新型冠狀病毒肺炎期間肺癌患者的臨床管理策略

楊麗 方呈祥 熊英友 鄭晗 張微

摘要：新型冠狀病毒肺炎疫情期間肺癌患者的常規(guī)診療流程受到一定的影響，患者心理應(yīng)激反應(yīng)突出，臨床醫(yī)生需高度重視。本文就疫情下肺癌患者面臨的相關(guān)風(fēng)險，探討肺癌患者的臨床管理措施，建立相關(guān)的診治流程與管理策略，旨在保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)務(wù)人員醫(yī)源性感染風(fēng)險，為肺癌患者的臨床診治策略提供參考。

關(guān)鍵詞：肺癌患者;心理應(yīng)激反應(yīng);防護(hù)管理

中圖分類號：R197? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.13.061

文章編號：1006-1959（2020）13-0187-03

Clinical Management Strategies of Patients with Lung Cancer During Novel Coronavirus Pneumonia

YANG Li，F(xiàn)ANG Cheng-xiang，XIONG Ying-you，ZHENG Han，ZHANG Wei

（Department of Oncology，Minda Hospital，Hubei Minzu University，Enshi 445000，Hubei，China）

Abstract：The routine diagnosis and treatment process of lung cancer patients during the outbreak of novel coronavirus pneumonia has been affected to some extent. The patients' psychological stress response is outstanding， and clinicians need to attach great importance. This article discusses the clinical management measures of lung cancer patients under the epidemic， discusses the clinical management measures of lung cancer patients， establishes related diagnosis and treatment processes and management strategies， aims to ensure medical safety， reduce the risk of iatrogenic infections by medical staff， and provide clinical diagnosis and treatment strategies for lung cancer patients for reference.

Key words：Lung cancer patients;Psychological stress response;Protective management

2019年12月底，湖北武漢相繼發(fā)生多例不明原因急性感染性肺炎病例，經(jīng)病毒分離與基因檢測等實驗室手段證實病原體為2019新型冠狀病毒（2019-nCov）[1-3]。此次疫情傳播速度快、波及范圍廣、防控難度巨大，世界衛(wèi)生組織（WHO）已將新型冠狀病毒肺炎感染納為國際公共衛(wèi)生緊急事件（PHE-IC）[4]。世界范圍內(nèi)已緊急展開疫情防控工作，我國國家衛(wèi)生健康委員會已更新新冠肺炎診療方案至第七版，可見新冠肺炎疫情嚴(yán)重局勢不容小覷。疫情期間，許多患者的常規(guī)診療流程受到影響，尤其是癌癥患者承受了比普通患者更多的心理和生理壓力。肺癌是目前世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，肺癌患者必須得到盡早的診斷和規(guī)范化治療才能改善其不良預(yù)后[5]。部分肺癌患者治療史復(fù)雜，惡性腫瘤引起全身免疫抑制狀態(tài)使患者感染新冠肺炎的風(fēng)險較普通患者增加，一旦感染病情進(jìn)展快、癥狀危重、預(yù)后差，因而肺癌患者的心理狀態(tài)與治療現(xiàn)狀需要臨床醫(yī)生的高度重視[6]。本文主要分析我院疫情防控工作期間肺癌患者的精細(xì)化和個體化管理策略，旨在保障臨床救治工作有序進(jìn)行，最大程度降低疫情對腫瘤治療造成的影響。

