健脾補(bǔ)腎通絡(luò)法聯(lián)合強(qiáng)的松治療進(jìn)展型IgA腎病的效果

許超　夏虹　鄧躍毅

[摘要] 目的 研究健脾補(bǔ)腎通絡(luò)法聯(lián)合強(qiáng)的松治療進(jìn)展型IgA腎?。↖gAN）的效果。 方法 選取2002年1月～2017年3月就診于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院門(mén)診或病房住院的IgAN患者69例，其中37例單用健脾補(bǔ)腎通絡(luò)法治療為中醫(yī)組，32例聯(lián)合強(qiáng)的松治療為中西醫(yī)組。比較兩組治療前后空腹血肌酐、血尿素氮、血清白蛋白、腎小球?yàn)V過(guò)率、血尿酸及24 h尿蛋白等指標(biāo)，并觀察兩組療效。 結(jié)果 治療后，兩組血肌酐、24 h尿蛋白均較治療前降低，血清白蛋白、腎小球?yàn)V過(guò)率均較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，中西醫(yī)組腎小球?yàn)V過(guò)率高于中醫(yī)組，24 h尿蛋白低于中醫(yī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。中西醫(yī)組總有效率高于中醫(yī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論 健脾補(bǔ)腎通絡(luò)法聯(lián)合強(qiáng)的松能進(jìn)一步穩(wěn)定IgAN患者的腎臟功能，降低蛋白尿。

[關(guān)鍵詞] 進(jìn)展型IgA腎病;健脾補(bǔ)腎通絡(luò)法;蛋白尿;回顧性研究

[中圖分類(lèi)號(hào)] R692? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）06（c）-0087-04

[Abstract] Objective To study effect of invigorating the spleen and kidney and dredging channels method combined with Prednisone in the treatment of progressive IgA nephropathy （IgAN）. Methods From January 2002 to March 2017， 69 patients with IgAN were selected from the Outpatient Department or Ward of Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine. Among them， 37 patients treated with the method of invigorating the spleen and kidney and dredging channels were taken as Chinese medicine group， 32 patients treated with invigorating the spleen and kidney and dredging channels method combined with Prednisone were taken as Chinese and Western medicine group. The indexes of fasting serum creatinine， blood urea nitrogen， serum albumin， glomerular filtration rate， serum uric acid and 24 h urine protein were compared between two groups before and after treatment， and the curative effect of two groups was observed. Results After treatment， the serum creatinine and 24-h urinary protein of two groups were lower than before treatment， the serum albumin and glomerular filtration rate were higher than before treatment， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After treatment， the glomerular filtration rate of Chinese and Western medicine group was higher than that of Chinese medicine group， and the 24-h urine protein of Chinese and Western medicine group was lower than that of Chinese medicine group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Total effective rate of Chinese and Western medicine group was higher than that of Chinese medicine group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Invigorating the spleen and kidney and dredging channels method combined with Prednisone can further stabilize the renal function of IgAN patients and reduce proteinuria.

[Key words] Progressive IgA nephropathy; Invigorating the spleen and kidney and dredging channels method; Proteinuria; Retrospective study

原發(fā)性IgA腎?。↖gAN）指腎活檢組織經(jīng)病理學(xué)檢測(cè)免疫熒光以原發(fā)性IgA或IgA沉積為主的腎小球疾病，同時(shí)除外狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎等繼發(fā)性IgA沉積。在亞洲，IgAN是發(fā)病率最高的原發(fā)性腎小球疾病，在我國(guó)IgAN占原發(fā)性腎小球疾病的40.0%～47.2%[1]，且近年來(lái)有明顯上升的趨勢(shì)，和膜性腎病同為我國(guó)原發(fā)性腎小球疾病的主要組成部分[2-3]。IgAN有15%～40%的患者在確診10～20年后逐漸進(jìn)入慢性腎衰竭[4-5]，病程多為持續(xù)進(jìn)展性，給患者及其家庭帶來(lái)巨大損失。目前為止，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病尚無(wú)特效措施，以往觀點(diǎn)認(rèn)為激素及免疫抑制劑的使用或使患者受益。但近年來(lái)最新幾項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲研究提示，單獨(dú)激素療法和免疫抑制對(duì)于IgAN患者腎功能預(yù)后短期內(nèi)無(wú)明顯獲益[6-7]。本研究觀察健脾補(bǔ)腎通絡(luò)法治療方案對(duì)IgAN的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2002年1月～2017年3月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）門(mén)診就診或住院的IgAN患者，病理表現(xiàn)為L(zhǎng)ee Ⅲ級(jí)及以上，辨證為脾腎陽(yáng)虛夾瘀濁患者69例，依據(jù)治療方案不同分為中醫(yī)組（37例）和中西醫(yī)組（32例）。中醫(yī)組：男20例，女17例;年齡19～70歲，平均（41.10±13.07）歲;病程16～146個(gè)月，平均（84.00±18.62）個(gè)月;Lee病理分級(jí)：Ⅲ級(jí)22例（59.5%），Ⅳ級(jí)11例（29.7%），Ⅴ級(jí)4例（10.8%）。中西醫(yī)組：男19例，女13例;年齡18～60歲，平均（36.78±10.93）歲;病程18～151個(gè)月，平均（73.14±16.96）個(gè)月;Lee病理分級(jí)：Ⅲ級(jí)13例（40.6%），Ⅳ級(jí)13例（40.6%），Ⅴ級(jí)6例（18.8%）。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。其中，中醫(yī)組患者來(lái)源為各種原因拒絕激素及免疫抑制劑治療方案，或曾經(jīng)采取治療但效果不佳。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

