林丹丹,周 燕,楊明福
(1.陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院, 重慶 400038 2.空軍第986醫(yī)院急診科, 陜西 西安 710000)
慢性阻塞性肺病(COPD)是臨床常見的以肺損傷為特征的炎癥反應,可引起肺動脈高壓,進一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭的慢性呼吸疾病,具有起病隱匿、病死率高、癥狀不典型等特征,嚴重威脅人類身體健康[1]。隨著COPD不斷進展,約有25%的COPD患者后期發(fā)展為持續(xù)性肺動脈高壓,導致心室結構發(fā)生病變,出現(xiàn)心力衰竭等并發(fā)癥,損害心肺功能,影響COPD的預后[2]。當前,臨床治療COPD合并心衰的藥物主要有抗血小板類藥物、他汀類藥物等。單硝酸異山梨酯是治療心衰的常用藥,可通過松弛血管平滑肌達到減輕心臟負荷的作用[3];西拉普利作為一種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,可有效改善血管痙攣、緊張狀態(tài)[4]。目前,臨床有關西拉普利與單硝酸異山梨酯聯(lián)合用藥的研究報道較少,為此,我院以150例COPD合并心衰患者為對象,探究了西拉普利聯(lián)合單硝酸異山梨酯在COPD合并心衰患者中的治療效果,先報道如下。
1.1一般資料:選取本院2017年5月至2018年3月收治的COPD合并心衰患者150例,簡單隨機分組法將患者分為觀察組(n=75)和對照組(n=75)。其中,對照組男48例,女27例,年齡35~58歲,平均年齡(62.23±8.64)歲;心功能分級(NYHA):Ⅱ級35例、Ⅲ級28例、Ⅳ級12例。合并疾病:糖尿病6例,冠心病5例,高血壓7例,兩種及以上3例;觀察組男40例,女35例,年齡40~60歲,平均年齡(63.65±7.28)歲。心功能分級(NYHA):Ⅱ級37例、Ⅲ級25例、Ⅳ級13例。合并基礎疾病:糖尿病8例,冠心病2例,高血壓5例,兩種及以上5例。上述兩組患者的臨床基線資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2納入與排除標準:納入標準:①臨床檢查符合《慢性阻塞性肺疾病診斷、管理和預防》標準中有關COPD的診斷標準[5],心肺病診斷符合《內(nèi)科學》中有關心衰的診斷標準[6];②患者性別不限,年齡≥18歲,NYHA分級≥Ⅱ級;③病情穩(wěn)定,非急性發(fā)病期;④近期未服用過影響檢驗指標的藥物;⑤患者自愿參與本次研究。排除標準:①對西拉普利及單硝酸異山梨酯過敏者;②患有嚴重意識或心理障礙者;③存在嚴重肝腎功能異常者;④經(jīng)檢查存在瓣膜疾病、不穩(wěn)定心絞痛患者。
1.3治療方法:兩組患者均接受化痰、強心、利尿和抗感染等常規(guī)治療,對照組在此基礎上給予單硝酸異山梨酯(國藥準字H10980045,魯南貝特制藥有限公司)治療,5%葡萄糖稀釋后靜脈滴注(稀釋比例為1∶50),初始計量為2mg/h,初始給藥速度為60μmg/h,根據(jù)患者的臨床反應可適當調(diào)整藥物劑量和給藥速度。觀察組在對照組的基礎上加服西拉普利片(國藥準字H19990344,上海羅氏制藥有限公司),1次/d,起始劑量為0.5mg/次,患者耐受后,可根據(jù)其臨床情況調(diào)整劑量至1mg/次,10d為一個療程,兩組患者均連續(xù)治療2個療程。
1.4觀察指標:①臨床療效:比較兩組患者治療后的臨床療效,并計算總有效率。顯效:臨床癥狀明顯改善,心功能提升水平≥2級;有效:臨床癥狀有所緩解,1級≤心功能提升水平<2級;無效:臨床癥狀未改善甚至加重,心功能提升水平<1級,總有效率=(顯效+有效)÷總例數(shù)×100%。②心功能指標:所有患者于治療前后接受超聲心電圖檢查,檢測左室射血分數(shù)(LVEF)和左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD);采用熒光免疫法檢測患者的B型利尿鈉肽(BNP)和超敏C-反應蛋白(hsCRP)水平。③肺功能指標:采用Master Screen肺功能測定儀于治療前后檢測患者的用力肺活量(FVC)、最大深呼吸后第1秒呼除氣量容積(FEV1)和FEV1/FVC水平。④炎癥因子:主要包括白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。