1疫情下肺癌患者面臨的風(fēng)險

1.1肺癌患者的心理狀態(tài)? 對于大多數(shù)惡性腫瘤患者而言，定期來院復(fù)查、行規(guī)范化的化學(xué)治療都是必須的。然而，新冠肺炎疫情期間由于受到出行限制，加之院感防控工作的需要及有限的醫(yī)療資源，限制了患者的就醫(yī)。居家隔離的肺癌患者稍有咳嗽、發(fā)熱、胸悶、喘息等癥狀就開始緊張、恐懼、焦慮、多疑、擔(dān)心腫瘤進(jìn)展，害怕身體會因腫瘤導(dǎo)致抵抗力下降而感染新冠肺炎。過度的恐慌使得患者失眠、多夢、食欲下降，在多次與醫(yī)院聯(lián)系得不到住院治療的情況下，上述一系列的心理應(yīng)激反應(yīng)會誘發(fā)心跳加快、血壓升高、消化性潰瘍、腸易激、內(nèi)分泌失調(diào)等心身疾病和心理障礙。有研究證實，應(yīng)激的生理和心理是同時發(fā)生的，塞里的一般綜合適應(yīng)征主要涉及神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)，如果不及時調(diào)整、干預(yù)，持續(xù)狀態(tài)下的心理問題極易使機(jī)體進(jìn)入疲憊階段，誘發(fā)疾病的發(fā)生甚至促進(jìn)腫瘤的形成與復(fù)發(fā)[7]。同時，患者由于長期的抗腫瘤治療極易產(chǎn)生生理的不適，長期居家缺乏交流、存在感降低、周邊的事物無法轉(zhuǎn)移注意力時，又無形增加了挫敗感、孤寂與抑郁的情緒，極易對生活失去信心，甚至產(chǎn)生輕生的念頭[8]。疫情防控期間，各地區(qū)均有患者跳樓、口服農(nóng)藥、煤氣中毒等過激行為的報道，無疑增加了疫情防控工作的難度和壓力。

1.2肺癌合并新冠肺炎的特征? 新冠肺炎人群普遍易感，老年和合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者居多，而癌癥患者在這部分人群中顯得尤為特殊。調(diào)查顯示[9]，在72314例（含疑似、確診及臨床診斷病例）新冠肺炎患者中，有107例（約0.5%）為癌癥患者，其中死亡病例6例（1.5%），粗死亡率約為5.6%，高于整體人群粗病死率（2.3%），病死率密度為0.036。Zhu WJ等[10]研究顯示，8例提示肺內(nèi)新發(fā)浸潤性病灶的新冠肺炎患者中5例（3.6%）以肺內(nèi)磨玻璃影為主要表現(xiàn)。數(shù)據(jù)顯示[11]，截止2020年1月31日，我國1590例新冠肺炎患者中，18例（1%）患有癌癥病史，高出我國總?cè)丝诘陌┌Y發(fā)病率（0.29%），其中5例是肺癌患者（28%），且肺癌患者平均年齡較大（63.1歲），多伴有吸煙史（22%），因而癌癥患者發(fā)生新冠肺炎時發(fā)生嚴(yán)重事件的風(fēng)險（39%）顯著高于非癌癥患者（8%）。主要因為肺癌患者經(jīng)歷手術(shù)、放化療后其肺功能普遍弱于普通人群，且常常合并支氣管擴(kuò)張、支氣管狹窄、肺纖維化等基礎(chǔ)疾病，感染新冠肺炎后病情往往進(jìn)展迅速，發(fā)展成為重癥、危重癥的可能性極大。

1.3肺癌免疫相關(guān)不良事件合并新冠肺炎? 肺癌患者發(fā)生免疫相關(guān)性肺炎主要由于臨床免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICI）等的使用，即程序性細(xì)胞死亡因子-1（programmed cell death-1，PD-1）及其程序性細(xì)胞死亡因子配體-1（programmed cell death-ligand 1，PD-1）抑制劑，以及細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4（Cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4）抑制劑等，其發(fā)生率約為13%～17%[12]。免疫檢查點(diǎn)靶向治療的原理即為調(diào)動T細(xì)胞的活性達(dá)到殺傷腫瘤細(xì)胞的目的，但T細(xì)胞過度活化也可與正常組織表面的抗原產(chǎn)生免疫應(yīng)答，從而損傷正常組織細(xì)胞[13]。同時，此類藥物的刺激還可導(dǎo)致機(jī)體多種細(xì)胞因子迅速大量產(chǎn)生，如白介素（IL）、腫瘤壞死因子（TNF）、干擾素（IFN）、集落刺激因子（CSFs）和趨化因子（chemokines）等，促炎因子激活更多免疫細(xì)胞分泌更多細(xì)胞因子形成正反饋循環(huán)，極易引起患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distresssyndrome，ARDS）和多器官功能衰竭（MOF）[14]。

