解讀下肢深靜脈血栓形成

羅紅

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變，深靜脈血栓形成發(fā)病率逐年遞增。深靜脈血栓形成通俗地講就是流動的血液中出現(xiàn)了“積塊”，堵塞了血管，導(dǎo)致血液回流障礙，引起一系列相應(yīng)的癥狀，全身靜脈均可發(fā)病，但以下肢深靜脈血栓形成發(fā)病率最高。如果未得到及時和正確的治療，可能長時間影響患者的生活質(zhì)量，若血栓發(fā)生脫落則可能引起肺栓塞，嚴重時可危及生命。

近日，荊州一位年輕女性突然離世讓人唏噓不已。為什么一個健康人會說走就走了？讓人難以置信的是，這位女士是因為崴了腳，幾天之內(nèi)發(fā)生昏迷，12天便離開了人間！而最終的結(jié)果竟是死于肺栓塞。

崴腳，這在生活中太常見了，最后怎么就死于肺栓塞呢？血管外科專家分析，從這次受傷的經(jīng)過看，荊州的這位女士腳踝扭傷后，軟組織腫脹且伴有劇烈疼痛，從扭傷的腳踝處一直延伸到小腿肚，腳尖出現(xiàn)麻痹感，這樣的癥狀提示她受傷的下肢極有可能形成了深靜脈血栓。很多人會忽略這種癥狀，認為只是扭傷的后遺癥，殊不知這卻是致命的疏忽。因為這時如果沒有得到及時的干預(yù)診治，位于小腿的血栓很可能發(fā)生脫落，進入肺循環(huán)，最終，引發(fā)呼吸和循環(huán)衰竭，嚴重時就會發(fā)生猝死。

近年來，隨著手術(shù)人群的增加以及多普勒超聲等檢查手段的廣泛應(yīng)用，下肢深靜脈血栓形成的檢出率和就診率越來越高。許多患者來門診就診時十分擔(dān)心，害怕這個血塊萬一掉到肺里會危及生命。

什么是下肢深靜脈血栓形成？下肢深靜脈血栓形成有哪些高危因素？該怎樣判斷與治療下肢深靜脈血栓形成？日常生活中，如何有效預(yù)防下肢深靜脈血栓形成？下面就患者朋友們關(guān)心的問題，做一一解答。

什么是下肢深靜脈血栓形成？

下肢深靜脈指的是人的下肢包括大腿、小腿及盆腔深部的靜脈。下肢深靜脈位于肌肉中間與動脈伴行，它在人體不同部位有不同的名稱，如在小腿處稱為脛靜脈，在腘窩處稱為腘靜脈，在大腿處稱為股靜脈。下肢靜脈除深靜脈外，還有淺靜脈，就是我們所能看到的體表靜脈，如下肢的大隱靜脈和小隱靜脈。淺靜脈與深靜脈由許多交通支相連，最終匯入深靜脈。因此，下肢靜脈血栓形成應(yīng)包括兩個方面：一是下肢淺靜脈血栓形成，我們叫它血栓性淺靜脈炎;二是下肢深靜脈血栓形成，它比淺靜脈血栓形成危害嚴重得多。

下肢深靜脈血栓形成又稱下肢深靜脈血栓，是指血液在下肢深靜脈不正常的凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬于靜脈回流障礙性疾病。在歐美是一種比較常見的疾病，在我國也呈逐年上升的趨勢。深靜脈血栓形成可見于任何年齡，但統(tǒng)計顯示，隨著年齡的增大，發(fā)病率逐步增高。

下肢深靜脈血栓形成的病因是什么，有哪些高危人群？

下肢深靜脈血栓形成的主要原因有三方面：一是血流滯緩。血流慢了，自然容易形成血栓，尤其是有些大手術(shù)后，患者長期臥床，血液流動慢了，易形成血栓。二是血液高凝狀態(tài)。先天性高凝狀態(tài)原因有血栓抑制劑的缺乏、血纖維蛋白原的異常、纖維蛋白溶解異常等，后天性高凝狀態(tài)原因有創(chuàng)傷、休克、手術(shù)、腫瘤、長期使用雌激素等。大劑量應(yīng)用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態(tài)。三是血管壁的損傷。各種原因?qū)е卵鼙趽p傷，而血管一旦受傷，就會促進各種凝血因子的作用，這也容易導(dǎo)致血栓形成。

