耳鳴聲音治療的研究進(jìn)展*

雷冠雄 鄧忠 譚東輝 劉東 張鐸 喬月華 趙澤祺

耳鳴的聲音治療是一種用聲音改變耳鳴的感知及反應(yīng)的方法，人們用聲音干預(yù)耳鳴已經(jīng)有很長(zhǎng)的歷史。早在1821年法國(guó)Jean-Marie Itard就發(fā)現(xiàn)外源性聲音可以緩解耳鳴，并把聲音治療寫(xiě)進(jìn)了醫(yī)學(xué)教科書(shū)[1]；1947年，Saltzman和Ersner等發(fā)現(xiàn)助聽(tīng)器可改善耳鳴癥狀[2]；1961年，Beed提出掩蔽聲療法[1]，并命名為“聲學(xué)治療”；1971年，F(xiàn)eldmann[3]提出了耳鳴的Feldmann掩蔽曲線分型，作為耳鳴掩蔽的依據(jù)；1976年，Vernon開(kāi)始系統(tǒng)地應(yīng)用掩蔽聲音治療耳鳴[4]；1990年，Jastreboff又將聲音治療作為習(xí)服療法的重要組成部分[5]。耳鳴聲音治療發(fā)展至今，聲音類(lèi)型和給聲形式已趨多樣化和精細(xì)化，甚至已出現(xiàn)了個(gè)性化定制音樂(lè)[1]。但是，美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)最近(2014年)發(fā)布的《耳鳴臨床應(yīng)用指南》[6]，僅推薦聲音療法作為干預(yù)耳鳴的“可選擇”方案，推薦級(jí)別較教育與咨詢、認(rèn)知行為療法等低。本文綜述了聲音治療耳鳴的機(jī)制，比較目前常用的幾種聲音治療方法，最后重點(diǎn)分析目前聲音治療耳鳴的狀況和可能的發(fā)展方向，以進(jìn)一步加深對(duì)耳鳴聲音治療的認(rèn)識(shí)。

1 耳鳴聲音治療的機(jī)制

研究認(rèn)為耳鳴與聽(tīng)覺(jué)通路上的核團(tuán)自發(fā)放電率(spontaneous firing rates，SFRs)增加、神經(jīng)同步化提高以及聽(tīng)皮層惡性重塑有關(guān)[7,8]。聽(tīng)覺(jué)去傳入后，因信噪比降低，中樞代償性增益提高，以及繼發(fā)的神經(jīng)興奮-抑制失衡可能是耳鳴的始發(fā)因素[7,9]。現(xiàn)在對(duì)耳鳴的研究認(rèn)為，耳鳴是一種與關(guān)鍵腦區(qū)(聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)、邊緣系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)等)功能重塑相關(guān)的腦網(wǎng)絡(luò)疾病[10]。

聽(tīng)覺(jué)通道從耳蝸到聽(tīng)皮層之間存在拓?fù)溆成?topological mapping)，不同頻率的聲音在聽(tīng)覺(jué)通道各核團(tuán)不同位置引起神經(jīng)放電[11]。聲音治療是給予適當(dāng)?shù)摹⒁欢l率及時(shí)間的聲刺激，降低毛細(xì)胞及特定神經(jīng)細(xì)胞的自發(fā)活性，打破已有的異常神經(jīng)同步化，重塑聽(tīng)覺(jué)中樞功能，從而減輕或消除耳鳴[12]。外界聲音一方面通過(guò)代償聽(tīng)覺(jué)信號(hào)輸入不足，抑制異常信號(hào)被感知；另一方面，通過(guò)周?chē)l率的側(cè)抑制效應(yīng)，抑制耳鳴信號(hào)并誘導(dǎo)聽(tīng)皮層重塑，因此，耳鳴聲音治療既有近期效應(yīng)，也有遠(yuǎn)期效果。此外，聲音刺激在急性聽(tīng)力損失治療方面有特殊的潛力[13]，研究表明噪聲損傷后立即給予適當(dāng)?shù)穆暣碳た煞乐股窠?jīng)環(huán)路重組和聲音分辨障礙，減輕聽(tīng)力損失[14]。聲刺激作用于耳蝸毛細(xì)胞,降低這些細(xì)胞的自發(fā)活性，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的刺激后,部分或全部毛細(xì)胞的自發(fā)活動(dòng)可以恢復(fù)，這被認(rèn)為是伴聽(tīng)力損失的耳鳴患者聲音治療的機(jī)制之一。

