部分無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后的護(hù)理效果

黃慧權(quán) 陳遠(yuǎn)波

(廣西民族醫(yī)院泌尿外科，廣西南寧市 530001)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科最常見(jiàn)的疾病之一，而部分無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrostolithotomy，PCNL)目前已成為治療腎結(jié)石和上段輸尿管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)方法之一。常規(guī)的PCNL后常留置腎造瘺管和雙J管[1]。PCNL中穿刺通道留置腎造瘺管對(duì)穿刺通道周圍有壓迫作用，從而減少術(shù)后出血或預(yù)防大出血[2]，但同時(shí)也延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，并給患者帶來(lái)明顯的腰腹部疼痛、出血及尿外滲等并發(fā)癥，故術(shù)后常規(guī)留置腎造瘺管及輸尿管支架管的必要性也受到越來(lái)越多研究者的質(zhì)疑[3-4]。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，部分無(wú)管化PCNL具有減輕患者術(shù)后疼痛、縮短住院時(shí)間等優(yōu)勢(shì)[5]。本研究采用部分無(wú)管化PCNL(術(shù)后不留置腎造瘺管)治療單側(cè)上尿路結(jié)石，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年2月至2018年10月在我院擇期行PCNL治療的104例單側(cè)上尿路結(jié)石患者的臨床資料，其中男69例、女35例，年齡(47.3±10.9)歲；腎盂腎盞結(jié)石64例，輸尿管上段結(jié)石40例；所有患者術(shù)前均完善了相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，包括血尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、肝腎功能檢查、泌尿系彩超、腹部正位平片、全腹部CT平掃+三維重建、靜脈腎盂造影等；明確診斷為上尿路結(jié)石,且腎臟均無(wú)解剖結(jié)構(gòu)異常，對(duì)側(cè)腎功能均正常。

1.2 篩選標(biāo)準(zhǔn)及分組 碎石取石結(jié)束時(shí)，符合以下標(biāo)準(zhǔn)者不留腎造瘺管：(1)穿刺液清亮；(2)通道建立順利；(3)術(shù)中無(wú)明顯腎集合系統(tǒng)損傷,無(wú)盞頸撕裂，無(wú)活動(dòng)性出血；(4)結(jié)石清除后超聲反復(fù)檢查，確定無(wú)明確殘留結(jié)石或無(wú)需二次手術(shù)清石，必要時(shí)結(jié)合床旁X線檢查，同時(shí)超聲檢查明確腎周無(wú)明顯積液；(5)穿刺通道無(wú)活動(dòng)性出血。不符合以上標(biāo)準(zhǔn)者則放置腎造瘺管。將符合條件的104例患者分為對(duì)照組和研究組各52例。兩組患者年齡、性別、結(jié)石部位、結(jié)石面積、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)過(guò)程 兩組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，均采用硬膜外麻醉?；颊呦热〗厥恍谢紓?cè)輸尿管逆行插管，留置尿管后改斜側(cè)臥位，在B超定位下，穿刺目標(biāo)腎盞建立20F經(jīng)皮腎通道，進(jìn)行PCNL。碎石結(jié)束后置入F6雙J管。研究組患者術(shù)后不留置腎造瘺管，不縫合皮膚切口，給予包扎切口后結(jié)束手術(shù)；對(duì)照組依照傳統(tǒng)方法留置腎造瘺管，用縫線固定好造瘺管，視情況夾閉/開(kāi)放造瘺管。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

1.3.2.1 研究組 (1)在患者床頭牌上用紅筆寫上“無(wú)”字標(biāo)識(shí)，表示為無(wú)管化患者，便于護(hù)士觀察及護(hù)理。(2)出血的觀察及護(hù)理 ： ①術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征、造瘺管口敷料、尿管引出液顏色、性質(zhì)，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；②囑患者3 d內(nèi)臥床休息，嚴(yán)禁自行用力翻身。(3)尿管護(hù)理：保持尿管引流通暢，做好尿管二次固定，預(yù)防導(dǎo)尿管滑脫，囑患者及家屬翻身時(shí)避免導(dǎo)尿管受到牽拉及打折等而出現(xiàn)引流不暢的情況。每日用碘伏大棉簽消毒尿道口兩次，保持局部清潔?；颊哌M(jìn)食后，鼓勵(lì)患者多飲水，保持尿量在2 500 mL/d以上。(4)“雙J管”的護(hù)理：術(shù)后6 h盡早給予患者頭高腳底位，患者能活動(dòng)后避免大幅度彎腰活動(dòng)，以免移位及損傷尿路黏膜，加重血尿程度。拔除尿管后囑患者避免憋尿，以免尿液反流而引起尿路感染。

1.3.2.2 對(duì)照組 (1)出血的觀察及護(hù)理、尿管護(hù)理及“雙J管”的護(hù)理與研究組相同。(2)留置腎造瘺管的護(hù)理及觀察： ①妥善固定腎造瘺管，給予造瘺管二次固定，避免患者翻身活動(dòng)后導(dǎo)致腎造瘺管脫落、彎曲、打折，要保持腎造瘺管的通暢；②定期更換腎造瘺口敷料，保持腎造瘺口干燥、清潔，避免發(fā)生感染；③注意觀察腎造瘺管引流出來(lái)的引流液顏色、性質(zhì)以及量的多少，如果短時(shí)間內(nèi)引出較多鮮紅色血性引流液時(shí)，應(yīng)警惕腎臟出血的可能，此時(shí)護(hù)士應(yīng)立即夾閉腎造瘺管，并報(bào)告醫(yī)生查看，遵醫(yī)囑使用止血藥及相關(guān)止血處理。一般于術(shù)后5～7 d拔除腎造瘺管,拔管后囑患者健側(cè)臥位2～4 h，觀察造瘺口敷料有無(wú)滲尿，有尿液滲出時(shí)繼續(xù)健側(cè)臥位，并及時(shí)更換敷料。本組病例有2例患者出現(xiàn)滲尿，處理后愈合。