下肢深靜脈血栓形成的易患人群：大手術(shù)患者，如骨科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、普外科大手術(shù);創(chuàng)傷、肥胖、血小板增高或年齡在40歲以上者;惡性腫瘤患者;有口服避孕藥、妊娠、靜脈曲張或以往有血栓形成史，以及其他久坐者，如長時間上網(wǎng)、搓麻將、長途乘車等。

下肢深靜脈血栓形成有哪些危害？

下肢深靜脈血栓形成的主要危害有三種：

1.肢體腫脹、疼痛：急性期因血栓阻塞靜脈，血液回流受阻，導(dǎo)致肢體腫脹、疼痛，行走時更加明顯。嚴重者可引起肢體壞死（俗稱“老爛腿”）。

2.肺栓塞：急性期血栓容易脫落，血栓一旦脫落，會沿血液循環(huán)途徑，最終進入肺動脈，引起極為兇險的肺栓塞，表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、呼吸困難和咯血，部分患者因廣泛肺動脈栓塞、心肺功能衰竭而猝死。肺栓塞若不及時接受治療，死亡率高達25%，它已成為心肌梗死、腦卒中之后的第三大心血管病“殺手”。

3.血栓形成后綜合征：深靜脈內(nèi)有一向心、單向、開放的瓣膜，它阻止靜脈血逆流，保證下肢靜脈由下向上，由淺入深單向回流（見下圖）。如急性期處理不及時，深靜脈血栓轉(zhuǎn)為慢性期，在血栓的機化過程中靜脈瓣膜遭受破壞，甚至消失或者黏附于管壁，導(dǎo)致靜脈血管形成直通管道，難以阻止靜脈血液倒流，引起小腿深靜脈高壓淤血，從而釀成一系列后遺癥狀，如組織缺氧、代謝產(chǎn)物堆積、組織營養(yǎng)不良，導(dǎo)致皮膚營養(yǎng)性改變。

深靜脈血栓形成后綜合征臨床表現(xiàn)為下肢沉重不適，久站或活動后癥狀加重，患肢明顯脹痛，伴有間歇性跛行，出現(xiàn)肢體腫脹、肌張力增高、淺靜脈擴張、小腿足靴區(qū)色素沉著、皮膚增厚粗糙、瘙癢、濕疹樣皮炎等，形成反復(fù)發(fā)作的或經(jīng)久不愈的慢性潰瘍。

一旦懷疑有下肢深靜脈血栓形成，該如何做？

對下肢深靜脈血栓形成的易患人群，突然出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛不適，小腿后方和/或大腿內(nèi)側(cè)有壓痛，尤其是兩條小腿粗細有明顯差距（深靜脈血栓通常影響一條腿），應(yīng)引起重視。此時，一定要前往醫(yī)院就診，接受專業(yè)的診斷及治療。

對臨床癥狀較輕或懷疑為下肢深靜脈血栓形成的患者，醫(yī)生往往遵循以下診斷流程：①患者首先進行D-二聚體檢測。因為下肢深靜脈血栓形成，有可能會引起血液中D-二聚體的濃度升高。臨床上，往往通過檢測D-二聚體的濃度，進行初步篩查。②如果D-二聚體檢測呈陰性，則可排除患者患有下肢深靜脈血栓形成的可能性;否則，應(yīng)進行超聲檢查。③如果超聲檢查結(jié)果呈陰性，則可排除診斷;呈陽性，則可確診。