2.1治療后兩組患者臨床療效比較:治療后觀察組的總有效率為90.67%(68例/75例),高于對照組的78.67%(59例/75例),(P<0.05)。見表1。
表1 治療后兩組患者臨床療效比較n(%)
2.2治療前后兩組患者心功能指標比較:治療前,兩組患者的各項心功能指標比較無明顯差異(P>0.05);治療后,觀察組的LVEF水平高于對照組,LVEDD、BNP和hs-CRP水平均低于對照組(均P<0.05)。見表2。
表2 治療前后兩組患者心功能指標比較
2.3治療前后兩組患者肺功能指標比較:治療后,觀察組的FVC、FEV1和FEV1/FVC水平均高于對照組(P<0.05)。見表3。
表3 治療前后兩組患者肺功能指標比較
2.4治療前后兩組患者炎癥因子指標比較:治療前兩組患者的炎癥因子指標無明顯差異(P>0.05);治療后,觀察組的血清IL-6、IL-8和TNF-α水平均低于對照組(P<0.05)。見表4。
表4 治療前后兩組患者炎癥因子指標比較
COPD多發(fā)于40歲以上人群,病變位置主要為氣道和肺血管,發(fā)作時患者心肌缺血缺氧,收縮力下降,極易引發(fā)肺動脈高壓,造成心力衰竭[7]。單硝酸異山梨酯是有機硝酸脂類藥物,可激活機體鳥苷酸環(huán)化酶的活性促使血管平滑肌舒張,減少心臟負荷;此外,還可擴張靜脈血管與冠狀小動脈,降低壁內(nèi)壓,有效改善心肌缺血狀態(tài),促進心功能的恢復。研究表明,血管緊張素Ⅱ是參與COPD合并肺心病惡化的重要物質(zhì),可通過加劇氣道炎性反應,影響患者的心血管功能。西拉普利可降低外周血管阻力,改善血管痙攣狀態(tài)。本研究結果顯示,治療后觀察組的臨床療效總有效率高于對照組,提示西拉普利聯(lián)合單硝酸異山梨酯可有效改善COPD合并心衰患者的臨床癥狀,提高治療效果。一方面,單硝酸異山梨酯改善了心肌的缺氧狀態(tài),降低了心肌耗氧量,改善了患者的冠脈循環(huán)和體循環(huán);另一方面,西拉普利抑制了腎素-血管緊張素-醛固酮(RAS)系統(tǒng),降低了醛固酮水平,阻斷了心肌重塑,延緩心衰惡化過程。二者聯(lián)合用藥,顯著加強了治療效果,改善了患者的臨床癥狀。
BNP和hs-CRP是慢性心衰病情評估的血漿標志物,可反映心臟的收縮功能,用于臨床評估及預后判斷。有研究表明[8],COPD合并心衰患者的血清BNP和hs-CRP水平會隨著病情的加重而明顯增高。本次研究中,治療后觀察組的BNP和hs-CRP水平均低于對照組,提示西拉普利聯(lián)合單硝酸異山梨酯能降低COPD合并心衰患者的血清BNP和hs-CRP水平。此外,觀察組的LVEF和LVEDD水平均優(yōu)于對照組,進一步表明,二者聯(lián)合用藥能改善患者的心臟收縮功能。李艷等[9]認為IL-6、IL-8和TNF-α是COPD合并心衰炎癥反應過程的重要參與物質(zhì),IL-6具有中性粒細胞趨化作用,可加重氣道炎癥反應;IL-8可介導炎癥反應,調(diào)控機體免疫,機體炎癥反應月嚴重,IL-8水平越高;TNF-α可誘導心肌細胞凋亡,加重心室重構,影響心臟收縮功能,使心功能受損。本研究中,觀察組的血清IL-6、IL-8和TNF-α水平均低于對照組,表明西拉普利聯(lián)合單硝酸異山梨酯能更好地降低患者炎癥狀態(tài),在一定程度上抑制心肌細胞凋亡,改善心功能受損狀態(tài)。對比兩組患者的肺功能指標可知,治療后,觀察組的FVC、FEV1和FEV1/FVC水平均高于對照組,提示聯(lián)合用藥對改善患者的肺功能具有一定效果。這可能與①單硝酸異山梨酯可改善心肌狀態(tài),促進血流重新分布,改善因通氣功能障礙所致的低氧血癥,進而改善患者肺功能;②肺動脈高壓是COPD發(fā)展成慢性肺心病的中心環(huán)節(jié),西拉普利在肺組織缺氧條件下,可下調(diào)B細胞淋巴瘤-2基因(bcl-2)表達強度,抑制血管壁細胞的凋亡,減緩肺血管改建進程,抑制肺動脈高壓的產(chǎn)生,對機體肺功能提供保護作用等原因有關。
綜上所述,西拉普利聯(lián)合單硝酸異山梨酯在治療COPD合并心衰方面療效確切,能提高治療有效率,改善患者臨床癥狀及心肺功能,抑制炎癥因子表達,降低炎性反應,值得臨床上推廣與應用。