新型冠狀病毒肺炎感染后，與肺癌免疫相關(guān)不良事件類似，人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生過度反應(yīng)，大量細(xì)胞因子釋放入血產(chǎn)生“炎癥風(fēng)暴”，攻擊病毒的同時對機(jī)體自身造成嚴(yán)重傷害。國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（試行第七版）[15]新增了組織器官病理改變的相關(guān)內(nèi)容：肺臟呈不同程度的實變;肺泡腔內(nèi)見漿液、纖維蛋白性滲出物及透明膜形成;Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞顯著增生，部分脫落，電鏡下支氣管黏膜上皮和II型肺泡上皮細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見冠狀病毒顆粒;肺組織灶性出血、壞死，可見出血性梗死等，部分肺泡腔滲出物機(jī)化和肺間質(zhì)纖維化等。有研究報道，新型冠狀病毒通過血管緊張素轉(zhuǎn)化酶-Ⅱ（angiotensin converting enzyme-2，ACE2）細(xì)胞受體與正常組織細(xì)胞（如人體Ⅰ型肺泡、Ⅱ型肺泡、支氣管上皮、血管內(nèi)皮細(xì)胞和消化道細(xì)胞等）表達(dá)的ACE-Ⅱ結(jié)合，釋放大量細(xì)胞因子，啟動“炎癥風(fēng)暴”對肺、心臟、腎臟等重要器官造成重大損傷，組織間隙水腫加重，出現(xiàn)感染性休克等，這是新冠肺炎感染者從輕癥向重癥和危重癥轉(zhuǎn)換的一個重要節(jié)點(diǎn)，同時也是部分新冠肺炎患者合并消化道癥狀的重要原因之一[16]。

2疫情下肺癌患者的臨床防護(hù)對策

2.1心理康復(fù)指導(dǎo)? 災(zāi)難打擊對于惡性腫瘤患者的應(yīng)激反應(yīng)都會引起患者不同程度的情緒波動、生理反應(yīng)、認(rèn)知障礙和行為異常[17]。加拿大心理學(xué)家漢斯薛利研究指出，一個有機(jī)體必須尋求他的平穩(wěn)或穩(wěn)定，從而維持或恢復(fù)其完整和安寧[18]。因而，腫瘤科臨床醫(yī)護(hù)人員尤其需要關(guān)注疫情下肺癌患者的心理變化，及時進(jìn)行干預(yù)，具體措施如下：①電話隨訪，按時打電話咨詢患者身體健康狀況，對患者的疑慮做出合理的解釋并給予安慰和鼓勵，為患者安排好下次來院復(fù)診的流程，同時做好健康知識宣教，尤其是新冠肺炎的防護(hù)措施，降低患者的恐慌感;②開通互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)，通過“微醫(yī)生”APP等網(wǎng)絡(luò)平臺，使用“在線就診”功能免費(fèi)為患者答疑解惑，查看抽血結(jié)果及CT影像報告，開具口服藥物、線下配送、全國郵寄等，緩解患者的焦慮情緒;③建立“微信互助群”，向患者推送微信公眾號，播放相關(guān)視頻，發(fā)放宣傳資料等幫助普及癌癥康復(fù)訓(xùn)練與預(yù)防新冠肺炎的防護(hù)知識等，病友還可通過群聊彼此溝通、互幫互助，開闊視野，打開心結(jié);④開設(shè)新冠肺炎疫情心理咨詢熱線，通過心理咨詢平臺為患者提供心理咨詢服務(wù)，宣傳正念減壓法、增設(shè)心理測評、調(diào)查問卷等活動對高危人群進(jìn)行篩查;⑤走基層、送溫暖，醫(yī)護(hù)人院組成醫(yī)療小分隊進(jìn)入社區(qū)，為患者提供基本健康查體服務(wù)，指導(dǎo)癌癥患者的飲食管理、自覺漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練等，樹立抗疫信心。