外界的聲音，特別是患者喜歡、能引起其注意的聲音，可緩解耳鳴所致的壓力、降低環(huán)境聲與耳鳴聲之間的對(duì)比，轉(zhuǎn)移對(duì)耳鳴的注意力[12,15]。另外，聲音治療可以通過(guò)代償聽(tīng)力損失的形式，減輕耳鳴感知及其影響[12，16]。例如：伴有輕中度聽(tīng)力損失的耳鳴患者通過(guò)佩戴助聽(tīng)器，一方面可以降低對(duì)耳鳴的關(guān)注，另一方面可以提高交談質(zhì)量，減輕由于耳鳴干擾帶來(lái)的情緒反應(yīng)[2,16]。

綜上，聲音治療耳鳴的機(jī)制涉及中樞和外周，既包括神經(jīng)機(jī)制，也有心理機(jī)制。

2 幾種常用的耳鳴聲音治療方法

耳鳴聲音治療目前還沒(méi)有統(tǒng)一的分類(lèi)方法，一般來(lái)說(shuō)，可根據(jù)給聲強(qiáng)度是否掩蔽耳鳴聲，即能否達(dá)到聽(tīng)不到耳鳴聲的效果分為完全掩蔽與部分掩蔽兩類(lèi)方法[6](前者給聲強(qiáng)度剛好掩蓋耳鳴聲，患者不能聽(tīng)到耳鳴聲；后者給聲強(qiáng)度不掩蓋耳鳴聲，患者仍能聽(tīng)到耳鳴聲)；這兩類(lèi)方法分別應(yīng)用于耳鳴掩蔽治療(tinnitus masking therapy,TMT)和耳鳴習(xí)服治療(tinnitus retraining therapy，TRT)。但一些方法有鮮明的特點(diǎn)，比如助聽(tīng)器、音樂(lè)療法、強(qiáng)直聲治療等，不能明確歸為完全掩蔽或部分掩蔽，本文也將分別介紹。

2.1耳鳴掩蔽療法(tinnitus masking therapy，TMT)

2.1.1原理與方法 傳統(tǒng)意義上的掩蔽治療屬于完全掩蔽，依據(jù)耳鳴的心理聲學(xué)特征，選擇中心頻率與耳鳴主調(diào)相同或相近的窄帶噪聲或白噪聲，強(qiáng)度剛好掩蓋住耳鳴，以達(dá)到給聲期間聽(tīng)不到耳鳴聲的效果，有學(xué)者又稱(chēng)之為與耳鳴頻率相近的聲音治療。該療法適用性廣，但在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中常需要進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)和篩選，才能達(dá)到更好療效。其一般包含兩個(gè)步驟：首先進(jìn)行耳鳴檢測(cè)(耳鳴主調(diào)匹配、響度匹配、殘余抑制試驗(yàn)、最小掩蔽閾值、耳鳴掩蔽曲線等)，再根據(jù)檢測(cè)結(jié)果選擇掩蔽治療方案。為了提高掩蔽效果，同時(shí)讓患者聽(tīng)起來(lái)更舒適悅耳，研究者還嘗試將不同的聲音用于掩蔽治療，如混合純音[17]、調(diào)制聲[18]、復(fù)合聲[19]等；治療時(shí)長(zhǎng)一般單次治療30分鐘，連續(xù)治療2周～3個(gè)月。

