新型冠狀病毒肺炎定點(diǎn)救治醫(yī)院燒傷整形科患者的分類(lèi)管理及防護(hù)策略

祁俊 胡克蘇 曹玲 吳楊煬 張霞 張逸

[摘要]中國(guó)的新型冠狀病毒肺炎疫情經(jīng)過(guò)全國(guó)齊心協(xié)力，已經(jīng)得到了較好的控制，但全球范圍的疫情尚未得到有效遏制，未來(lái)的不確定性尚存，作為醫(yī)療系統(tǒng)仍不能掉以輕心。燒傷整形科作為醫(yī)院主要面對(duì)急診的科室，面對(duì)類(lèi)似情況有較高的風(fēng)險(xiǎn)。故此，筆者結(jié)合國(guó)家發(fā)布的新型冠狀病毒肺炎診療方案（第七版）及國(guó)內(nèi)外最新文獻(xiàn)資料，在門(mén)急診患者及康復(fù)期患者的診治、手術(shù)和住院患者的分類(lèi)管理、醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)策略、病區(qū)管理等方面提出建議，以期為疫情期間燒傷整形患者的救治防控提供參考。

[關(guān)鍵詞]新型冠狀病毒肺炎;燒傷整形;分類(lèi)管理;醫(yī)療防護(hù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R563.1? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）07-0084-03

Abstract： The Corona Virus Disease 2019（COVID-19） epidemic has been well controlled in China. However， the global epidemic situation has not been effectively curbed， the uncertainty in the future remains. As a medical system， we can not let down the risk. Burn and plastic surgery department as a hospital mainly facing emergency department， facing similar situation has a higher risk. Based on the novel coronavirus pneumonia diagnosis and treatment plan （Seventh Edition） issued by the state and the latest literature at home and abroad， the author puts forward suggestions on the diagnosis and treatment of patients in emergency and rehabilitation period， the classification management of operation and hospitalization， the protection strategy of medical personnel， and ward management， so as to provide reference for the treatment of burn plastic patients during the epidemic.

Key words： Corona Virus Disease 2019（COVID-19）; burn and plastic surgery; classification management; medical protection

2019年12月以來(lái)，中國(guó)湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠肺炎”）（2019-nCOV）患者，WHO將其命名為“COVID-19”[1]，后來(lái)其他地區(qū)及境外陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了此類(lèi)病例[2]，當(dāng)時(shí)各省市區(qū)絕大部分啟動(dòng)了疫情防控Ⅰ級(jí)響應(yīng)，建立了定點(diǎn)新冠肺炎疫情救治醫(yī)院。此次新冠肺炎被認(rèn)定為乙類(lèi)傳染病，實(shí)施甲類(lèi)防控。在此次疫情的防治中，廣大醫(yī)務(wù)人員是主力軍，在成功救治患者的過(guò)程中有醫(yī)務(wù)人員發(fā)生感染。據(jù)報(bào)道，截至2020年4月10日，累計(jì)死亡病例3 339例[3]。在新冠肺炎疫情期間，很多專(zhuān)科門(mén)診予以暫停開(kāi)放，但燒傷整形科在日常診療中會(huì)面對(duì)很多急癥情況，尤其是突發(fā)情況。專(zhuān)科診療工作量較大，換藥、手術(shù)的過(guò)程中容易接觸到創(chuàng)面分泌物、血液、氣道分泌物等，潛在病毒感染風(fēng)險(xiǎn)較大，加之有時(shí)防控意識(shí)等不到位容易造成醫(yī)務(wù)人員感染。一旦感染，由于創(chuàng)面暴露等因素容易引起擴(kuò)散。因此筆者認(rèn)為，在當(dāng)前全球疫情尚未結(jié)束、“外防輸入、內(nèi)防擴(kuò)散”的關(guān)鍵時(shí)期，必須提高燒傷整形專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)意識(shí)，有效落實(shí)“四早”要求，做好常態(tài)化疫情防控工作，以取得抗疫的全面勝利。

1? 總體防控原則

1.1 做好門(mén)診，急診燒傷整形患者的預(yù)診、分診工作，對(duì)伴有發(fā)熱的患者，先需讓其至發(fā)熱門(mén)診進(jìn)行進(jìn)一步的篩查。