2.2早期鑒別肺癌與新冠肺炎? 對于肺癌與新冠肺炎患者的鑒別，首要的是區(qū)分初治未確診肺癌患者與已治確診肺癌出現(xiàn)新發(fā)病灶或放射治療后合并副反應(yīng)的患者。新冠肺炎胸部影像學(xué)典型的表現(xiàn)為：早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。既往接受過放化療的肺癌患者，胸部CT出現(xiàn)彌漫性磨玻璃密度影（GGO）、結(jié)節(jié)或?qū)嵶冇耙约伴g質(zhì)性改變時除了考慮腫瘤進(jìn)展外，還應(yīng)考慮藥物相關(guān)肺損傷以及放射性肺炎的發(fā)生?；熕幬飳?dǎo)致的肺損傷、間質(zhì)性肺炎發(fā)生率約10%，這類患者的實驗室檢查多無特異性[19]。因而，以往確診過肺癌的患者，結(jié)合其流行病學(xué)史、臨床癥狀、胸部CT表現(xiàn)、血常規(guī)及核酸檢測結(jié)果等，不難排除是單純腫瘤進(jìn)展還是合并感染新冠肺炎。

初治未確診肺癌的患者肺內(nèi)新發(fā)的GGO需引起臨床醫(yī)生的高度重視。若就診患者伴有呼吸道癥狀，醫(yī)生需仔細(xì)閱讀患者胸部CT，詢問流行病學(xué)史并進(jìn)行抽血檢測排除新冠肺炎，還可篩查肺部腫瘤相關(guān)標(biāo)志物輔助診斷，同時還應(yīng)留下患者的聯(lián)系方式，定期電話隨訪。由于肺內(nèi)GGO通常發(fā)展較緩慢，可建議患者3～6個月來院復(fù)診，對于直徑小于1 cm的GGO可半年后門診復(fù)查[20]，也可結(jié)合腫瘤科醫(yī)師臨床經(jīng)驗、GGO的大小、實性成分、肺癌患者高危因素等，為患者做好解釋工作、待疫情結(jié)束后安排相應(yīng)的診療計劃，如全身正電子發(fā)射斷層掃描（PET-CT）、經(jīng)皮肺內(nèi)GGO穿刺活檢術(shù)或早期切除手術(shù)等。

對于肺部感染性疾病的鑒別，還應(yīng)兼顧考慮其他呼吸道病毒或細(xì)菌感染，如流感病毒、呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）、腺病毒、結(jié)核分枝桿菌等。不同病毒科與細(xì)菌感染后的肺部影像學(xué)特征表現(xiàn)不一，RSV感染患者胸片可見肺門周圍線樣陰影、支氣管壁增厚、斑片狀實變影和空氣潴留，高分辨率CT（HRCT）可表現(xiàn)為斑片狀GGO和間質(zhì)增厚;流感病毒感染CT可見多灶性、斑片狀含氣實變影和GGO影;腺病毒感染以雙側(cè)多灶GGO伴斑片狀實變影為主等。腫瘤患者在免疫缺陷的情況下合并感染呼吸道病毒的風(fēng)險極高，完全通過影像學(xué)的鑒別往往有一定困難，對于各種呼吸道病毒的感染都應(yīng)盡快通過病原學(xué)或血清學(xué)檢測獲得臨床診斷。

2.3制定肺癌患者診療計劃? 肺癌患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加重、咽痛等呼吸道癥狀時需及時于當(dāng)?shù)匕l(fā)熱門診就診，充分排查新冠肺炎的風(fēng)險，包括胸部CT、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）等的檢測，對于可疑患者還需進(jìn)一步性核酸或血清學(xué)抗體檢測。疑似新冠肺炎或確診患者的診斷均需根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（試行第七版）規(guī)定[15]的相關(guān)內(nèi)容嚴(yán)格執(zhí)行，對于診療方案中新增的部分內(nèi)容應(yīng)高度重視。根據(jù)國家衛(wèi)生防疫指揮部的總體要求，我院就普通患者的診療工作做了詳細(xì)部署，圖1為我院肺癌患者的就診流程示意圖，不同類型肺癌患者處理流程有所不同，均在保障醫(yī)患雙方安全的前提下確保肺癌患者收治工作穩(wěn)定有序。

