超聲下數(shù)字乳腺三維斷層攝影技術(shù)聯(lián)合全視野數(shù)字化乳腺攝影與單獨(dú)DBT在乳腺癌診斷中的價值對比

趙 鵬, 肖 楊, 李紅蕊

(哈勵遜國際和平醫(yī)院, 河北 衡水 053000)

乳腺癌(Breast cancer)在腫瘤科、乳腺外科均屬常見、多發(fā)的惡性腫瘤之一，男女皆有，其中女性發(fā)生率占99.0%，男性僅占1.0%。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[1]，隨著近年來人們生活節(jié)奏的加快，生活水平的提高，乳腺癌發(fā)病率也隨之上升，且年齡趨于年輕化。單就國內(nèi)而言，乳腺癌的預(yù)防、控制已成國家腫瘤防控的重中之重。盡早發(fā)現(xiàn)、盡早治療仍是改善乳腺癌預(yù)后的關(guān)鍵。全數(shù)字化乳腺攝影(Full-Field Digital Mammography，F(xiàn)FDM)是目前世界范圍內(nèi)公認(rèn)的乳腺腫瘤的首選檢查方法，雖然它在國外的應(yīng)用較明顯，效果較好，但在國內(nèi)的應(yīng)用情況卻鮮有報道。同時從國外相關(guān)文獻(xiàn)來看，由于受腺體組織重疊的影響，F(xiàn)FDM的診斷結(jié)果依舊存在一定的假陽性，且敏感性和特異性并不理想。故有國外學(xué)者在此基礎(chǔ)上提出輔助以數(shù)字乳腺三維斷層攝影技術(shù)(Digital Breast Tomosynthesis，DBT)檢測。DBT是一種乳腺三維重建成像技術(shù)，它不僅能有不同投射角度，還可將一系列的2D圖像重組并將其融合成3D斷層圖像[2]，繼而確保乳腺病灶的靈敏度及特異度更高，顯著提高了致密型乳腺疾病的檢出率，降低了乳腺篩查的召回率。同時，受東西方文化差異、地域環(huán)境等因素的影響，中國女性與國外女性(歐美)的乳腺腺體構(gòu)成也存在一定差異，故在FFDM的基礎(chǔ)上予以DBT檢測是否有效還有待更多的研究數(shù)據(jù)佐證[3]。另外，受DBT自身缺陷，如運(yùn)動偽影、夸大鈣化點(diǎn)等又可能造成漏、誤診，組織結(jié)構(gòu)投影位置偏移等都是影響其診斷效果的又一不利因素，故二者聯(lián)合診斷是否能達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)的效果同樣需更多的數(shù)據(jù)才能佐證。借此，本文將選取本院收治的300例乳腺癌患者的臨床資料進(jìn)行前瞻性研究，探討DBT聯(lián)合FFDM與單獨(dú)DBT在該病中的診斷價值。報道如下所述：

1 資料與方法

1.1一般資料:選取哈勵遜國際和平醫(yī)院于2017年10月至2018年10月就診的女性乳腺疾病患者300例進(jìn)行前瞻性研究，按乳腺密度類型(ACR分型)、病灶大小、有無鈣化及病理類型等指標(biāo)將其分成A、B、C、D組。①納入標(biāo)準(zhǔn)：①20歲以上中國女性患者；②符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》(中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會(CBCS)制定)者；③最終診斷經(jīng)病理證實(shí)；④術(shù)前或穿刺活檢前均行DBT、FFDM檢查；⑤簽署《知情同意書》和臨床資料完整者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)者；②準(zhǔn)備懷孕、正在懷孕及哺乳期婦女；③做過乳腺手術(shù)或接受過乳腺治療的患者；④圖像質(zhì)量不符合診斷要求(BI-RADS分類為0)者。所有納入者中，A組81例，年齡22～75歲，平均年齡(54.23±6.12)歲；B組75例，年齡25～75歲，平均年齡(54.78±6.54)歲；C組78例，年齡23～75歲，平均年齡(55.32±6.47)歲；D組66例，年齡24～75歲，平均年齡(56.35±6.82)歲；四組年齡、性別、乳腺密度類型(ACR分型)、病灶大小、有無鈣化及病理類型等常規(guī)指標(biāo)相比無顯著差異(P>0.05)，可研討，且經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2分組與檢測方法

