1型血小板反應(yīng)蛋白7A域與膜性腎病關(guān)系的研究進(jìn)展

劉圓圓 陳星華 丁國(guó)華

膜性腎病(MN)是一種自身免疫性疾病，尋找自身抗原一直是其研究熱點(diǎn)[1]，2009年Beck等[2]發(fā)現(xiàn)抗磷脂酶A2受體(PLA2R)抗體為多數(shù)原發(fā)性膜性腎病(IMN)的特異性靶抗原。目前抗PLA2R抗體已成為IMN診斷、疾病分類、疾病活動(dòng)檢測(cè)的重要生物指標(biāo)。2014年Tomas等[3]發(fā)現(xiàn)1型血小板反應(yīng)蛋白7A域(THSD7A)是第2種參與MN的自身抗原，這一發(fā)現(xiàn)對(duì)于MN的進(jìn)一步研究有重要意義。本文現(xiàn)對(duì)THSD7A與MN關(guān)系的研究進(jìn)展進(jìn)行探討。

一、THSD7A的生物學(xué)特征

THSD7A是一種含有1 657個(gè)氨基酸、分子量為250 kD的I型跨膜蛋白，由細(xì)胞外N-末端區(qū)域、單個(gè)跨膜結(jié)構(gòu)域和細(xì)胞內(nèi)C-末端尾部組成[3]。THSD7A存在多個(gè)抗體結(jié)合位點(diǎn)，并優(yōu)先結(jié)合細(xì)胞外N-末端區(qū)域[4]。

THSD7A最初表達(dá)于胎盤脈管系統(tǒng)、臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)元細(xì)胞等，參與內(nèi)皮細(xì)胞遷移、血管生成、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育等生理過(guò)程[5]。免疫電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，THSD7A存在于足突和裂孔隔膜附近[6]。同抗PLA2R抗體的IgG亞型一樣，大多數(shù)抗THSD7A抗體的IgG亞型也為IgG4[2]，且抗THSD7A抗體能夠識(shí)別THSD7A中的一個(gè)或多個(gè)構(gòu)象依賴性表位。

二、THSD7A的致病機(jī)制

目前研究發(fā)現(xiàn)，THSD7A可通過(guò)形成原位免疫復(fù)合物、激活凝集素補(bǔ)體途徑和直接損傷足細(xì)胞等破壞腎小球?yàn)V過(guò)屏障導(dǎo)致MN的發(fā)生。

1.形成原位免疫復(fù)合物：Tomas等[7]向小鼠體內(nèi)注射THSD7A相關(guān)MN患者的血清發(fā)現(xiàn)，人抗THSD7A抗體可特異性結(jié)合小鼠腎小球THSD7A抗原，并沿著腎小球毛細(xì)血管壁呈線性分布，且可觀察到與人MN相似的病理學(xué)改變及腎小球上皮下顆粒狀沉積物補(bǔ)體C3染色陽(yáng)性。該研究結(jié)果表明，抗THSD7A抗體可特異性結(jié)合腎小球THSD7A抗原，形成原位免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，破壞腎小球?yàn)V過(guò)屏障，導(dǎo)致MN。同時(shí)利用相同的小鼠模型分別注射人抗THSD7A抗體和兔抗THSD7A抗體[7-8]，均能得到相似結(jié)果，進(jìn)一步證明了上述觀點(diǎn)。

2.激活凝集素補(bǔ)體途徑：既往研究發(fā)現(xiàn)，IgG4可激活凝集素補(bǔ)體途徑[9]，且抗PLA2R抗體也可激活凝集素補(bǔ)體途徑導(dǎo)致MN[10]。Wang等[11]向小鼠體內(nèi)注射含有人抗THSD7A抗體的血清發(fā)現(xiàn)，小鼠血清中補(bǔ)體C3a和C5a等參與凝集素途徑組分的表達(dá)明顯升高。Hara等[12]發(fā)現(xiàn)，72.73%THSD7A相關(guān)MN患者的所有凝集素途徑組分免疫染色均呈陽(yáng)性，表明抗THSD7A抗體可能通過(guò)激活凝集素補(bǔ)體途徑誘導(dǎo)MN。

3.直接損傷足細(xì)胞：THSD7A作為一種足突蛋白參與組成足細(xì)胞的裂孔隔膜，其不僅可以改變細(xì)胞大小，還可以改變?nèi)俗慵?xì)胞膜的動(dòng)力學(xué)，使其粘附能力增強(qiáng)，遷移能力減弱。THSD7A通過(guò)改變裂孔隔膜的結(jié)構(gòu)和功能來(lái)改變足細(xì)胞對(duì)蛋白質(zhì)的滲透性[13]。Tomas等[7]應(yīng)用抗THSD7A抗體結(jié)合原代腎小球臟層上皮細(xì)胞，觀察到腎小球臟層上皮細(xì)胞發(fā)生明顯骨架重排，表現(xiàn)為F-肌動(dòng)蛋白表達(dá)及應(yīng)力纖維形成增加，且形態(tài)上更細(xì)長(zhǎng)，粘著斑明顯增加。這些研究結(jié)果表明，抗THSD7A抗體可直接損傷足細(xì)胞。