1.2 做好患者流行病學(xué)記錄，通過(guò)對(duì)其活動(dòng)軌跡的記錄，排除其有無(wú)至疫區(qū)情況。同時(shí)對(duì)其陪同就診人員也應(yīng)做好登記、記錄。

1.3 根據(jù)醫(yī)務(wù)人員從事不同診療活動(dòng)的危險(xiǎn)程度，分別采取一級(jí)～三級(jí)不同級(jí)別防護(hù)。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定期臨床業(yè)務(wù)培訓(xùn)，包括新版的診療常規(guī)、防護(hù)用具的合理使用等內(nèi)容。

1.4 合理安排醫(yī)務(wù)人員工作時(shí)間，可根據(jù)患者人數(shù)和門(mén)診就診人數(shù)安排醫(yī)護(hù)人員分批次輪休，保證醫(yī)務(wù)人員有充足的體力和較強(qiáng)的免疫力。

2? 燒傷整形科門(mén)急診患者及康復(fù)期患者就診管理工作

2.1 門(mén)診實(shí)行網(wǎng)上預(yù)約制：對(duì)就診患者尤其是需換藥的患者通過(guò)微信群及醫(yī)院公告等告知清楚，避免不必要的醫(yī)療糾紛。對(duì)已進(jìn)入門(mén)診的患者進(jìn)行體溫復(fù)測(cè)，同時(shí)做好流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)。按預(yù)約分時(shí)段就診，避免無(wú)癥狀感染者進(jìn)入門(mén)診造成嚴(yán)重后果。門(mén)診在疫情期間處理的主要為換藥患者，對(duì)于此類(lèi)患者應(yīng)至少采用一級(jí)防護(hù)，在換藥操作時(shí)可佩戴雙層手套，加用護(hù)目鏡或面屏，穿好隔離衣或一次性洗手衣。換藥前后做到手衛(wèi)生，規(guī)范采用七步洗手法，手衛(wèi)生意識(shí)應(yīng)始終貫徹到平時(shí)的診療活動(dòng)中，不能用更換手套代替手衛(wèi)生。處理慢性創(chuàng)面時(shí)減少如水動(dòng)力清創(chuàng)、超聲清創(chuàng)等侵入性操作以減少患者創(chuàng)面分泌物、血液的播散，可使用如水膠體、藻酸鹽等先進(jìn)敷料輔助換藥。普通換藥次數(shù)可為2～3d一次，視滲出情況而定。對(duì)一些較遠(yuǎn)地區(qū)的患者可以建議其至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院換藥，協(xié)助并提供換藥方案。

2.2 急危重患者的臨床處理：禁止陪護(hù)人員進(jìn)入病區(qū)，做好體溫復(fù)測(cè)，急診醫(yī)務(wù)人員佩戴好外科帽子、口罩，可加用護(hù)目鏡、面屏等防護(hù)用具，加穿一次性洗手衣，戴雙層外科手套，接觸患者前后加強(qiáng)手衛(wèi)生。對(duì)合并有吸入性損傷的急癥患者，根據(jù)其傷情，決定是否請(qǐng)五官科會(huì)診行急診氣管切開(kāi)，如需行氣管切開(kāi)或氣管插管等操作時(shí)，要特別注意氣溶膠傳播風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)務(wù)人員要穿防護(hù)服，佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)面罩（全面型呼吸防護(hù)器或正壓頭套）、一次性乳膠手套、一次性鞋套。行氣管切開(kāi)時(shí)，術(shù)中應(yīng)加快操作時(shí)間，使用密閉式吸痰管[4]，盡量避免患者劇烈咳嗽，及時(shí)行胸部CT和冠狀病毒核酸檢測(cè)，結(jié)果出來(lái)前將此類(lèi)氣道開(kāi)放患者盡量統(tǒng)一安排在科室病區(qū)內(nèi)的相對(duì)隔離病房，所有對(duì)此類(lèi)患者操作的醫(yī)務(wù)人員都做到三級(jí)防護(hù)，如結(jié)果出來(lái)提示疑似或確診病例，應(yīng)立即將其轉(zhuǎn)送至醫(yī)院隔離病房，后續(xù)治療由科室醫(yī)生與發(fā)熱隔離病房共同管理，并對(duì)參與操作的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行CT及相關(guān)病毒核酸檢測(cè)等處理，并做好隔離觀察。