2.1.2療效與問(wèn)題 掩蔽治療的療效因方法不同差異較大，約在21%～67%之間[20]。盡管個(gè)性化方案可以提高掩蔽治療的成功率和療效，但掩蔽治療仍然僅對(duì)部分耳鳴患者有效，而且許多治療有效的患者在脫離掩蔽環(huán)境后耳鳴很快再出現(xiàn)，因此，掩蔽療法的目標(biāo)指向了耳鳴的適應(yīng)而非消除[20]。此外，掩蔽療法在使用過(guò)程中受到一些限制：①聲掩蔽只適用于沒(méi)有聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏且耳鳴殘余抑制試驗(yàn)陽(yáng)性的耳鳴患者；②患者耳鳴有多個(gè)頻率時(shí)，很難準(zhǔn)確匹配出耳鳴頻率；③高音調(diào)耳鳴對(duì)應(yīng)的高頻掩蔽聲常使患者難以耐受，且可能導(dǎo)致聽(tīng)力損傷。

2.2耳鳴習(xí)服療法(tinnitus retraining therapy，TRT)

2.2.1原理與方法 耳鳴習(xí)服療法又稱(chēng)為耳鳴再訓(xùn)練療法(tinnitus retraining therapy,TRT)，包括指導(dǎo)性咨詢和聲音治療[21]。習(xí)服療法屬于部分掩蔽，主張治療聲與耳鳴聲共存，且治療聲的選擇可以與耳鳴頻率無(wú)關(guān)，有學(xué)者又稱(chēng)之為與耳鳴頻率無(wú)關(guān)的聲音治療。習(xí)服療法通過(guò)指導(dǎo)性咨詢使患者全面認(rèn)識(shí)耳鳴,改善耳鳴引起的煩躁、焦慮等不良心理狀態(tài)；聲音治療提供的背景聲音可促進(jìn)患者對(duì)耳鳴的適應(yīng)，降低機(jī)體對(duì)耳鳴的不良反應(yīng)[5,21]。兩者結(jié)合打破耳鳴與不良情緒之間的惡性循環(huán)鏈,增加聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的濾過(guò)功能及中樞抑制效應(yīng)。通過(guò)長(zhǎng)期的習(xí)服訓(xùn)練讓神經(jīng)系統(tǒng)重新訓(xùn)練或再編碼,將耳鳴視為無(wú)害的“背景噪聲”,以此減輕或消除耳鳴的主觀感覺(jué)及與耳鳴相關(guān)聯(lián)的癥狀[22]。習(xí)服療法旨在提高習(xí)慣耳鳴的自然過(guò)程，從而帶來(lái)長(zhǎng)久的利益，理論上，該療法適用于各種類(lèi)型的耳鳴患者。實(shí)施聲音治療時(shí)[23]，選擇能讓患者長(zhǎng)時(shí)間接受的背景聲音(噪聲、自然聲、音樂(lè)聲等)，響度以舒適為宜，無(wú)需完全掩蔽耳鳴聲，給聲時(shí)間每天6小時(shí)以上，持續(xù)1～2年。

2.2.2療效與問(wèn)題 Jastreboff的研究認(rèn)為，TRT可以為80%的耳鳴患者帶來(lái)顯著幫助[23]。然而TRT平均治療時(shí)間是18個(gè)月，通過(guò)改進(jìn)方法，一般顯效也至少需要3個(gè)月[23]。指導(dǎo)性咨詢工作直接影響療效，需要醫(yī)生投入大量的時(shí)間和精力與患者溝通。在我國(guó)，目前耳鳴診療工作的主體是耳鼻喉科醫(yī)師，缺少耳鳴診療的專(zhuān)業(yè)性隊(duì)伍，也缺乏專(zhuān)業(yè)的聲音治療培訓(xùn)課程，院外隨訪制度欠缺等，這些都導(dǎo)致了我國(guó)耳鳴患者TRT治療的依從性差，療效欠佳[24]。

2.3佩戴助聽(tīng)器(hearing aids)

