不同年齡段成人ANCA相關性血管炎腎損害患者臨床病理差異性分析

湯海蓮，李建軍

( 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊北戴河康復療養(yǎng)中心, 河北，秦皇島 066100)

系統(tǒng)性血管炎是以血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為病理特征的一組系統(tǒng)性疾病?？怪行粤＜毎麧{抗體(anti-neutrophil cytoplasmic antibody, ANCA)相關性小血管炎(ANCA-associated systemic vasculitis, AASV)是一種多累及小動脈、小靜脈和毛細血管為主的全身多系統(tǒng)、多臟器損害的自身免疫性疾病[1]。近年來本病發(fā)病率逐年增高，已成為嚴重影響人類健康的重要疾病之一。該病在成年人中常見，老年患者臨床表現(xiàn)及病理改變較重，為了解不同年齡段成人ANCA相關性血管炎腎損害患者的臨床病理特征，本研究對成人ANCA相關性血管炎腎損害患者的不同年齡段的臨床病理特征進行了對比分析，為臨床治療提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象:選擇2009年1月至2019年6月在我科住院治療的ANCA相關性血管炎腎損害的成人患者76人(年齡≥18歲)，按年齡分組，年齡≥60歲的患者為老年組共36例，其中男12例，女24例；18歲≤年齡<60歲的患者為中青年組共40例，其中男13例，女27例；所有病例臨床病理資料完整，符合2012年Chapel Hill會議制定的血管炎分類標準[2]，并嚴格按照下列入選條件挑選：①血清p-ANCA和MPO-ANCA陽性；②全部行腎臟穿刺病理檢查，腎臟病理檢查中光鏡下腎小球數(shù)均≥10個，顯示有壞死性小血管炎的病理改變，如腎小球毛細血管袢壞死、新月體形成、間質(zhì)炎細胞浸潤及小血管壞死等。免疫熒光檢查腎小球毛細血管袢或小血管無或僅有少量免疫球蛋白及補體沉積；③除腎臟受累外，伴或不伴肺臟、皮膚、關節(jié)等其它臟器受累；④無大、中血管受累表現(xiàn)；⑤排除了藥物所致、狼瘡性腎炎或類風濕性關節(jié)炎等自身免疫性疾病及過敏性紫癜、冷球蛋白血癥等繼發(fā)性血管炎。兩組性別構成無明顯差異，具有可比性。

1.2方法

1.2.1檢測方法：ANCA的檢測，我院分別采用間接免疫熒光法(IIF)和靶抗原(PR3、MPO)明確的酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測抗中性粒細胞胞漿抗體。其他臨床指標的檢測，腎功能、肝功能、24小時尿蛋白定量均使用OLYMPUS AU-640全自動生化分析儀檢測。

1.2.2觀察指標：包括發(fā)熱、乏力、消瘦、咳嗽、關節(jié)痛、肺間質(zhì)纖維化、水腫、肉眼血尿、鏡下血尿、蛋白尿、腎病綜合征(NS)、中重度腎功能不全(血肌酐≥177μmol/L)、貧血等臨床表現(xiàn)。

1.2.3腎臟病理檢查相關標準

1.2.3.1ANCA相關性血管炎腎損害病理分型及診斷標準: 參照2010年Berden的“ANCA相關腎炎的形態(tài)學分級”分為，局灶型：≥50%基本正常腎小球；新月體型：≥50%新月體腎小球；混合型：<50%正常，<50%新月體，<50%球性硬化腎小球；硬化型：≥50%球性硬化腎小球。

1.2.3.2ANCA相關腎炎的光鏡下病理變化: 根據(jù)腎臟病理診斷標準，典型ANCA相關腎炎的病理變化為：①局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎，多伴大量大小不等的細胞性、細胞纖維性或纖維性新月體形成；②小動脈、微小動脈或小靜脈節(jié)段性纖維素樣壞死，也可累及中小血管；③腎小管、腎間質(zhì)大量炎細胞浸潤。