1.4 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后24 h采用VAS評(píng)分評(píng)估患者術(shù)后疼痛情況： 0～3分為無(wú)痛或有輕微疼痛，但能忍受；4～6分為疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～10分為有較強(qiáng)烈的疼痛，難以忍受。(2)留置尿管時(shí)間：即手術(shù)當(dāng)天留置尿管至拔尿管的時(shí)間,目前為止沒(méi)有明確留置時(shí)間[6]，一般予CT或KUB復(fù)查，清石效果滿意后拔除尿管。(3)術(shù)后住院時(shí)間：術(shù)后第1天到出院為術(shù)后住院時(shí)間。(4)住院費(fèi)用：入院到出院總費(fèi)用。(5)并發(fā)癥：觀察術(shù)后尿外滲、發(fā)熱、腎周積液、出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。(6)患者滿意度：使用問(wèn)卷調(diào)查方式調(diào)查患者對(duì)護(hù)理工作滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 觀察指標(biāo)比較 兩組患者均順利完成一期手術(shù)并順利康復(fù)出院。研究組術(shù)后VAS評(píng)分、留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)對(duì)比 (x±s)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較 研究組患者術(shù)后尿外滲、發(fā)熱、腎周積液、術(shù)后出血等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 護(hù)理滿意度比較 研究組患者的護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度比較 [n(%)]

3 討 論

傳統(tǒng)的PCNL后留置腎造瘺管被認(rèn)為因起到壓迫通道的止血作用而可以預(yù)防術(shù)后大出血。而無(wú)管化PCNL的優(yōu)點(diǎn)有：(1)無(wú)腎造瘺管后的牽拉感，患者術(shù)后疼痛感減輕,術(shù)后焦慮心理負(fù)擔(dān)減少，同時(shí)減少了造瘺管的護(hù)理及預(yù)防管道滑脫意外的發(fā)生，減輕了醫(yī)護(hù)人員對(duì)PCNL術(shù)后的護(hù)理；(2)手術(shù)瘢痕更小、更美觀，愈合更快；(3)由于穿刺通道不與外界相通,降低了感染化膿的風(fēng)險(xiǎn)；(4)在不增加并發(fā)癥的基礎(chǔ)上,縮短了住院時(shí)間，節(jié)約了住院費(fèi)用,符合現(xiàn)代快速康復(fù)外科治療的理念。 本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后24 h VAS評(píng)分、留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用均低于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明部分無(wú)管化PCNL能夠明顯減輕術(shù)后傷口疼痛不適。傳統(tǒng)PCNL術(shù)后常規(guī)留置腎造瘺管需5～6 d拔除，拔除造瘺管后造瘺口愈合時(shí)間需1～2 d，造瘺口愈合后方可拔除尿管；而部分無(wú)管化PCNL患者由于沒(méi)有腎造瘺管，穿刺口一般在術(shù)后2～3 d愈合，術(shù)后3～4 d即可拔除尿管，所以研究組留置尿管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組。部分無(wú)管化PCNL能夠減少術(shù)后造瘺管護(hù)理、傷口換藥、鎮(zhèn)痛藥物等方面的費(fèi)用，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

使用部分無(wú)管化PCNL是完全可行且安全的手術(shù)方式,后期也未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。傳統(tǒng) PCNL在術(shù)后會(huì)留置輸尿管支架與腎造瘺管，其主要目的是避免出現(xiàn)嚴(yán)重尿外滲情況[8]。雖然傳統(tǒng)PCNL具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后留置腎造瘺管會(huì)增加患者術(shù)后疼痛不適感,有些患者臥床休息引發(fā)腰痛、煩躁，從而引起血壓升高或患者翻身導(dǎo)致?tīng)坷I造瘺管，引起腎實(shí)質(zhì)撕裂造成遲發(fā)性出血，嚴(yán)重時(shí)甚至造成血塊堵塞，引發(fā)高熱、休克等并發(fā)癥[8]。而部分無(wú)管化PCNL則選擇性的不留置腎造瘺管，因此可有效避免上述嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

臨床工作的最終目的是患者滿意。本研究結(jié)果表明，研究組患者對(duì)護(hù)理的滿意度達(dá)到98.1%，而對(duì)照組僅69.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊邼M意度的提高與術(shù)后無(wú)腎造瘺管牽拉疼痛、手術(shù)部位傷口愈合快、留置尿管時(shí)間短、減輕患者痛苦、縮短住院時(shí)間和節(jié)省住院費(fèi)用有關(guān)；同時(shí)沒(méi)有腎造瘺管后減輕了護(hù)理工作量，護(hù)士有更多時(shí)間與患者交流，增加了患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，從而在一定程度上提高了患者對(duì)護(hù)理的滿意程度。

綜上所述，部分無(wú)管化PCNL是安全可行的，與常規(guī)PCNL相比減輕了患者疼痛，縮短了住院時(shí)間，減輕住院費(fèi)用，并發(fā)癥少，降低了感染和拔除造瘺管后出血等風(fēng)險(xiǎn)，也提高了患者滿意度，促進(jìn)醫(yī)患和護(hù)患關(guān)系和諧,臨床效果滿意,值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。