2.3.1原理與方法 耳鳴常與聽(tīng)力下降伴隨出現(xiàn)，助聽(tīng)器可以放大外界的聲刺激信號(hào)，充分激活患者的聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)可塑性[25]，從而減少對(duì)耳鳴的感知。此外，助聽(tīng)器改善聽(tīng)力的同時(shí)轉(zhuǎn)移了患者對(duì)耳鳴的注意，減少了因交流困難帶來(lái)的焦慮和挫折感。助聽(tīng)器主要適用于耳鳴主調(diào)頻率在4 kHz以下、有輕度或中度聾的患者；耳鳴主調(diào)頻率在4 kHz以上時(shí)需要另外加用耳鳴掩蔽器。助聽(tīng)器也可以與其他設(shè)備聯(lián)合使用或通過(guò)增加功能，例如與噪聲發(fā)生器聯(lián)合或增加分形音樂(lè)(fractal music)程序[26]，用于TRT等治療。助聽(tīng)器在改善聽(tīng)力的同時(shí)可消除耳鳴困擾，可長(zhǎng)期佩戴治療。

2.處理好與領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)系。審計(jì)組作為審計(jì)機(jī)關(guān)派出的實(shí)施審計(jì)活動(dòng)的基本單位，審計(jì)組長(zhǎng)不能擅自行事，違規(guī)操作，越權(quán)答復(fù)，該請(qǐng)示和匯報(bào)的一定要請(qǐng)示匯報(bào)，不能擅自作主放掉一些問(wèn)題。

2.3.2療效與問(wèn)題 多項(xiàng)研究表明助聽(tīng)器與掩蔽器的耳鳴治療效果相當(dāng)，而耐受性更好[15，25]。目前人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到解決聽(tīng)力障礙的重要性，在絕大部分國(guó)家、地區(qū)的耳鳴診療指南中，對(duì)于伴有聽(tīng)力下降的耳鳴患者，驗(yàn)配助聽(tīng)器都是首選方案[12]。此外，對(duì)爆震誘發(fā)的耳鳴療效最持久的也是佩戴助聽(tīng)器[25]。但助聽(tīng)器有如下缺點(diǎn)：①助聽(tīng)器的根本作用是放大環(huán)境聲，如果沒(méi)有環(huán)境聲，單純使用助聽(tīng)器對(duì)耳鳴治療不起任何作用；②助聽(tīng)器治療效果受助聽(tīng)設(shè)備或助聽(tīng)頻率的限制；③部分患者佩戴助聽(tīng)器后有堵耳效應(yīng)不能完成治療；④助聽(tīng)器適用于伴輕中度聽(tīng)力損失的耳鳴患者，對(duì)于聽(tīng)力正?；蛑囟嚷?tīng)力損失的耳鳴患者則并非首選。

2.4耳鳴的音樂(lè)療法(tinnitus music therapy)

耳鳴的音樂(lè)治療屬于典型的個(gè)性化治療，該療法根據(jù)患者的耳鳴頻率等特征，依據(jù)不同的原理，結(jié)合患者的喜好，設(shè)計(jì)定制化音樂(lè)聲，這種音樂(lè)聲與耳鳴頻率有關(guān)，但不以掩蓋耳鳴聲為目標(biāo)。耳鳴音樂(lè)治療的這些特點(diǎn)使之既不屬于完全掩蔽療法，也不屬于部分掩蔽療法，但確實(shí)是用聲音來(lái)治療耳鳴。美國(guó)的耳鳴治療指南認(rèn)為音樂(lè)療法可以作為聲掩蔽的替代療法[6]，德國(guó)已將耳鳴音樂(lè)治療列入耳鳴治療指南[24]。