1.2.4統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)均在SPSS18.0統(tǒng)計軟件上處理。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1兩組臨床表現(xiàn)比較。 老年組患者咳嗽、中重度腎功能不全、貧血、高血壓、肉眼血尿等臨床表現(xiàn)較中青年組患者出現(xiàn)率顯著升高(P<0.05)，而其他表現(xiàn)在兩組之間差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組臨床表現(xiàn)比較n(%)

分組例數(shù)肉眼血尿鏡下血尿蛋白尿NS中重度功能不全貧血高血壓老 年 組 360(0.0)36(100)36(100.0)6(16.7)19(52.8) 28(77.8)32(88.9)中青年組 406(15.0)36(90.0)38(95.0)9(22.5)5(12.5)19(47.5)24(60.0)χ20.407014.22637.36098.1549P或Fisher精確檢驗值0.02650.11710.4947.52350.00020.00670.0043

2.2兩組病理類型分布情況比較。兩組患者病理類型均以局灶型為主，老年組占36.1%，中青年組占67.5%；老年組除局灶型以外，以新月體型、硬化型多見，分別占27.8%、22.2%；中青年組除局灶型以外，以新月體型多見，占20.0%。

兩組病理類型構成比較,Fisher精確檢驗，P=0.0280，表明兩組病理類型構成不同且有統(tǒng)計學意義。其中中青年組局灶型明顯多于老年組且有統(tǒng)計學意義，而老年組硬化型則多于中青年組且有統(tǒng)計學意義。兩組新月體型，硬化型構成差別無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組的病理類型分布情況比較n(%)

2.3兩組特殊腎臟病理表現(xiàn)比較。 老年組患者的腎臟病理表現(xiàn)新月體形成、腎小球硬化、間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮較中青年組患者檢出率顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組的特殊腎臟病理表現(xiàn)比較n(%)

3 討 論

ANCA相關性血管炎是一種全身多系統(tǒng)、多臟器損害的自身免疫性疾病，多累及小動脈、小靜脈和毛細血管。腎臟、肺、皮膚、關節(jié)為常見受累器官，臨床表現(xiàn)為血尿、發(fā)熱、乏力、消瘦、咳嗽、胸痛、痰中帶血、關節(jié)疼痛、皮疹等癥狀[3]。ANCA相關性血管炎，多發(fā)生于老年患者，與國內(nèi)外相關研究結果基本一致[4]。老年患者腎損害發(fā)生率高，呈急進性腎小球腎炎綜合征樣表現(xiàn)，起病時常有腎功能不全、少尿，或僅為輕、中度高血壓。有報道顯示ANCA相關性血管炎腎損害的發(fā)生率呈上升趨勢[5]，60歲以上老年人中患有AASV和急進性腎小球腎炎的比例從20世紀80年代的大約10%上升到了20世紀90年代的30%。老年患者比中青年患者在起病時發(fā)生腎衰竭的可能性更大，尿檢改變更多，血肌酐水平也更高，存活率也更低。本研究中，老年組臨床癥狀較中青年組重，主要表現(xiàn)在咳嗽、中重度腎功能不全、貧血、高血壓等方面。因此，提醒廣大醫(yī)務工作者，要提高對ANCA相關性血管炎腎損害的認識，對于老年患者無明顯原因的發(fā)熱、關節(jié)疼痛、皮疹、血液系統(tǒng)改變及腎功能異常、尿檢異常，尤其抗生素治療效果欠佳的肺部改變需提高警惕，排除系統(tǒng)性血管炎的診斷，早發(fā)現(xiàn)，早治療。

由于腎臟具有特殊的血管分布且血流豐富，因此腎臟是AASV最常受累的主要臟器。國內(nèi)有文獻報道[6]，AASV患者約有80%～90%的腎臟受累的臨床表現(xiàn)，而腎臟病理檢查幾乎100%受累。根據(jù)ANCA相關性血管炎腎損害的腎臟病理分型，本研究把兩組病理類型分布情況進行了比較。兩組患者病理類型均以局灶型為主，老年組占36.1%，中青年組占67.5%。老年組除局灶型以外，以新月體型、硬化型多見，分別占27.8%，22.2%。中青年組除局灶型以外，以新月體型多見，占20.0%。腎臟病理分型與預后密切相關：局灶型一般預后良好；新月體型如及時治療可逆轉(zhuǎn)；硬化型預后差。腎臟結局關系到患者的生存和生活質(zhì)量，歐洲血管炎研究組臨床-病理研究顯示：病理檢查正常的腎小球數(shù)目是一個重要的與腎臟結局相關的指標[7]。掌握ANCA相關性血管炎腎損害患者的腎臟病理分型，對其治療與預后將產(chǎn)生積極影響[8]。