中醫(yī)組：采用我院科室協(xié)定方，尿C方（黃芪30 g、黃精15 g、杜仲12 g、川芎12 g、葛根12 g）加用通絡(luò)方（僵蠶12 g、藤梨根30 g、白芥子9 g、白蒺藜12 g、留行子30 g、夏枯草30 g），以達(dá)健脾補(bǔ)腎通絡(luò)之功。隨癥加減：對(duì)于口燥咽干、小便黃赤，舌苔黃膩、脈滑數(shù)者，輔以清熱退火，可加蛇舌草、紫花地丁等;乏力、肢冷、舌淡胖、脈沉細(xì)者，輔以溫補(bǔ)脾腎，可加用仙靈脾、巴戟天、附子;舌黯、脈沉弦或高凝狀態(tài)者，可加桃仁、紅花、丹參以活血化瘀;納差口苦、心煩、舌淡、苔白膩或黃者，可加神曲、麥芽、紫蘇、黃連以開(kāi)胃健脾消積;寐不安者，可加夜交藤、酸棗仁寧心安神助眠。水煎服，日2劑。中西醫(yī)組：在中藥治療基礎(chǔ)上予以強(qiáng)的松（通用名：醋酸潑尼松片;上海信誼藥廠有限公司;生產(chǎn)批號(hào)：H31020675）0.5～1.0 g/kg，初始劑量治療3～6個(gè)月后逐漸減量?；颊呔山邮芙祲核幹委煟⒏鶕?jù)患者血壓水平調(diào)整降壓藥，將血壓控制于120～130/80～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①腎臟病理：腎穿免疫熒光表現(xiàn)以IgA或IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)呈顆粒狀或團(tuán)塊彌漫沉積，排除繼發(fā)性腎臟病引起[1]。病理表現(xiàn)為L(zhǎng)ee Ⅲ級(jí)及以上。②慢性腎臟病<4期：估算的腎小球?yàn)V過(guò)率>30 mL/（min·1.73m2）。③年齡18～60歲，性別和民族不限。④中醫(yī)辨證屬脾腎陽(yáng)虛夾瘀濁。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①隨訪時(shí)間<12個(gè)月。②實(shí)驗(yàn)室資料不完善。

1.4 隨訪

自使用健脾補(bǔ)腎通絡(luò)法治療后隨訪至少觀察12個(gè)月。

1.5 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)

空腹血肌酐、血尿素氮、血清白蛋白、腎小球?yàn)V過(guò)率、血尿酸及24 h尿蛋白等檢測(cè)均按照檢驗(yàn)科常規(guī)進(jìn)行。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]制訂。完全緩解：血清肌酐正常水平，24 h尿蛋白≤0.2 g;顯著緩解：治療前血清肌酐升高，治療后恢復(fù)正常或下降≥20%，24 h尿蛋白減少≥40%;部分緩解：治療前后腎功能無(wú)明顯變化或血肌酐增減<20%，24 h尿蛋白減少<40%;無(wú)效：24 h尿蛋白無(wú)減少或增加，血肌酐增加≥20%?？傆行?完全緩解+顯著緩解+部分緩解。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較

治療后，兩組血肌酐、24 h尿蛋白均較治療前降低，血清白蛋白、腎小球?yàn)V過(guò)率均較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，中西醫(yī)組腎小球?yàn)V過(guò)率高于中醫(yī)組，24 h尿蛋白低于中醫(yī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者臨床療效比較

中西醫(yī)組總有效率高于中醫(yī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

自20世紀(jì)60年代開(kāi)始運(yùn)用糖皮質(zhì)激素治療IgAN[9-10]至今，糖皮質(zhì)激素成為治療IgAN的重要藥物之一[11-13]，同時(shí)激素治療帶來(lái)了顯著的副作用。另有現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)報(bào)道，運(yùn)用魚(yú)油[14]、抗血小板藥物[15]及切除扁桃體[16]等方法對(duì)IgAN進(jìn)行治療，但確切療效尚無(wú)有效證據(jù)。中醫(yī)學(xué)作為我國(guó)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，在治療IgAN方面也發(fā)揮著重要的作用[17-18]。