2.4.1原理和方法 耳鳴音樂(lè)治療的機(jī)理[1,27]是通過(guò)給予音樂(lè)聲增加外周聲信號(hào)輸入或改變邊緣系統(tǒng)活動(dòng)來(lái)改善耳鳴的癥狀，尤其在對(duì)抗耳鳴引起的自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)方面，通過(guò)利用音樂(lè)的主調(diào)與副調(diào)、快節(jié)奏與慢節(jié)奏等不同的音樂(lè)聲刺激邊緣系統(tǒng)的不同區(qū)域，同時(shí)可能參與改變下丘某些神經(jīng)遞質(zhì)水平，這些神經(jīng)遞質(zhì)濃度的改變可以降低應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)抗耳鳴引起的不良反應(yīng)。音樂(lè)療法適用較廣泛，尤其是伴有情緒反應(yīng)的耳鳴患者，但不適用于嚴(yán)重精神疾病、嚴(yán)重聽(tīng)力損失和聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏的患者。各種音樂(lè)療法的具體實(shí)施方式有所不同，治療時(shí)長(zhǎng)5天～12個(gè)月不等。常見(jiàn)的耳鳴音樂(lè)療法包括：

①海德堡神經(jīng)音樂(lè)療法(Heidelberg neuro-music therapy, HNMT)[27,28]2004 年由德國(guó)音樂(lè)治療研究中心開(kāi)發(fā)，通過(guò)應(yīng)用與患者耳鳴頻率相近的諧波譜的聲音，對(duì)聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路反復(fù)刺激，使患者專(zhuān)注于有意義的聲刺激，并將耳鳴視為無(wú)關(guān)信息逐漸過(guò)濾掉,最終對(duì)耳鳴產(chǎn)生脫敏效果。HNMT將耳鳴的心理管理策略和特殊的發(fā)聲訓(xùn)練相整合，形成一種固定標(biāo)準(zhǔn)化的耳鳴治療訓(xùn)練方法，包括以訓(xùn)練患者積極面對(duì)耳鳴聲，主動(dòng)參與耳鳴控制過(guò)程的主動(dòng)治療模式和通過(guò)放松、習(xí)服等方式適應(yīng)耳鳴，減輕耳鳴影響的被動(dòng)治療模式，并以主動(dòng)治療模式為主。

②個(gè)性化切跡音樂(lè)治療(tailor-made notched music training, TMNMT) 2010年Okamoto等[29]提出TMNMT，它是將音樂(lè)中以耳鳴頻率為中心的一段頻率移除，從而制成有切跡的音樂(lè)，目的是激活耳鳴頻率附近的聽(tīng)皮層神經(jīng)活動(dòng)，抑制切跡范圍內(nèi)頻率對(duì)應(yīng)的聽(tīng)皮層神經(jīng)活動(dòng)，產(chǎn)生側(cè)抑制效果，促進(jìn)聽(tīng)皮層特定區(qū)域的重塑，減弱耳鳴活動(dòng)及其相關(guān)感知[30]。

2.4.2療效與問(wèn)題 以上各種耳鳴音樂(lè)療法的研究表明，HNMT比標(biāo)準(zhǔn)的教育咨詢療效好[28]，能夠使耳鳴相關(guān)的臨床表現(xiàn)快速改善，并且有較好的遠(yuǎn)期效應(yīng)；TMNMT的短期療效與耳鳴頻率相關(guān)[31]，其激發(fā)的聽(tīng)皮層活動(dòng)和耳鳴響度改變并不持久，為了產(chǎn)生更持久的抑制作用，治療周期應(yīng)當(dāng)相應(yīng)地延長(zhǎng)；在長(zhǎng)期對(duì)照研究(12個(gè)月)中[32]，TMNMT能明顯減輕耳鳴響度及擾人程度；FEMT輔助治療耳鳴能顯著提高有效率[27]。整體而言，各種音樂(lè)療法的臨床療效不一致，目前還缺乏大樣本的臨床試驗(yàn)結(jié)果支持。

2.5強(qiáng)直聲治療(tetanus stimulation)