1.2.1分組方法：將擬入組者根據(jù)乳腺密度類型(ACR分型)、病灶大小、有無鈣化及病理類型等指標(biāo)將其分成A、B、C、D組，各81例、75例、78例和66例，其中A組按美國放射學(xué)會(ACR)制定的乳腺BI-RADS(Breast imaging reporting and data system)分級標(biāo)準(zhǔn)[4]將其分成ACR1、ACR2、ACR3、ACR4組，各31例、26例、14例、10例；B組按乳腺病灶大小分成：≤10mm組，10mm<病灶≤20mm組，20mm<病灶≤30mm組和>30mm組，各28例、25例、12例和10例，C組按有無鈣化灶將其分成有鈣化組和無鈣化組，各51例、27例，并紀(jì)錄鈣化的形態(tài)、數(shù)目；D組按病灶病理類型將其分成良性組、原位癌組及非原位癌組，各31例、24例和11例。

1.2.2檢測方法

1.2.2.1檢測方法：以上四組均分別予以DBT聯(lián)合FFDM和單純DBT診斷。檢查儀器：乳腺數(shù)字?jǐn)鄬尤诤蠙C(jī)(日本富士)。所有患者均攝頭尾位(Craniocaudol，CC)及內(nèi)外斜位(mediolateral oblique，MLO)雙體位投照，且均在同一壓迫體位下獲得FFDM及DBT圖像，即COMBO模式。

1.2.2.2圖像分析：所有受試者均在未知病理結(jié)果的前提下由哈勵遜國際和平醫(yī)院檢驗(yàn)科安排兩位高年資影像科醫(yī)師分別對FFDM、FFDM聯(lián)合DBT圖像進(jìn)行獨(dú)立診斷，閱讀單獨(dú)FFDM圖像與FFDM聯(lián)合DBT圖像間隔2周。記錄乳腺X線征象(病灶形態(tài)：腫塊、結(jié)構(gòu)扭曲及鈣化)。乳腺腺體構(gòu)成分類：①ACR1型(脂肪型)：乳腺內(nèi)腺體組織<25%；②ACR 2型(少量腺體型)：乳腺內(nèi)腺體組織占25%～50%；③ACR3型(多量腺體型)：乳腺內(nèi)腺體組織占51%～75%；④ACR4型(致密型)：乳腺內(nèi)腺體組織>75%。BI-RADS病灶分型：①0類=需進(jìn)一步影像學(xué)檢查評估病灶性質(zhì)；②Ⅰ類=無異常發(fā)現(xiàn)；③Ⅱ類=肯定為良性病變；④Ⅲ類=傾向良性病變，建議短期隨訪復(fù)查；⑤Ⅳ類=疑為異常，建議活檢；⑥Ⅴ類=高度懷疑惡性；⑦Ⅵ類=活檢證實(shí)為惡性。以上乳腺腺體構(gòu)成分類和BI-RADS病灶分型均按ACR指定的《BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)(第4版)》(2003年)標(biāo)準(zhǔn)判定。DBT聯(lián)合FFDM的診斷結(jié)果=DBT和FFDM圖像的綜合診斷結(jié)果(分別對病灶進(jìn)BI-RADS1-5類診斷)：陰性=BI-RADS 1-3類，陽性=BI-RADS4～5類。③病灶測量：病灶最大直徑(較大者)分別在CC位和MLO位圖像中測量，測量依據(jù)：鈣化分布范圍或腫塊最大徑為依據(jù)。金標(biāo)準(zhǔn)：病理報告中腫瘤標(biāo)本最大徑測量值，當(dāng)影像測量值與病理測量值相差±5mm以內(nèi)時，視為測量值一致。