目前進(jìn)展型IgAN尚無(wú)統(tǒng)一的定義，基于研究的需要從而選取合適的定義。進(jìn)展型IgAN共同的特征在于腎功能不全、尿蛋白增多等。有研究[19]將進(jìn)展型IgAN定義為血肌酐>2.0 mg/dL和/或過(guò)去3個(gè)月隨訪中血肌酐升高超過(guò)納入隊(duì)列時(shí)的25%;另有研究[20]將進(jìn)展型腎病定義為腎功能異?；蜻^(guò)去1年血肌酐升高超過(guò)15%。本研究選擇Lee Ⅲ級(jí)以上、伴或不伴腎功能異常的患者進(jìn)行研究。因?yàn)閭鹘y(tǒng)理論看來(lái)，該類(lèi)患者病理類(lèi)型較重，蛋白尿多，腎功能易進(jìn)展，腎臟存活率較低，預(yù)后較差，在治療上應(yīng)該給予積極治療。免疫抑制治療是針對(duì)進(jìn)展型IgAN治療的主要手段，其能通過(guò)預(yù)防異常IgA分子產(chǎn)生，緩解腎小球、腎小管和腎間質(zhì)的病理改變[21]，以達(dá)到治療作用。

本研究觀察得出健脾補(bǔ)腎通絡(luò)法能降低IgAN患者的24 h尿蛋白，對(duì)于延緩IgAN的進(jìn)展有確切的療效。眾所周知，蛋白尿作為IgAN不良預(yù)后的“強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)”[22-23]。有研究顯示[24]，尿蛋白維持在較高水平對(duì)腎功能進(jìn)展的影響是確切的，IgAN患者尿蛋白持續(xù) >3 g/d，腎功能減退的危險(xiǎn)性是尿蛋白<1 g/d患者的25倍;基線尿蛋白>3 g/d的患者仍可以有較好的預(yù)后，治療后將尿蛋白控制在1 g/d以下，則其預(yù)后與基線蛋白尿<1 g/d以下患者類(lèi)似。IgAN需行病理檢測(cè)明確診斷，病理分型較重患者的預(yù)后不佳。本研究納入69例病理級(jí)別較重的IgAN患者，分析發(fā)現(xiàn)中醫(yī)組及中西醫(yī)組均有良好的治療效果。

IgAN起病原因復(fù)雜，治療方案相對(duì)多樣，激素及免疫抑制治療獲益不確切且副作用大，因此采用健脾補(bǔ)腎通絡(luò)療法結(jié)合激素治療。祖國(guó)醫(yī)學(xué)中無(wú)IgAN的病名，臨床上根據(jù)患者就診時(shí)的癥狀，多歸屬于中醫(yī)“尿血”“虛損”“腰痛”“水腫”等范疇。IgAN病性多屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜;病位多在肺脾腎三臟，虛、熱、瘀、濕為本病主要病因病機(jī)，病情根據(jù)其消長(zhǎng)而變化[25]。有觀點(diǎn)認(rèn)為[26]，腎臟疾病的病理改變都是“瘀”的結(jié)果。IgAN往往遷延日久，病程纏綿，肺脾腎三臟虛損日甚，所謂“久病致瘀，久病入絡(luò)”。方用黃芪配以黃精、杜仲、茯苓益氣健脾，補(bǔ)腎養(yǎng)精，葛根、川芎升陽(yáng)布津，活血行血，其次“久病入絡(luò)，久漏宜通”，白芥子善化痰涎，“皮里膜外之痰無(wú)不消去”，配合僵蠶、王不留行以活血化瘀，通絡(luò)宣痹，另佐以夏枯草、炒蒺藜、藤梨根疏肝、祛風(fēng)，以消脾腎虧虛、肝失疏泄導(dǎo)致的頭暈、頭痛等癥狀。共奏“健脾益腎、通絡(luò)宣痹、疏肝祛風(fēng)”之效。隨著對(duì)中藥藥理作用研究的深入，發(fā)現(xiàn)一些中藥還具有生理保護(hù)性，能有效避免西藥治療時(shí)所帶來(lái)的副作用，如黃芪、黃精等多種藥物中含有降糖、調(diào)脂功效的藥物成分等[27-28]。

綜上所述，健脾補(bǔ)腎通絡(luò)法能穩(wěn)定腎臟功能，降低蛋白尿，延緩腎臟疾病進(jìn)展。

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（收稿日期：2020-02-06? 本文編輯：李亞聰）