2.5.1原理與方法 聲音強(qiáng)化刺激和訓(xùn)練可引發(fā)聽(tīng)皮層功能重塑[33]，這種重塑的神經(jīng)機(jī)制是長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)效應(yīng)(long-term potentiation，LTP)[34,35]。強(qiáng)直聲是一種相同時(shí)間間隔的連續(xù)快速給聲，一般刺激率13～17次/秒，用來(lái)模擬LTP效應(yīng)的突觸前刺激。強(qiáng)直聲治療嘗試[35,36]將強(qiáng)直聲刺激誘發(fā)的LTP效應(yīng)作為一種耳鳴治療方式，以改善慢性耳鳴的中樞惡性重塑為出發(fā)點(diǎn)來(lái)治療耳鳴。該方法適用于無(wú)聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏的耳鳴患者，在患者聽(tīng)閾的基礎(chǔ)上，選擇能激發(fā)中樞重塑的強(qiáng)直刺激聲(例如以白噪聲為載波的重復(fù)振幅調(diào)制聲)，調(diào)整到能穩(wěn)定誘發(fā)聽(tīng)皮層重塑的最大給聲參數(shù)，每周治療3次，每次約30分鐘，一共治療5周。

2.5.2療效與問(wèn)題 研究初步結(jié)果[36]顯示，經(jīng)過(guò)5周治療后，耳鳴響度匹配值和耳鳴響度視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分顯著下降，可見(jiàn)強(qiáng)直聲治療的最大優(yōu)勢(shì)在于可在短期內(nèi)誘導(dǎo)聽(tīng)皮層功能的快速重塑。然而，個(gè)別患者經(jīng)強(qiáng)直聲治療后，雖然耳鳴響度降低，耳鳴響度視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分下降，但耳鳴殘疾量表(VHI)、耳鳴障礙問(wèn)卷(THQ)得分并未顯著下降。其原因可能為耳鳴涉及到聽(tīng)覺(jué)、情緒、注意、記憶等多個(gè)方面，本質(zhì)上是一種認(rèn)知現(xiàn)象，而不是單純的聽(tīng)覺(jué)現(xiàn)象，部分患者僅在聽(tīng)覺(jué)上有所改善是不夠的。強(qiáng)直聲治療是耳鳴聲音干預(yù)的一種新思路，除了誘發(fā)長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)效應(yīng)(LTP)外，是否也可通過(guò)改變刺激率誘發(fā)長(zhǎng)時(shí)程抑制效應(yīng)(long-term depression，LTD),優(yōu)化刺激參數(shù)及LTD和LTP兩種反應(yīng)的適當(dāng)組合可否產(chǎn)生更好療效，值得進(jìn)一步研究。目前該研究只有初步的試驗(yàn)結(jié)果，其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪。

各種耳鳴聲音治療方法比較如表1所示。

表1 常見(jiàn)耳鳴聲音治療方法的比較

3 耳鳴聲音治療的現(xiàn)狀及未來(lái)研究方向

3.1耳鳴聲音治療現(xiàn)狀 聲音治療是一種物理性、非侵入的治療，具有成本低、安全性高、簡(jiǎn)單易行等優(yōu)勢(shì)而受人推崇。但是，美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)(AAO-HNSF)最近發(fā)布的《耳鳴臨床應(yīng)用指南》[6]，僅推薦聲音療法作為治療耳鳴的“可選擇”方案。分析原因如下：①盡管臨床研究證實(shí)了聲音治療的有效性[37,38]，但結(jié)果顯示出較大的差異，原因在于[39]：一方面各個(gè)研究采用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一致，且存在一定的主觀因素影響；另一方面由于疾病本身的異質(zhì)性，不同原因造成的耳鳴(如突聾后的耳鳴、老年人的耳鳴、人工耳蝸植入者的耳鳴、伴焦慮者的耳鳴等)對(duì)聲音治療的反應(yīng)也不同；②目前耳鳴聲音治療的研究[37]總體質(zhì)量不高，大多缺乏嚴(yán)格的大樣本的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照試驗(yàn)，導(dǎo)致指南對(duì)這些研究結(jié)果的推薦級(jí)別不高；③由于耳鳴的神經(jīng)機(jī)制及心理機(jī)制尚未完全明確，缺乏公認(rèn)的、客觀的檢測(cè)和療效評(píng)估方法，限制了更為有效的聲音治療方案的開(kāi)發(fā)。

