房顫與心衰：當(dāng)代的“戈耳迪之結(jié)”

陳麗云

心力衰竭（心衰）和心房顫動(dòng)（房顫）被稱為21世紀(jì)心血管領(lǐng)域的兩大堡壘性疾病，高達(dá)50%的新診斷心衰患者合并房顫，而在新診斷房顫的患者中近1/3的患者合并心衰，二者相互作用、互為因果，被形象地比喻為當(dāng)代的“戈耳迪之結(jié)”（意為難解的結(jié)、難題、難點(diǎn)）。那么，該如何解開這個(gè)“結(jié)”呢？我認(rèn)為藥物和非藥物療法均要重視。

房顫和心衰互為因果

房顫和心衰并不是獨(dú)立存在的，心衰可觸發(fā)房顫，房顫可以加劇心衰，兩者互為因果，影響遠(yuǎn)期療效。正常情況下，心室是心臟泵血的主力，心房則為“輔助泵”，心房收縮時(shí)會(huì)助心室一臂之力。房顫時(shí)，心房顯然不能再勝任這項(xiàng)“助手”工作。因此，房顫可以導(dǎo)致心衰，尤其是心室率偏快的患者。而任何造成心臟泵血能力下降的原因，都會(huì)引起心腔內(nèi)血液淤滯，使心臟內(nèi)壓力升高，還會(huì)導(dǎo)致心房擴(kuò)大、心房纖維化、電重構(gòu)，進(jìn)而發(fā)生房顫。因此，導(dǎo)致心衰的絕大多數(shù)基礎(chǔ)病，如心肌梗死、高血壓等，同樣也是房顫的高危因素。

房顫和心衰互為因果，心衰程度越重，房顫發(fā)病率越高，同時(shí)，房顫一旦發(fā)作又對(duì)心臟的血液動(dòng)力學(xué)造成極大的影響，進(jìn)而會(huì)加重心衰。合并心衰的房顫患者，遠(yuǎn)期預(yù)后差，再住院、住院天數(shù)和住院死亡率均顯著增加。

藥物治療選擇“金三角”方案

房顫和心衰都可被共同的常見因素所誘發(fā)，如心肌缺血、高血壓和高齡等。有研究分析顯示，與竇性心律的心衰相比，心衰伴房顫患者的預(yù)后更差。房顫尤其是新診斷房顫，是心衰患者預(yù)后不良的獨(dú)立因素。同時(shí)，心衰也是進(jìn)展為持續(xù)性房顫的預(yù)測(cè)因子。所以合并房顫的心衰患者，在藥物治療方案上，強(qiáng)調(diào)“金三角”的基本治療方案，即血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如ACEI類或沙坦類）+β受體阻滯劑（如倍他樂克）+醛固酮拮抗劑（如螺內(nèi)酯）。在基礎(chǔ)方案上，如存在水鈉潴留情況，應(yīng)合理使用利尿劑；合并氣促、呼吸困難，需同時(shí)服用洋地黃制劑。用藥期間，患者要做日常的門診隨訪，讓醫(yī)生能夠全面、正確地對(duì)用藥安全性和有效性進(jìn)行評(píng)估。

抗凝治療不可或缺

由于房顫易形成血栓，引發(fā)腦卒中，所以，房顫合并心衰患者，除了采用正規(guī)抗心衰藥物治療，還必須使用抗凝劑。臨床上常根據(jù)患者房顫血栓危險(xiǎn)度評(píng)分（CHA2DS2-VASc評(píng)分）（見下表），即腦卒中危險(xiǎn)因素的多少來決定是否需要服用抗凝藥。對(duì)曾經(jīng)發(fā)生過卒中、短暫性腦缺血或CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分的患者，推薦應(yīng)用口服抗凝藥物，包括華法林及新型藥物（達(dá)比加群酯、利伐沙班和阿哌沙班）；對(duì)于評(píng)分為1的患者，不抗栓、口服抗凝藥抗栓均可；而對(duì)于評(píng)分為0的患者，不推薦任何抗栓治療。

華法林是循證證據(jù)最充分、使用最廣泛的口服抗凝藥物，應(yīng)用歷史超過50年，但由于劑量個(gè)體差異大、藥物—藥物/食物相互作用常見，使用過程中，需謹(jǐn)慎評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。達(dá)比加群酯、利伐沙班與阿哌沙班這些新型抗凝藥物可特異性阻斷凝血瀑布中某一關(guān)鍵性的環(huán)節(jié)，在保證抗凝療效的同時(shí)顯著降低嚴(yán)重出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，具有用法簡(jiǎn)便、藥代動(dòng)力學(xué)特性穩(wěn)定、不需要常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)、較少受食物和其他藥物影響等優(yōu)點(diǎn)，但高齡（≥75歲）、腎功能減退、體質(zhì)虛弱以及存在其他出血高危因素者使用時(shí)，仍需減小劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，以免引起嚴(yán)重出血事件。

非藥物治療手段同樣重要

合并房顫的慢性心衰患者，如果在優(yōu)化藥物治療后心功能無明顯改善，還可根據(jù)自身情況選擇兩種非藥物治療方法：

（1）如果患者年齡不大，心臟無明顯增大，心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)，心電圖QRS<120毫秒，特別是房顫出現(xiàn)在前、心衰在后的患者可選擇導(dǎo)管消融術(shù)。導(dǎo)管消融不僅可以終止房顫發(fā)作，同時(shí)也能降低約3/4的房顫持續(xù)時(shí)間；導(dǎo)管消融可明顯降低房顫負(fù)荷，使心衰患者獲得更長(zhǎng)的竇性心律維持時(shí)間，使心室率更容易控制，從而恢復(fù)心房的泵血功能；同時(shí)導(dǎo)管消融可以促進(jìn)心衰患者的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)，從而改善心室重塑。

（2）如果患者年齡大，心臟顯著擴(kuò)大，心功能Ⅲ～I(xiàn)Va級(jí)，心電圖QRS>120毫秒，心衰發(fā)生在前、房顫發(fā)生在后，且預(yù)期生存超過1年的患者，可考慮心臟再同步化治療，即雙心室同步起搏的方式治療心室收縮不同步。心臟再同步化治療能夠逆轉(zhuǎn)心衰患者心房重構(gòu)，降低房顫的發(fā)生；對(duì)于合并房顫的心衰患者，心臟再同步化治療能夠改善心功能，提高左室射血分?jǐn)?shù)，降低住院率和死亡率。