ANCA相關性血管炎腎損害光鏡下具體的病理表現(xiàn)為多種不同病變和/或病變的不同階段。腎小球典型病變?yōu)槟I小球毛細血管袢局灶節(jié)段性壞死伴新月體形成。早期病理表現(xiàn)為腎小球毛細血管內(nèi)血栓形成，纖維素樣物質(zhì)沉積，內(nèi)皮細胞腫脹增生，多形核粒細胞及單核細胞浸潤，也可表現(xiàn)為局灶節(jié)段性毛細血管袢壞死。新月體常表現(xiàn)為大小不一、新舊不等。非壞死區(qū)域腎小球形態(tài)可保持正常，活動性壞死區(qū)基底膜可斷裂，腎小球失去正常形態(tài)。腎小球病變最后可形成局灶、節(jié)段性腎小球硬化或球性硬化，也可局灶硬化與壞死性病變同時存在[9]。本研究中，共76例AASV相關性腎損害成人患者新月體形成的檢出率為81.6%，腎小球毛細血管袢壞死的檢出率為69.7%，腎小球硬化檢出率為52.5%。其中，老年組患者的新月體形成、腎小球硬化檢出率明顯高于中青年組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。細胞性新月體對激素及免疫抑制劑治療反應較好，能使部分腎功能恢復，病情逆轉(zhuǎn)。所以對老年AASV相關性腎損害患者，要盡早明確診斷，盡早行腎臟穿刺病理活檢術以明確病理改變情況，給AASV相關性腎損害患者的提供治療依據(jù)，判斷預后。

在ANCA相關性血管炎腎損害的早期或活動期，病變的腎小球及血管周圍腎小管、腎間質(zhì)可見大量中性粒細胞及單核細胞浸潤。腎小管上皮細胞可見顆粒、空泡變性，刷毛緣脫落，管腔擴張。隨著病情進展可見局灶、多灶或彌漫性、輕重不等的腎小管萎縮[10]。腎臟病變后期可見腎間質(zhì)纖維化。腎小動脈受累較為常見，早期小動脈可見內(nèi)膜水腫、內(nèi)彈力膜斷裂、內(nèi)皮剝脫、中層肌細胞腫脹和血栓形成，動脈管壁或血管周圍可見多少不等的炎癥細胞浸潤。血管晚期病理改變可見內(nèi)膜增厚、血管壁纖維化，導致管腔狹窄。本研究顯示出現(xiàn)腎間質(zhì)炎細胞浸潤的病例(主要為單核淋巴細胞)占全部病例的78.9%，腎間質(zhì)纖維化占65.8%，腎小管萎縮占78.9%，96.1%小動脈管壁增厚，發(fā)生率均較高。其中，老年組患者的腎臟病理表現(xiàn)間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮較中青年組患者檢出率顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。腎間質(zhì)小管的慢性病變和嚴重損害早已被公認為是腎功預后不良的重要因素之一，提示老年ANCA相關性血管炎腎損害較中青年患者更易發(fā)生嚴重的腎小球損害，同時易有嚴重的腎小管間質(zhì)損害，危害極大，應引起足夠重視。

綜上，成人ANCA相關性血管炎腎損害患者中，老年ANCA相關性血管炎腎損害患者較中青年患者的臨床表現(xiàn)更為復雜，主要表現(xiàn)在呼吸系統(tǒng)和腎臟功能方面。病理類型多樣，新月體型、硬化型多見，腎臟的活動病變及慢性病變均顯著。老年ANCA相關性血管炎腎損害不但易發(fā)生嚴重的腎小球損害，同時易有嚴重的腎小管間質(zhì)損害，應引起足夠重視。