2.3 康復(fù)期患者：在疫情期間可暫停接診，有條件的患者使用遠(yuǎn)程醫(yī)療視頻指導(dǎo)患者進(jìn)行居家鍛煉。在微信群里上傳相關(guān)視頻文件，指導(dǎo)其康復(fù)活動(dòng)。

3? 燒傷整形科手術(shù)患者的分類(lèi)管理建議

3.1 手術(shù)管理總原則：遵循“擇期手術(shù)”盡量推遲或暫停，“限期手術(shù)”術(shù)前做好排查，“急診手術(shù)”術(shù)中做好嚴(yán)格防護(hù)的原則。

3.2 擇期手術(shù)：對(duì)求診整形美容方面的患者，此類(lèi)手術(shù)予以暫停開(kāi)展，并向其做好宣教，一般該類(lèi)手術(shù)都為一類(lèi)切口或微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中術(shù)后無(wú)需抗生素使用。疫情期間，如有患者病毒攜帶，極易造成病毒的傳播，因患者的免疫力低下，容易導(dǎo)致感染，會(huì)給預(yù)后帶來(lái)不良影響。

3.3 限期手術(shù)：對(duì)符合住院指征的燒傷患者，經(jīng)過(guò)入院后的詳細(xì)檢查，胸部CT、冠狀病毒核酸檢測(cè)、全身免疫狀態(tài)、肝腎功能等指標(biāo)評(píng)估滿(mǎn)意后，科主任審核后向醫(yī)務(wù)處備案，予以安排手術(shù)，術(shù)中做好手術(shù)相關(guān)人員的防護(hù)，做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備，盡可能減少血制品的使用，可行分期、分部位手術(shù)，以減少手術(shù)時(shí)間，確保手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)中減少電刀的使用，以減少氣溶膠傳播。

3.4 急診手術(shù)：對(duì)如頭皮撕脫傷、嚴(yán)重電擊傷、環(huán)形焦痂需行焦痂切開(kāi)減張等急診手術(shù)，根據(jù)流行病學(xué)史和臨床癥狀進(jìn)行初篩，行胸部CT及冠狀病毒核酸檢測(cè)，所有住院患者都要簽署有關(guān)新冠肺炎法律責(zé)任告知書(shū)，在等待結(jié)果時(shí)，抓緊行手術(shù)的各項(xiàng)準(zhǔn)備，同時(shí)向總值班、麻醉科、醫(yī)務(wù)處、手術(shù)室報(bào)備。醫(yī)務(wù)人員采取三級(jí)防護(hù)在負(fù)壓手術(shù)室進(jìn)行急診手術(shù)。如手術(shù)患者冠狀病毒相關(guān)檢測(cè)陰性，手術(shù)后患者轉(zhuǎn)送回科室隔離病房;如冠狀病毒相關(guān)檢測(cè)陽(yáng)性，術(shù)后患者轉(zhuǎn)送至醫(yī)院的發(fā)熱隔離病房，參與手術(shù)的相關(guān)人員進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)并做好隔離觀察。

4? 燒傷整形合并發(fā)熱患者的防護(hù)建議

對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)區(qū)別處理，對(duì)首診燒傷整形患者合并發(fā)熱（>37.3℃）的應(yīng)立即將送至發(fā)熱門(mén)診，并完善相關(guān)檢查（血常規(guī)、CRP、胸部CT）等，進(jìn)行篩查。如出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，及影像學(xué)表現(xiàn)被認(rèn)為是疑似病例，應(yīng)請(qǐng)示感染科會(huì)診，采樣咽拭子等進(jìn)行冠狀病毒核酸檢測(cè)。必要時(shí)啟動(dòng)院內(nèi)醫(yī)療救治組。如確定為確診病例需上報(bào)醫(yī)務(wù)處、總值班及上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)患者收住發(fā)熱隔離病房，由專(zhuān)門(mén)抽調(diào)的燒傷整形專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行診治。全程建議三級(jí)防護(hù)。

對(duì)病程較長(zhǎng)的燒傷患者出現(xiàn)的發(fā)熱，應(yīng)行相關(guān)檢測(cè)（血常規(guī)、CRP、胸部CT、核酸檢測(cè)、血培養(yǎng)等），同時(shí)由兩位副高以上的專(zhuān)科醫(yī)師及感染科醫(yī)師共同判斷其是否由于創(chuàng)面溶痂等原因造成機(jī)體的發(fā)熱。然后進(jìn)行相應(yīng)處理。對(duì)此類(lèi)患者推薦使用口服降溫藥處理，減少靜脈輸液。