1.3觀察指標(biāo)：①A、B、C、D組不同分組方法的檢測結(jié)果；②不同年齡、絕境與否的檢測準(zhǔn)確度結(jié)果；③DBT+FFDM、單純DBT診斷乳腺癌的準(zhǔn)確度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0和Medcalc12.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料用例(%)表示，靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度采用配對χ2檢驗(yàn)。乳腺腫物的診斷準(zhǔn)確度采用受試者工作特征ROC曲線評價，ROC曲線下面積的比較采用Z檢驗(yàn)，α=0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義為P<0.05。

2 結(jié) 果

2.1A、B、C、D組不同分組方法的檢測結(jié)果比較：經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，A、B、C、D組中的DBT+FFDM檢測結(jié)果與單純的DBT檢測相比A組(ACR1、ACR2)、B組(≤10mm和>30mm)無顯著差異(P>0.05)，其他指標(biāo)相比DBT+FFDM檢測結(jié)果均顯著優(yōu)于單純DBT檢測，差異顯著(P<0.05)，見表1。

表1 A B C D組不同分組方法的檢測結(jié)果比較

2.2不同年齡、絕經(jīng)與否的檢測準(zhǔn)確度結(jié)果比較：統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，≤40歲、>50歲和已絕經(jīng)者的DBT+FFDM檢測與單純DBT診斷結(jié)果均無顯著差異(P>0.05)，而40～50歲和未絕經(jīng)者的DBT+FFDM檢測結(jié)果顯著優(yōu)于單純DBT診斷，差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2 不同年齡絕經(jīng)與否的檢測準(zhǔn)確度結(jié)果比較

2.3DBT+FFDM、單純DBT診斷乳腺癌的準(zhǔn)確度比較：將表1、表2中P<0.05的各項(xiàng)指標(biāo)納入Medcalc12.0軟件處理和繪制其ROC曲線下面積(AUC)來看，DBT+FFDM診斷的AUC=0.937，95%CI為0.878～1.024，而單純DBT診斷的AUC=0.781，95%CI為0.715～0.843，兩者相比DBT+FFDM診斷準(zhǔn)確性更高(P<0.05)，見圖1，此外診斷圖像見圖2。

圖1 DBT+FFDM、單純DBT診斷乳腺癌的準(zhǔn)確度比較

圖2 乳腺斷層，正常攝影CC位

3 討 論

全數(shù)字化乳腺攝影(FFDM)雖然被普遍的應(yīng)用與乳腺癌的臨床診斷和視作其公認(rèn)的乳腺檢查首選方法，但也存在缺陷，如腺體組織重疊，故在臨床診斷中同樣易出現(xiàn)假陽性或漏診，這與超聲診斷較相近[9]。而數(shù)字乳腺三維斷層攝影技術(shù)(DBT)的出現(xiàn)，彌補(bǔ)了FFDM的這一缺陷。報道表明[6]，目前DBT已在歐美國家乳腺疾病的篩查及診斷中普及，但國內(nèi)卻尚未廣泛應(yīng)用，當(dāng)然國外與DBT相關(guān)的報道與研究也相對較多，Stamatia等[7]報道稱科學(xué)、合理的應(yīng)用DBT對減少召回率和增加癌癥檢出率，對致密型乳腺疾病更有優(yōu)勢。蘇曉慧[8]等明確指出DBT能提高致密型乳腺腫塊的檢出率，同時能更好的顯示腫塊邊緣及病變周圍結(jié)構(gòu)扭曲；張恒偉、楊蕾等[9,10]將其與FFDM進(jìn)行對比研究發(fā)現(xiàn)，DBT能極大程度的提升乳腺癌診斷率，湯偉[11]等提出DBT較B超及FFDM能顯著提高乳腺良惡性病灶的診斷效能，與MRI診斷效能相當(dāng)。