3.2聲音治療未來(lái)研究方向 學(xué)者們發(fā)現(xiàn)聲音對(duì)耳鳴有緩解作用已經(jīng)有很長(zhǎng)的歷史，但目前還未充分發(fā)揮它的治療潛力，對(duì)它的機(jī)制研究仍不夠深入，臨床研究更是面臨瓶頸，建議未來(lái)耳鳴的聲音治療研究可以關(guān)注以下幾個(gè)方面。

3.2.1加強(qiáng)對(duì)耳鳴聲音治療機(jī)制及耳鳴客觀評(píng)價(jià)方法的研究 耳鳴不是一個(gè)單純的聽(tīng)覺(jué)現(xiàn)象，而是有大量的心理因素參與其中。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)耳鳴聲音治療的機(jī)制研究，包括神經(jīng)機(jī)制和心理機(jī)制，并且對(duì)不同機(jī)制的耳鳴進(jìn)行分類(lèi)，同時(shí)加強(qiáng)耳鳴客觀評(píng)價(jià)方法的研究，這是對(duì)耳鳴病情準(zhǔn)確判斷，以及對(duì)各種治療方法進(jìn)行療效評(píng)估和比較的基礎(chǔ)，這種評(píng)價(jià)方法既可以是一種比較公認(rèn)統(tǒng)一的量表，也可以是某種客觀生物指標(biāo)。

3.2.2加強(qiáng)臨床研究方案設(shè)計(jì) Hoare等[40]對(duì)未來(lái)聲音治療臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)提出如下建議：①采用定量資料(如神經(jīng)影像)和定性資料(如問(wèn)卷量表)結(jié)合的方法進(jìn)行評(píng)價(jià)；②選擇對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果變化敏感的定性測(cè)量方式；③實(shí)驗(yàn)前基線的穩(wěn)定性必須保障；④有效控制可變因素；⑤關(guān)注長(zhǎng)期療效。研究中，對(duì)于耳鳴聲音治療的刺激聲選擇、給聲方式、適用性和個(gè)性化參數(shù)的調(diào)整，應(yīng)做更加精細(xì)化的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，充分發(fā)揮聲音治療的潛力，使患者得到最大益處。除此以外，聲音治療研究的目的除了要驗(yàn)證某種聲音治療耳鳴是否有效外，還應(yīng)關(guān)注不同耳鳴特征的患者應(yīng)采用何種聲音治療方案更有效，或者不同聲音治療方案治療同一類(lèi)患者的差別所在。

3.2.3聲音治療與其他方法的聯(lián)合治療 聲音治療是一種自下而上的干預(yù)方法，可以考慮與自上而下的方法以及系統(tǒng)治療方法聯(lián)合[41]，結(jié)合聲學(xué)、心理學(xué)、藥物等不同干預(yù)策略對(duì)耳鳴進(jìn)行治療。已有研究表明，聲音治療聯(lián)合咨詢[42]、認(rèn)知行為療法[43]、藥物[44]等可提高耳鳴治療的療效。

3.2.4建立健全的隨訪體系，提高患者依從性 目前，耳鳴患者多數(shù)是由醫(yī)師指導(dǎo)，自己在家完成聲音治療。由于聲音治療需較長(zhǎng)時(shí)間才顯示出療效，且不易讓患者理解治療原理，故患者的依從性較差，影響療效。建立嚴(yán)格的隨訪體系，為患者答疑解惑，提供人文關(guān)懷，是保證患者堅(jiān)持聲音治療，提高療效的有效方法[24]。

總之，由于耳鳴機(jī)制及臨床研究的局限性，限制了耳鳴聲音治療的潛力。聲音治療作為一種重要的有前景的治療耳鳴的方法，如果未來(lái)能夠突破目前的研究瓶頸，將有希望成為治療耳鳴的主流方法。