符合入院標(biāo)準(zhǔn)的非手術(shù)肺癌患者，首先在門診預(yù)檢分診處檢測體溫、填寫新冠肺炎篩查表;無發(fā)熱癥狀者進(jìn)入腫瘤科門診后，門診首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問流行病學(xué)史，并開具新冠肺炎篩查項目（血常規(guī)、新型冠狀病毒抗體、肺部CT）;如患者門診篩查無流行病學(xué)史且血常規(guī)正常、肺部檢查正常，可直接收治到普通病室，普通病室最多只能收治3人，且科室在病區(qū)一端設(shè)置緩沖病室至少3間，患者陪護(hù)最多1人，且入院前必須進(jìn)行新冠肺炎基本篩查;若檢查發(fā)現(xiàn)疑似病例者，立即啟動院內(nèi)專家會診，患者進(jìn)入緩沖病區(qū)單間隔離，遵循“立即隔離、妥善處置、及時轉(zhuǎn)診”原則，及時采取醫(yī)院感染控制措施，防止感染源傳播和感染范圍的擴(kuò)大，同時備有充足的應(yīng)對急性呼吸道傳染病的消毒和防護(hù)用品，滿足疑似患者就地隔離和治療的需要;專家會診意見排除新冠肺炎后，可轉(zhuǎn)入普通病房;專家會診和再次進(jìn)行新冠肺炎篩查（核酸檢測等）確診為新冠肺炎后，負(fù)壓救護(hù)車專人送至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隔離治療。說明：①確需限期手術(shù)者，限期內(nèi)做好新冠篩查;②復(fù)診和需簡單自行操作處理的患者，可使用遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)協(xié)助完成，在不影響病情與安全的前提下盡量延長復(fù)診期限;③有口服化療藥物指征或驅(qū)動基因檢測陽性者，可指導(dǎo)患者口服相關(guān)藥物居家治療，盡量減少醫(yī)院暴露;④抗腫瘤治療患者常規(guī)每2個治療周期復(fù)查，因疫情管控，推遲1～2周可以被允許，或建議患者就近醫(yī)院復(fù)診，減少住院時間及次數(shù);⑤對于肺癌ICI引發(fā)的免疫相關(guān)性肺炎患者，應(yīng)立即啟動專家會診，必要時停止用藥、采用糖皮質(zhì)激素治療，對于合并新冠肺炎者抗病毒治療同時預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染，丙種球蛋白增加免疫力，病情嚴(yán)重者還應(yīng)積極采用機(jī)械通氣、血液凈化以及體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治療等[21]。

對于新冠肺炎疫情期間肺癌患者的收治工作，各地區(qū)醫(yī)院應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，在保障醫(yī)患健康安全、節(jié)約醫(yī)療資源的前提下最大限度地滿足患者的就醫(yī)需求，優(yōu)先滿足急危重癥的救治，做好預(yù)檢分診、設(shè)置好緩沖病區(qū)，避免入院患者無法安置、急救病人救治延誤的發(fā)生;同時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)牢記醫(yī)院應(yīng)急處置救治流程，加強(qiáng)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力，落實好疫情防控期間的各大政策。

綜上所述，肺癌患者心理障礙突出，免疫力低下，感染新冠肺炎后出現(xiàn)心理應(yīng)激反應(yīng)以及急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能臟器衰竭、膿毒癥休克等并發(fā)癥的風(fēng)險極高，因而醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視惡性腫瘤患者的心理變化及診療現(xiàn)狀，及時筑起肺癌患者的心理防線，有計劃地開展全方位診療措施，在保證患者安全性的前提下開展個體化、全程化的治療。

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收稿日期：2020-04-15;修回日期：2020-04-26

編輯/王朵梅

基金項目：恩施州科技局醫(yī)療衛(wèi)生類指導(dǎo)性項目（編號：JCY2019000029）

作者信息：楊麗（1990.3-），女，湖北恩施人，碩士，住院醫(yī)師，主要從事腫瘤基礎(chǔ)與臨床研究

通訊作者：張微（1988.4-），女，湖北恩施人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腫瘤基礎(chǔ)與臨床研究