秋水仙堿中毒誤診為吉蘭巴雷綜合征1例報(bào)道

王云鳳

關(guān)鍵詞：秋水仙堿中毒;吉蘭巴雷綜合征;肌病

1臨床資料

患者，女，81歲，因“雙下肢肌肉疼痛10天，無(wú)力5天”于2018年12月13日于湖北省武漢市長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院入院。患者12月3日自覺關(guān)節(jié)疼痛，主要位于股股外側(cè)、雙膝關(guān)節(jié)，自認(rèn)為痛風(fēng)發(fā)作遂口服秋水仙堿0.5 mg及別嘌醇0.1 g，早晚各一次，12月8日出現(xiàn)雙下肢無(wú)力并伴有雙側(cè)腓腸肌疼痛，且出現(xiàn)腹瀉，自行停止服用秋水仙堿及別嘌醇片。于12月13日于我院就診。既往有腎功能不全、痛風(fēng)病史，間斷服用秋水仙堿片。查體：身高160 cm，體重55 kg，神志清楚，脈搏70次/min，呼吸18次/min，血壓140/80 mmHg，心率70次/min，律齊，雙肺呼吸音清，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：神清，語(yǔ)晰，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D=3.0 mm，光反射靈敏，口角對(duì)稱，伸舌居中，雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢近端肌力3級(jí)，遠(yuǎn)端肌力2級(jí)，雙側(cè)病理征（-），腹壁反射存在，雙側(cè)膝跳反射（-）頸軟，克氏征（-），雙下肢共濟(jì)不能合作，雙下肢膝下10 cm以下痛覺過敏，雙側(cè)腓腸肌疼痛。12月13日行輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞2.56×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.70×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.55×109/L，紅細(xì)胞3.38×109/L，血紅蛋白濃度106 g/L，紅細(xì)胞壓積34.4%，血小板計(jì)數(shù)102×109/L;生化全套：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶59.00 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶38.00 U/L，血清堿性磷酸酶測(cè)定172.00 U/L，甘油三酯1.76 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.45 mmol/L，尿素8.88 mmol/L，肌酐196.00 μmol/L，血清尿酸493.00 μmol/L，血清胱抑素3.33 mg/L，乳酸脫氫酶270.00 U/L，血清肌酸激酶622.00 U/L，血清白蛋白44.8 g/L。甘膽酸5.80 g/L，隨機(jī)葡萄糖6.56 mmol/L;心梗三項(xiàng)：超敏肌鈣蛋白T 41.80 ng/L，肌紅蛋白2867.00 ng/ml，肌酸激酶同工酶11.44 ng/ml;12月14日尿常規(guī)：蛋白質(zhì)1+，尿比重1.003。影像學(xué)檢查：腰椎MR平掃，診斷：①腰椎退行性病變;②腰3/4-腰5/骶1椎間盤膨出，椎管相對(duì)狹窄;③考慮腰1、3、4椎體血管瘤。胸椎MR平掃，MR004428，診斷：①胸椎退行性病變;②考慮胸11椎體血管瘤。頭部MR平掃+DWI+MRA+ASL，診斷：①多發(fā)腔隙性腦梗死，腦白質(zhì)病變（1級(jí)）、腦萎縮;②MRA：右側(cè)胚胎型大腦后動(dòng)脈，右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段纖細(xì)，椎基底動(dòng)脈迂曲;③左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C5段小丘狀凸起可疑，建議CTA檢查。心電圖提示：竇性心律，P-R間期延長(zhǎng)，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，肢導(dǎo)低電壓;肌電圖檢查：雙上肢正中神經(jīng)損害（符合腕管綜合征）;雙下肢周圍神經(jīng)源性損害（感覺纖維受累）;雙下肢神經(jīng)源性損害，以軸索損害為主;針極肌電圖靜息狀態(tài)下可見肌強(qiáng)直電位，肌源性損害不除外;未見F波延遲或消失;重復(fù)神經(jīng)電刺激：低頻未見遞減，高頻未見遞增及遞減。12月15日腦脊液生化大套：腦脊液總蛋白61.60 mg/dl;腦脊液常規(guī)未見異常。初診斷考慮：“吉蘭巴雷綜合征？多發(fā)性肌炎？腎功能不全 CKD分期3級(jí)”，患者家屬拒絕使用丙種球蛋白，遂于12月16日給予“甲強(qiáng)龍”500 mg沖擊治療，3 d后減量至250 mg，1次/d，后逐漸減量。12月17日復(fù)查肌酸激酶即正常。12月19日特發(fā)性炎性肌病譜全陰性。12月24日腦脊液生化大套：腦脊液總蛋白（15～45）55.6 mg/dl，常規(guī)未見異常。住院期間血清肌酸激酶及乳酸脫氫酶見表1。治療第11天，肌力恢復(fù)到左下肢肌力5-級(jí)，右下肢肌力4-級(jí)，肌痛明顯緩解。12月25日復(fù)查肌電圖：針極肌電圖靜息狀態(tài)未再見肌強(qiáng)直電位;該患者最初表現(xiàn)為雙下肢無(wú)力伴腓腸肌疼痛，腱反射減低，且腦脊液表現(xiàn)為細(xì)胞數(shù)正常，但蛋白偏高，故最初診斷為吉蘭巴雷綜合征，不符合①肌電圖未見F波延遲或消失;②該患者經(jīng)激素治療后，肌無(wú)力好轉(zhuǎn)快速;③無(wú)法用一元論解釋其肌損害;修正診斷為“秋水仙堿中毒秋水仙堿相關(guān)肌病”。