黃美鈴[12]等的ROC曲線下面積中的DBT、FFFM兩種檢測方法的AUC值均>0.5，其中FFDM與COMBO敏感度95.70%，COMBO的特異性92.00%，而FFDM的特異性則僅76.00%，顯然前者更高(P<0.05)。結(jié)合本研究來看，單純DBT診斷AUC=0.781，DBT+FFDM診斷AUC=0.937，前者更高(P<0.05)。兩項(xiàng)結(jié)合分析不難發(fā)現(xiàn)，在乳腺癌及相關(guān)乳腺疾病診斷中，單純的DBT或(和)FFDM診斷的結(jié)果與兩者聯(lián)合診斷相比顯然不占優(yōu)勢，而COMBO相對于DBT或(和)FFDM均更具優(yōu)勢?？紤]兩種診斷方法各自的優(yōu)勢與劣勢后，筆者分別從乳腺密度類型(ACR分型)、病灶大小、有無鈣化及病理類型等指標(biāo)將其分成A、B、C、D組進(jìn)行對比研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)A、B、C、D組中的DBT+FFDM檢測結(jié)果與單純DBT檢測比A組(ACR1、ACR2)、B組(≤10mm和>30mm)無差異(P>0.05)，其他指標(biāo)相比DBT+FFDM檢測結(jié)果均顯著優(yōu)于單純DBT檢測(P<0.05)，提示DBT聯(lián)合FFDM自乳腺癌的臨床診斷中有更高的診斷效能，兩者有顯著的互補(bǔ)性。傳統(tǒng)的FFDM在診斷時其X線球管均處于固定狀態(tài)，所獲得的受檢者的體位(相同狀態(tài)下的)圖像則較少，大多只攝1幅。但大量研究結(jié)果均證實(shí)，臨床診斷時由于乳腺腫塊的上方或下方會存在一部分的正常腺體，因此在進(jìn)行傳統(tǒng)FFDM診斷時兩者(乳腺腫塊和正常腺)易重疊，故影響診斷。若正常腺體致密時，乳腺腫瘤的腫塊位置、大小、形態(tài)及邊緣特點(diǎn)等均可能被遮，繼而影響劍客醫(yī)生的判斷，這就是目前單純的FFDM診斷漏診率較高的原因之一，但FFDM對乳腺病灶診斷的靈敏度和特異度均有待提高。魏瑤[13]等發(fā)現(xiàn)，其所納入的乳腺疾病受試者中FFDM診斷僅11例為單獨(dú)乳腺病，DBT診斷中卻發(fā)現(xiàn)，所有病例均可見大小不一、境界清楚的圓形等密度影，36.36%的患者在其DBT上可見分布散漫的粗顆粒鈣化；9.09%的硬化性腺病者其腫塊內(nèi)伴有不同程度的內(nèi)細(xì)小鈣化和便捷不清跡象，這在FFDM診斷未發(fā)現(xiàn)。DBT診斷能更好的獲取乳腺癌或相關(guān)乳腺疾病的腫塊位置、大小、形態(tài)及邊緣特點(diǎn)。優(yōu)勢在于其不同投射角度，能將2D圖像重組并將其融合成3D斷層圖像而給臨床診斷提供更準(zhǔn)確的診斷效果，能有效的減輕或消除周圍正常乳腺腺體對病灶顯示的影響。但同時DBT在其不同投射過程中也極易造成運(yùn)動偽影、夸大鈣化點(diǎn)等，這同樣是導(dǎo)致DBT漏診率、誤診率出現(xiàn)的因素之一。上述研究證實(shí)，DBT+FFDM聯(lián)合在乳腺癌的診斷中的整體效能更高。一是DBT聯(lián)合FFDM檢查較單獨(dú)FFDM檢查提高了對致密型乳腺腫物的良惡性鑒別能力；二是提高了微鈣化檢出率和早期乳腺癌發(fā)現(xiàn)率；三是DBT聯(lián)合FFDM檢查較單獨(dú)FFDM檢查，增加了致密型乳腺浸潤性乳腺癌檢出率，降低了假陽性率。

綜上所述，因?yàn)镈BT聯(lián)合FFDM較FFDM能達(dá)到更高的準(zhǔn)確率和較高的敏感性及特異性，故將DBT聯(lián)合FFDM作為乳腺疾病、特別是致密型乳腺疾病檢查的首選方法，有較好的臨床應(yīng)用與推廣價值。為患者提供更快捷經(jīng)濟(jì)的檢查方法，為臨床醫(yī)生提供更準(zhǔn)確的影像診斷結(jié)果，有效減少召回率，減少醫(yī)療費(fèi)用，減輕社會負(fù)擔(dān)。