5? 燒傷整形病區(qū)疫情期間的病區(qū)和科室團(tuán)隊(duì)管理策略

5.1 病房進(jìn)行區(qū)域劃分管理，醫(yī)生辦公室及醫(yī)護(hù)值班室為相對(duì)清潔區(qū)，其余為相對(duì)污染區(qū)，兩區(qū)之間設(shè)立緩沖區(qū)，緩沖區(qū)空氣消毒設(shè)備持續(xù)進(jìn)行消毒。病區(qū)內(nèi)設(shè)一相對(duì)隔離病房，在接診疑似病例暫時(shí)無(wú)法轉(zhuǎn)走時(shí)，臨時(shí)過(guò)渡，專(zhuān)人在此病房開(kāi)展診療工作，與周?chē)》糠珠_(kāi)。日常交接班時(shí)，醫(yī)護(hù)人員盡量隔開(kāi)1m左右，盡量減少有創(chuàng)性操作?；颊呓尤氩^(qū)要帶好口罩，穿好鞋套。層流病房，在平時(shí)診療過(guò)程中，通過(guò)高效的過(guò)濾器能清除大于0.3μm的細(xì)菌，因此患者基本處在無(wú)菌狀態(tài)，但新冠病毒大小約0.1μm，雖然也可附著于飛沫等較大顆粒傳播，但直徑更小的顆粒則可以以氣溶膠[5]形式懸浮，因此不能完全阻隔病毒的傳播，故在加強(qiáng)每日空氣消毒的同時(shí)，讓病區(qū)每日開(kāi)窗通風(fēng)兩次，每次約1h左右。

5.2 疫情期間手術(shù)結(jié)束后，對(duì)手術(shù)器械、手術(shù)室進(jìn)行徹底消毒，該病毒對(duì)紫外線和熱敏感，應(yīng)對(duì)病房和手術(shù)室進(jìn)行紫外線[6]消毒，每次大于30min。消毒時(shí)使用含氯消毒劑（1 000mg/L），依次消毒門(mén)、窗、墻壁、地面等，另外對(duì)辦公室電腦、桌面，尤其是鼠標(biāo)等也進(jìn)行全面消毒[7]。若遇到疑似或確診患者，病房需徹底消毒48h后才可重新收治患者。醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格做到七步洗手法[8]，洗完后使用快速手消毒劑。手衛(wèi)生到位后，才能進(jìn)入生活區(qū)。在病房換藥要做到勤洗手，先處理相對(duì)潔凈的切口，最后處理污染切口。換藥結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)更換洗手衣、口罩及外科帽，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)護(hù)工的監(jiān)督培訓(xùn)。要求做到勤洗手，并每天下班后進(jìn)行考核。

5.3 對(duì)疑似或確診患者收住醫(yī)院的發(fā)熱隔離病房統(tǒng)一管理，醫(yī)療工作由燒傷專(zhuān)科醫(yī)師和隔離病房護(hù)士統(tǒng)一協(xié)作，上報(bào)上一級(jí)醫(yī)療部門(mén)，對(duì)所有進(jìn)入隔離病房工作的醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)進(jìn)行三級(jí)防護(hù)。對(duì)檢測(cè)前接觸的醫(yī)務(wù)人員都予以隔離觀察。

5.4 科室微信群里每日上報(bào)科室人員體溫，有發(fā)熱人員主動(dòng)聯(lián)系CT及核酸檢測(cè)。每日上班時(shí)發(fā)放口罩等防護(hù)用品，雙人監(jiān)督防護(hù)用品是否穿戴嚴(yán)密。及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員心理狀態(tài)變化，與醫(yī)院心理活動(dòng)室緊密聯(lián)系。在疫情高壓期間，不少醫(yī)務(wù)人員會(huì)出現(xiàn)職業(yè)疲勞和抑郁等心理問(wèn)題。對(duì)出現(xiàn)心理問(wèn)題的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早疏導(dǎo)[9]。對(duì)抗疫涌現(xiàn)的抗疫正能量、典型事跡予以宣傳，并向醫(yī)院品宣處推送。中午加班人員用餐時(shí)，單人單桌，錯(cuò)峰進(jìn)餐，中途避免交談。