2討論

秋水仙堿是從百合科植物秋水仙中提取的一種白色結(jié)晶生物堿，溶于水和酒精，廣泛應(yīng)用于治療痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)炎等，為高效的抗痛風(fēng)藥物?？诜锼蓧A后可迅速被吸收。研究表明[1]，其可在30～120 min達(dá)到血清峰值。秋水仙堿的代謝大部分是通過肝臟去乙?；瓿傻模浯x產(chǎn)物16%～40%在攝入后48 h內(nèi)通過膽汁和糞便排出，血清半衰期僅20 min。在無(wú)肝功能障礙的人群中，有10%～20%的藥物在尿液中以原型排出，而有肝病的患者代謝能力較差者，大部分藥物可在尿液中排出。此外，秋水仙堿還具有非常顯著的腸肝循環(huán)現(xiàn)象，能延長(zhǎng)腸粘膜細(xì)胞對(duì)藥物的附著，這也是秋水仙堿以胃腸道不適為最主要的不良反應(yīng)原因。秋水仙堿的治療窗較窄，其治療劑量與中毒劑量接近，因此在使用中易出現(xiàn)秋水仙堿中毒事件，尤其是在合并有腎功能障礙患者中更易出現(xiàn)。一般根據(jù)合并癥情況及不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，使用低劑量秋水仙堿，最大劑量為2 mg/d[2]。

秋水仙堿不良反應(yīng)包括中毒，通常表現(xiàn)為胃腸道癥狀（如惡心、嘔吐、腹部不適感）、骨髓抑制（血小板減少、中性粒細(xì)胞下降）、腎臟功能障礙（少尿、蛋白尿、血尿）、致畸及其他如心悸、發(fā)熱、脫發(fā)肝損害、皮疹等。在腎功能不全患者中可發(fā)生肌肉骨骼的不良反應(yīng)，如肌病或橫紋肌溶解。秋水仙堿中毒引起的肌病的病理變化主要表現(xiàn)為空泡變性和橫紋肌溶解，其對(duì)肌肉神經(jīng)損害的機(jī)制尚不明確，目前普遍認(rèn)為微觀依賴性細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)的破壞是秋水仙堿誘導(dǎo)的肌肉病變的潛在原因[3]，可能從以下4個(gè)方面來(lái)發(fā)揮作用：①對(duì)肌肉的直接毒性作用，使肌纖維受損，在近端肌肉中出現(xiàn)明顯的空泡改變。相反，在遠(yuǎn)端肌肉中空泡變化較少，但可以看到去神經(jīng)化的纖維，神經(jīng)形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為輕度軸索丟失和脫位;②通過影響氨基酸及營(yíng)養(yǎng)因子的代謝，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉營(yíng)養(yǎng)代謝障礙;③影響肌膜的穩(wěn)定性：秋水仙堿可直接抑制肌膜的興奮性，使終板前膜微小終板電位（MEPP）振幅降低，造成肌無(wú)力;④可組織蛋白質(zhì)合成，損害線粒體功能，影響肌肉正常功能。

秋水仙堿中毒患者的電生理檢查可觀察到近端肌肉針極肌電圖見纖顫波及正銳波，運(yùn)動(dòng)單位電位為連續(xù)多相、時(shí)限變短，振幅變小，這和多肌炎和其他壞死性肌病的典型表現(xiàn)一樣。遠(yuǎn)端肌肉也有異常的自發(fā)性活動(dòng)，但運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限延長(zhǎng)，振幅大。在大多數(shù)秋水仙堿中毒引起的肌病的患者中，其神經(jīng)傳導(dǎo)檢查都顯示運(yùn)動(dòng)和感覺反應(yīng)的振幅降低，但傳導(dǎo)速度正?；蚓徛齕4]，表明存在軸索損害[5]。如在服用秋水仙堿后出現(xiàn)亞急性下肢近端無(wú)力和或遠(yuǎn)端感覺改變的肌肉神經(jīng)病變（尤其是合并腎功能不全的老年患者中）應(yīng)進(jìn)行肌肉活檢檢查，如顯示特征性空泡肌病則需考慮秋水仙堿中毒[6，7]。

本例患者雖是正常劑量服用秋水仙堿，但因存在腎功能不全，仍然出現(xiàn)了肌肉神經(jīng)病變，因此臨床工作中如有服用秋水仙堿后出現(xiàn)近端肌無(wú)和或遠(yuǎn)端感覺改變的肌肉神經(jīng)病變，需要考慮秋水仙堿中毒，尤其是在合并腎功能不全患者中。一般來(lái)講，秋水仙堿導(dǎo)致的肌病，立即停藥可逆轉(zhuǎn)大部分臨床癥狀，如劑量過大中毒癥狀較重，應(yīng)盡早采取催吐、洗胃、導(dǎo)瀉等清除毒物的措施，同時(shí)積極補(bǔ)液，保護(hù)心腎功能，維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥處理。

參考文獻(xiàn)：

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收稿日期：2019-02-20;修回日期：2019-03-27

編輯/杜帆