4.THSD7A與PLA2R：既往研究結(jié)果認(rèn)為，THSD7A與PLA2R相互排斥[12]，后陸續(xù)發(fā)現(xiàn)抗THSD7A和PLA2R抗體雙陽(yáng)性患者[14-15]，并發(fā)現(xiàn)兩種抗體無(wú)交叉反應(yīng)，兩種抗原均可參與免疫應(yīng)答過(guò)程，共同致病[15]。

三、抗THSD7A抗體的檢測(cè)方法

目前常用的檢測(cè)方法包括蛋白質(zhì)免疫印跡法(Western blot)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)、間接免疫熒光法(IFT)。Western blot和ELISA的檢出率無(wú)明顯差異[16]，但目前用于檢測(cè)抗THSD7A抗體的ELISA尚未商業(yè)化。IFT檢測(cè)抗THSD7A抗體的特異性為100%，靈敏度為92%[17]?？筎HSD7A循環(huán)抗體測(cè)試與免疫組織化學(xué)檢測(cè)腎臟組織中THSD7A抗原陽(yáng)性率比較無(wú)明顯差異[18]，但仍有少數(shù)患者腎臟組織活檢發(fā)現(xiàn)THSD7A，而血液中卻未檢測(cè)到抗THSD7A抗體[17]，表明腎臟組織染色檢查對(duì)鑒定THSD7A更敏感。因此，同時(shí)檢測(cè)血清中的抗THSD7A抗體和腎臟組織中THSD7A抗原可提高THSD7A相關(guān)MN的診斷率。

四、THSD7A相關(guān)MN的臨床特征

1.臨床表現(xiàn)：不同地區(qū)間THSD7A相關(guān)MN的患病率存在顯著差異，日本發(fā)病率最高，歐洲和美國(guó)次之，我國(guó)最低，而該病患病率在不同種族和性別間比較未見(jiàn)明顯差異(表1)[18]。與PLA2R陽(yáng)性患者比較，THSD7A陽(yáng)性患者更易伴發(fā)惡性腫瘤[15]，在年齡、性別、尿蛋白、血清白蛋白及血清肌酐水平等方面比較未見(jiàn)明顯差異[3,19]。

表1 不同文獻(xiàn)中THSD7A相關(guān)MN患者的臨床表現(xiàn)特征

2.治療及預(yù)后：THSD7A相關(guān)MN的治療方法包括非免疫抑制治療(如低鹽飲食、控制血壓、調(diào)脂等)和免疫抑制劑治療(如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、利妥昔單抗等)[20]。Hara等[12]研究中有5例患者接受糖皮質(zhì)激素及ARB治療，5例僅接受糖皮質(zhì)激素治療，2例接受阿托他汀治療，1例接受鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑治療，其中12例完全或部分緩解；Wang等[15]研究中6例患者接受糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療，6例僅接受血管緊張素Ⅱ阻滯劑(ARB)治療，其中11例患者完全或部分緩解；Sharma等[21]研究中18例患者接受免疫抑制劑治療，其中8例完全或部分緩解，10例無(wú)緩解，6例僅接受ARB治療，1例部分緩解，5例無(wú)緩解。由此可見(jiàn)，大部分患者接受糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療后病情可完全或部分緩解。THSD7A可作為疾病緩解的預(yù)測(cè)因子，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，抗THSD7A抗體滴度水平越高，24 h尿蛋白水平越高，低白蛋白血癥病情越嚴(yán)重，腎小球?yàn)V過(guò)率下降越明顯[16]。Tomas等[3]發(fā)現(xiàn)抗THSD7A抗體陽(yáng)性患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑后，抗THSD7A抗體水平下降，同時(shí)尿蛋白水平也隨之下降。Wang等[11]也得到相似的結(jié)果。但Sharma等[21]發(fā)現(xiàn)抗THSD7A抗體滴度與尿蛋白水平無(wú)關(guān)，無(wú)法預(yù)測(cè)疾病是否緩解。同時(shí)Hoxha等[17]發(fā)現(xiàn)尿蛋白水平與抗THSD7A抗體水平無(wú)相關(guān)性(r=0.27，P=0.11)。因此，抗THSD7A抗體水平與尿蛋白及治療反應(yīng)之間的關(guān)系需更多的研究證實(shí)。

