(shí)間、就近維護(hù)地點(diǎn)），并可進(jìn)行預(yù)約。

2．6 社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)導(dǎo)管維護(hù)

借鑒轄區(qū)簽約醫(yī)生的管理模式，發(fā)揮社區(qū)護(hù)士功能，由社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)PICC置管患者的管理?；颊叱鲈汉?，總院將患者信息推送至所在社區(qū)，社區(qū)護(hù)士3d內(nèi)進(jìn)行家庭訪視，評(píng)估患者PICC情況，評(píng)估患者及家屬對(duì)導(dǎo)管的管理能力，給予相應(yīng)的健康教育和指導(dǎo)，并建立、完善PICC維護(hù)檔案；通過電話、短信、微信等方式及時(shí)督促患者定期維護(hù)；對(duì)于行動(dòng)不便、重病、長期臥床、年齡偏大等特殊患者，社區(qū)護(hù)士提供上門維護(hù)服務(wù)。2019年5月醫(yī)共體開展了“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”模式，患者可以足不出戶，在手機(jī)上申請(qǐng)進(jìn)行PICC維護(hù)項(xiàng)目，由社區(qū)護(hù)士實(shí)現(xiàn)線下服務(wù)。這種模式使患者有更多選擇，使居家護(hù)理得以實(shí)現(xiàn)。

2．7 規(guī)范健康宣教

靜脈治療?？谱o(hù)士組織患者及家屬開展延續(xù)性健康宣教，利用視頻、圖片、文字資料等方式進(jìn)行宣教，內(nèi)容包括按時(shí)進(jìn)行PICC維護(hù)的重要性、并發(fā)癥癥狀、導(dǎo)管日常自我觀察、帶管患者的肢體鍛煉、日?；顒?dòng)、洗浴注意事項(xiàng)等。靜脈輸液團(tuán)隊(duì)的主要成員與患者建立微信群、QQ群等，在線解答患者的疑難問題，定期推送PICC相關(guān)知識(shí)；制作通俗易懂、圖文并茂的PICC自我護(hù)理手冊(cè)，患者人手一份。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及結(jié)果

評(píng)價(jià)患者是否存在局部感染、堵管、導(dǎo)管滑出、深靜脈血栓等并發(fā)癥。記錄2019年1月1日至8月30日醫(yī)共體模式下52例PICC置管患者應(yīng)用無縫隙延續(xù)護(hù)理后的并發(fā)癥發(fā)生情況，并與2018年4月1日至12月30日醫(yī)共體成立之前（非醫(yī)共體模式）52例PICC置管患者的并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行對(duì)比。非醫(yī)共體模式時(shí)期52例患者，男30例，女22例；年齡18～75歲，平均（42．62±5．80）歲。醫(yī)共體模式時(shí)期52例患者，男28例，女24例；年齡16～80歲，平均（43．17±5．53）歲。兩組患者的置管穿刺部位均為右上臂的貴要靜脈或正中靜脈。醫(yī)共體模式實(shí)施前后患者并發(fā)癥發(fā)生情況見表1。

表1 醫(yī)共體模式實(shí)施前后患者并發(fā)癥發(fā)生情況

4 討論

4．1 醫(yī)共體模式可降低PICC置管患者并發(fā)癥發(fā)生率

PICC并發(fā)癥包括局部感染、堵管、導(dǎo)管滑出、深靜脈血栓等。PICC導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥發(fā)生率高低與健康教育的效果、護(hù)理的延續(xù)性、患者的依從性、實(shí)施健康教育護(hù)士的素質(zhì)等有關(guān)［7］。實(shí)施醫(yī)共體模式后，總院護(hù)理部對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行同質(zhì)化管理，制定PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，對(duì)醫(yī)共體成員單位護(hù)士進(jìn)行分批培訓(xùn)，使其掌握PICC維護(hù)技能；協(xié)助建立PICC維護(hù)站，在醫(yī)共體區(qū)域內(nèi)形成網(wǎng)格化站點(diǎn)，統(tǒng)一維護(hù)設(shè)施和用物；對(duì)一些并發(fā)癥萌芽狀態(tài)盡早進(jìn)行干預(yù)，并正確處理并發(fā)癥，對(duì)一些疑難雜癥及時(shí)進(jìn)行會(huì)診，靜脈治療?？谱o(hù)士利用微信、遠(yuǎn)程視頻進(jìn)行實(shí)時(shí)會(huì)診。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)共體模式實(shí)施后PICC置管患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于醫(yī)共體模式實(shí)施前，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

4．2 醫(yī)共體模式使PICC置管患者無縫隙延續(xù)護(hù)理落到實(shí)處

部分居家PICC置管患者因各種原因中斷了導(dǎo)管維護(hù)或延期維護(hù)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站維護(hù)不規(guī)范或延時(shí)維護(hù)的情況下極易發(fā)生各類并發(fā)癥，進(jìn)而影響導(dǎo)管的正常使用以及患者的治療安全性［8］。本研究中，實(shí)施醫(yī)共體模式后PICC置管患者可以實(shí)現(xiàn)居家維護(hù)，使得醫(yī)院-社區(qū)-家庭的無縫隙延續(xù)護(hù)理落實(shí)到位。醫(yī)共體區(qū)域內(nèi)建立19個(gè)PICC維護(hù)站，患者可以根據(jù)所處社區(qū)就近維護(hù)，在家即可享受同質(zhì)化護(hù)理，使導(dǎo)管維護(hù)更便捷省時(shí)，同時(shí)市醫(yī)保制度提高基層醫(yī)院診療報(bào)銷比例，比三級(jí)醫(yī)院增加15%～25%，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。各站點(diǎn)PICC維護(hù)護(hù)士也可在一體化網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)了解轄區(qū)內(nèi)PICC置管患者的信息、就醫(yī)動(dòng)態(tài)、并發(fā)癥發(fā)生情況，并通過電話隨訪、短信及微信的提醒，督促患者定期維護(hù)導(dǎo)管，實(shí)現(xiàn)管理服務(wù)同質(zhì)化、信息共享互通［9］；利用智慧醫(yī)療為出院帶管患者提供高質(zhì)量的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，有利于保障治療安全，節(jié)約醫(yī)院人力資源、提高患者生活質(zhì)量［10］。近年來，“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”模式的興起為PICC置管患者的延續(xù)護(hù)理帶來了新的契機(jī)，依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)可使無縫隙延續(xù)護(hù)理的可行性得到提高。