對臨床癥狀表現(xiàn)明顯的患者，具有高度臨床風(fēng)險，可直接進行超聲檢查，如果檢查結(jié)果呈陽性，則診斷成立。如果檢查結(jié)果呈陰性，則要進行靜脈造影或者CT靜脈成像等影像學(xué)檢查。這類影像學(xué)檢查的特點是準確性高，可有效診斷下肢深靜脈血栓形成。

還可進行出血凝血檢查，如果活化部分凝血活酶時間（APTT）降低明顯，說明患者內(nèi)源性凝血系統(tǒng)異常，血液處于高凝。血液高凝狀態(tài)是形成深靜脈血栓的重要因素。

下肢深靜脈血栓形成如何治療？

下肢深靜脈血栓形成的治療包括一般處理（臥床休息，抬高患肢，患肢制動，穿彈力襪或打彈力繃帶），以及溶栓治療、介入放射治療與手術(shù)治療等。

？筲溶栓治療：溶栓治療包括抗凝與溶栓兩部分。需要注意的是，治療越早效果越好。

抗凝：通過抑制體內(nèi)凝血過程中的部分環(huán)節(jié)，以制止血栓形成和蔓延，但對已經(jīng)形成的血栓沒有作用。常用的抗凝藥物包括華法林、利伐沙班、達比加群、低分子肝素等。如果沒有抗凝禁忌情況存在，盡早使用抗凝藥物（首選低分子肝素皮下注射）?？梢酝瑫r使用華法林口服。等華法林起效并穩(wěn)定后，即國際標準化比值（INR）為2.0～3.0時，停用肝素。華法林繼續(xù)口服3～6個月。

目前，臨床上多使用新型口服抗凝藥利伐沙班，其抗凝效果和華法林相當(dāng)，但是價格昂貴而且缺乏拮抗藥物。為防止服藥后出現(xiàn)嚴重出血事件，需要進行出血凝血檢查，通常以凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血活酶時間的測定值，維持在正常值的2～2.5倍為宜。

溶栓：通過激活纖溶酶原達到溶栓的目的。常用藥物有鏈激酶和尿激酶，急性期內(nèi)可考慮溶栓治療;過了急性期，溶栓治療沒有太大必要。因為機化的血栓（血凝塊很堅固地緊貼在血管壁）對溶栓藥物并不敏感。

溶栓術(shù)后患者以臥床休息為主，患肢要適當(dāng)抬高，進餐時可保持坐位。如果是從頸部安裝的下腔靜脈濾器，坐位時盡量保持腰背部相對直立，切勿過彎。如需大小便，可以小心下床，但下床前請通知護士關(guān)閉連接腿部溶栓管的輸液泵，以免發(fā)生出血。溶栓治療期間可以適當(dāng)翻身，注意避免彎折腿部的溶栓管，尤其避免使溶栓管自肢體連接處脫落。

溶栓治療期間患者應(yīng)清淡飲食，選易消化、富含維生素和纖維素的低脂食物。長期臥床容易導(dǎo)致便秘，故如患者無糖尿病，可適當(dāng)食用蜂蜜、香蕉等促進排便的食物。

？筲介入放射治療：通過介入放射手段，插入溶栓導(dǎo)管進行選擇性血管內(nèi)溶栓治療。

經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療：溶栓藥物選用尿激酶，經(jīng)靜脈留置導(dǎo)管微量注入;抗凝劑應(yīng)用低分子肝素鈣并口服華法林。

下腔靜脈濾網(wǎng)的置入：為防止溶栓過程中血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生，在行經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療前應(yīng)先進行下腔靜脈濾網(wǎng)置入。

？筲手術(shù)治療：手術(shù)治療并非下肢深靜脈血栓形成治療的原則，目前國內(nèi)比較統(tǒng)一的觀點認為，嚴重靜脈血栓經(jīng)溶栓治療無療效，特別是合并股青腫，可能出現(xiàn)患肢壞疽者。