五、THSD7A與腫瘤

THSD7A可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞遷移、血管形成和粘著斑激酶(FAK)激活等[22]。FAK是一種蛋白酪氨酸激酶，可調(diào)節(jié)各類型細(xì)胞的細(xì)胞粘附、運(yùn)動(dòng)、增殖和存活。更重要的是，F(xiàn)AK在惡性腫瘤晚期中可被激活和(或)過(guò)表達(dá)，促進(jìn)腫瘤進(jìn)展和轉(zhuǎn)移[23]。Stahl等[24]對(duì)70多個(gè)不同腫瘤實(shí)體進(jìn)行免疫組織化學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，THSD7A表達(dá)狀態(tài)與惡性腫瘤血管侵襲及細(xì)胞遷移有關(guān)。Hou等[25]利用人食管鱗狀細(xì)胞癌的Eca109和EC9706細(xì)胞系及裸小鼠模型證明了THSD7A會(huì)影響細(xì)胞增殖活性、細(xì)胞周期、遷移和侵襲能力。綜上研究得出THSD7A參與了惡性腫瘤的發(fā)生與發(fā)展這一結(jié)論。

既往研究發(fā)現(xiàn)，20%的THSD7A相關(guān)MN患者合并惡性腫瘤，且惡性腫瘤在經(jīng)過(guò)手術(shù)和放、化療等治療后，MN也能達(dá)到緩解，并未見(jiàn)復(fù)發(fā)[15]。目前已經(jīng)有THSD7A相關(guān)MN合并膽囊癌、子宮內(nèi)膜癌、直腸癌的病例報(bào)告[17,26-27]，推測(cè)與THSD7A相關(guān)MN更易合并惡性腫瘤相關(guān)。也有研究發(fā)現(xiàn)，THSD7A合并惡性腫瘤并不常見(jiàn)，甚至在THSD7A相關(guān)MN患者中未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤[21,28]。Hara等[12]在THSD7A相關(guān)MN合并肺小細(xì)胞癌和前列腺腺癌的患者腫瘤實(shí)體中均未檢測(cè)出THSD7A。因此，關(guān)于THSD7A相關(guān)MN是否更易合并惡性腫瘤仍需要進(jìn)一步研究，但對(duì)THSD7A相關(guān)MN患者加強(qiáng)惡性腫瘤的篩查和檢測(cè)仍非常必要。

六、抗THSD7A抗體與腎移植

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，血清中持續(xù)存在抗THSD7A抗體可能會(huì)導(dǎo)致腎移植患者M(jìn)N出現(xiàn)復(fù)發(fā)。2016年Tomas等[7]報(bào)道了1例MN進(jìn)展至終末期腎病而行腎移植的患者在移植時(shí)血清抗THSD7A抗體陽(yáng)性，滴度為1∶1 000，移植后患者接受標(biāo)準(zhǔn)免疫抑制劑治療后，尿蛋白減少，腎功能恢復(fù)正常。1年后患者的尿蛋白水平增加，隨后對(duì)移植的腎臟進(jìn)行病理組織活檢，結(jié)果顯示MN復(fù)發(fā)，THSD7A染色增強(qiáng)，提示抗THSD7A抗體在腎移植MN復(fù)發(fā)中有致病作用。因此，對(duì)于腎移植術(shù)后的患者，積極控制抗THSD7A抗體水平尤為重要。

綜上所述，THSD7A是一種位于足突和裂孔隔膜附近的跨膜蛋白，抗THSD7A抗體主要亞型為IgG4。THSD7A通過(guò)形成原位免疫復(fù)合物、激活凝集素補(bǔ)體途徑、直接損傷足細(xì)胞破壞腎小球?yàn)V過(guò)屏障，導(dǎo)致MN的發(fā)生。關(guān)于THSD7A相關(guān)MN的臨床研究較少，目前的研究結(jié)果表明，同時(shí)檢測(cè)血清中的抗THSD7A抗體和腎臟組織中THSD7A抗原可提高THSD7A相關(guān)MN的診斷率；在臨床表現(xiàn)方面，與PLA2R陽(yáng)性患者相比，THSD7A陽(yáng)性患者更易伴發(fā)惡性腫瘤；在治療方面，THSD7A陽(yáng)性患者與PLA2R陽(yáng)性患者并未發(fā)現(xiàn)明顯差異；在預(yù)后方面，抗THSD7A抗體水平與尿蛋白水平的相關(guān)性說(shuō)法不一，關(guān)于抗THSD7A抗體能否作為疾病的預(yù)測(cè)因子有待進(jìn)一步研究。