日常生活中，如何有效預(yù)防下肢深靜脈血栓形成？

預(yù)防下肢深靜脈血栓形成應(yīng)注意以下幾點：

1.高脂肪飲食是形成動脈粥樣硬化和引起血栓病的重要因素，日常生活中應(yīng)限制飽和脂肪酸的攝入。

2.戒煙。有研究顯示，每天吸煙在20支以上、時間持續(xù)長20年以上者，其下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率較同齡不吸煙者高出幾倍。

3.適當(dāng)增加活動量，減輕體重，降低血脂、血糖、血壓和血黏度，對預(yù)防下肢深靜脈血栓形成具有重要意義。

4.長久處于某一體位、活動較少的人，由于血流緩慢和血流改變，容易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。因此，主張做些工（課）間操、散步、肢體運動，以增加血液循環(huán)，防止血栓尤其是下肢靜脈血栓形成。

5.手術(shù)后的患者要盡可能早起床、早活動、多飲水、多咳痰，切勿整天蜷縮于床上，協(xié)助患者做下肢伸屈運動，改善足、趾與肢體血液循環(huán)。對術(shù)后24小時不能下床活動的患者，鼓勵其做深呼吸，促進血液回流;協(xié)助患者翻身，鼓勵患者在床上做肢體活動;活動不便者，應(yīng)做肢體上下被動活動或腓腸肌的按摩，以改善下肢血液循環(huán)。輸液時注意更換穿刺部位。

6.慢性阻塞性肺疾病、急性呼吸窘迫綜合征、支氣管哮喘、高脂血癥、高血壓、不穩(wěn)定型心絞痛等疾病患者，應(yīng)加強對血栓前狀態(tài)的檢查，及早給予抗栓藥物治療。

小鏈接：預(yù)防下肢深靜脈血栓形成保健操

沈陽市婦嬰醫(yī)院婦科一病房從實際出發(fā)，集思廣益，收集資料，研發(fā)制作了一套預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的護理保健操，其具有動作簡單、系統(tǒng)連貫、運動量少等特點。保健操的應(yīng)用有助于預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

被動運動

1.雙足被動屈伸運動

治療者一手握住患者的足后跟，另一手握住患者的足背部，幫助患者做被動踝關(guān)節(jié)跖屈，背伸運動，每分鐘15～20次，雙足交替進行，持續(xù)5分鐘。

2.雙足被動旋轉(zhuǎn)運動

治療者一手握住患者的足后跟，另一手握住患者的足背部，做環(huán)轉(zhuǎn)運動。逆時針、順時針交替進行，每分鐘15～20次，雙足交替進行，持續(xù)5分鐘。

3.被動擠壓小腿肌群

治療者一手托住患者足后跟，另一手從下向上擠壓患者小腿兩側(cè)肌肉，每分鐘15～20次，雙側(cè)交替進行，持續(xù)5分鐘。

主動運動

1.雙足主動屈伸運動

患者主動進行踝關(guān)節(jié)跖屈，背伸運動，每分鐘15～20次，持續(xù)3～5分鐘。

2.雙足主動旋轉(zhuǎn)運動

患者主動進行踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動，逆時針、順時針交替進行，每分鐘15～20次，持續(xù)3～5分鐘。

3.雙足滑動

患者平臥于床，足后跟貼緊床面，做屈膝足跟滑動運動，雙下肢交替進行，每分鐘15～20次，持續(xù)3～5分鐘。

4.直腿抬高

患者平臥于床，兩腿伸直，交替抬腿，動作緩慢。抬高腿時，可適當(dāng)停留數(shù)秒，兩腿交替進行，持續(xù)3～5分鐘。

5.股四頭肌等長收縮

準備一條毛巾，患者取仰臥位，將毛巾卷起后墊在膝下，使足跟貼近床面，膝關(guān)節(jié)用力向下壓毛巾卷，保持5～10秒，然后放松5秒左右，如此進行15～20次，再換另一邊。

坐位下肢運動

患者坐于床邊，雙下肢自然下垂，晃動1分鐘。然后進行踝關(guān)節(jié)屈伸運動，每分鐘15～20次，持續(xù)3～5分鐘。每天進行2～3次。