改善髖膝關(guān)節(jié)置換患者肺功能的護理干預(yù)

賴淋雨 何永琴 曾 昕 匡蕓蕓 張其夢 張玉梅

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療關(guān)節(jié)疾病終末階段最為有效的術(shù)式之一[1]。行髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大、大多為老年患者且共存疾病多，常并發(fā)術(shù)后肺部感染，發(fā)生率可高達10.94%[2-5]。肺部感染會增加假體周圍感染的風(fēng)險，還可延長患者住院時間、延緩患者康復(fù)進程、增加經(jīng)濟負擔(dān)等。因此髖膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期的肺部護理干預(yù)顯得尤為重要。由于術(shù)前平均住院日的縮短，住院后術(shù)前的康復(fù)訓(xùn)練時間越來越短，術(shù)后的肺功能康復(fù)又會因手術(shù)創(chuàng)傷、傷口疼痛等諸多因素影響而受阻。預(yù)康復(fù)是建立在加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)基礎(chǔ)上的一種新興的術(shù)前管理策略，強調(diào)在術(shù)前進行功能鍛煉，營養(yǎng)支持及心理支持等預(yù)康復(fù)措施以提高患者生理機能儲備，而術(shù)前肺功能的優(yōu)化可使患者獲得最佳的基線肺功能水平，以最佳的狀態(tài)接受手術(shù)，從而減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，加快術(shù)后功能恢復(fù)的進程，改善預(yù)后[6-9]。我院擬行髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者在院前等待時間約為2～4周，為此利用這段時間對患者進行肺康復(fù)訓(xùn)練，以改善髖膝關(guān)節(jié)置換患者肺功能，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2017年1月至2018年12月行髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者100例，隨機分為對照組52例，試驗組48例，其中男55例，女45例，平均年齡71.07歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次行全髖關(guān)節(jié)置換、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者；②麻醉方式：全麻；③年齡>65歲；④行肺功能檢測的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①遵醫(yī)囑限制活動者；②認知及聽力障礙；③不能實施全麻者；④患者術(shù)前合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病(包括肺部感染)；⑤患者或核心家屬不能配合者；⑥拒絕參與研究者。

二、護理方法

對照組實施常規(guī)肺部管理，試驗組在辦理院前當(dāng)日開始進行院前肺康復(fù)訓(xùn)練。具體訓(xùn)練內(nèi)容包含：①胸式呼吸鍛煉：吸氣時氣體由鼻孔吸入，把氣體深緩地吸入肺底部，保持三秒鐘，然后緩緩呼氣，頻次為每日3～4次，5～10 min/次，飯前1 h或飯后2 h進行，每周5次；②抗阻呼吸訓(xùn)練：取仰臥位，頭部適當(dāng)抬高15～30°，全身放松，行胸式呼吸，于上腹部放置0.5 kg沙袋，用鼻呼吸至吸氣量最大將沙袋頂至最高，再以最大呼氣量緩慢將沙袋放下，依次反復(fù)進行胸腹腔及膈肌的鍛煉，保持呼吸8～10次/min，每次5～10 min，每日3次；③上肢肌肉訓(xùn)練：上肢體操，做上舉的動作，頻次為每天1次，30 min/次，每周3天；④有氧運動：步行鍛煉，頻次為每天1～2次，30～40 min/次，每周3～5 d；強度控制心率在(170-年齡)～(180-年齡)次/min范圍內(nèi)。注意事項：循序漸進、因人而異、量力而行。對照組肺部管理時間為(4.33±1.46)d，試驗組肺康復(fù)訓(xùn)練時間為(10.98±6.90)d。

三、評價指標(biāo)

1.肺部感染：根據(jù)《醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管-肺感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，患者的肺部有感染相關(guān)癥狀，且在X線下患者的肺部出現(xiàn)片狀陰影[10-11]。

2.肺功能：兩組患者分別于開具住院證當(dāng)日、住院當(dāng)日及術(shù)前1天、術(shù)后3天進行肺功能監(jiān)測，每例患者評估3次，取最好一次作為評估結(jié)果，得到各項肺功能指標(biāo)：第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in first second, FEV1)、呼氣峰流速(peak expiratory flow, PEF)、用力肺活量(forced vital capacity, FVC)[12]。

3.低氧血癥：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會及美國麻醉醫(yī)師聯(lián)合會麻醉后檢測指南定義低氧血癥標(biāo)準(zhǔn)為，動脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg[13]。

4.住院滿意度：根據(jù)我院《住院患者滿意度調(diào)查問卷》，對相關(guān)指標(biāo)進行調(diào)查：服務(wù)環(huán)境、態(tài)度、流程，診療技術(shù)，維護患者權(quán)利、安全，醫(yī)療費用、性價比，醫(yī)患交流情況等。滿意度共分為5級：(1)很滿意；(2)比較滿意；(3)一般滿意；(4)不太滿意；(5)很不滿意。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者的一般資料結(jié)果

兩組患者的性別、年齡、疾病診斷類型、哮喘、膿痰、COPD及吸煙史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料

二、兩組肺功能比較結(jié)果

兩組訓(xùn)練前肺功能差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)前、術(shù)后肺功能比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組肺功能比較

試驗組肺部感染發(fā)生率、肺不張發(fā)生率明顯低于對照組(t=4.020，P=0.045；t=4.914，P=0.027)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。試驗組住院費用及住院時間明顯低于對照組，住院滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。試驗組住院費用、住院時間明顯小于對照組(t=2.747，P=0.007；t=2.107，P=0.036)，住院滿意度明顯高于對照組(χ2=9.860，P=0.000)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

目前，ERAS在髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的重點在于減少創(chuàng)傷和出血、優(yōu)化疼痛與睡眠管理、預(yù)防傷口感染、預(yù)防靜脈血栓栓塞癥，以及優(yōu)化引流管、尿管和止血帶的應(yīng)用等，對圍術(shù)期肺部管理方面的研究較少[14]。而人工關(guān)節(jié)置換患者多為高齡，研究表明，老年人由于肺功能、呼吸功能的退行性病變造成膈肌耐力和肌力降低、肺通/換氣減弱，加之呼吸肌疲勞，肺泡周圍彈力纖維老化，組織耗氧率降低等原因使更易發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥，因此制定系統(tǒng)而合理的肺部管理方案對關(guān)節(jié)置換患者來說十分重要[15-16]。“預(yù)康復(fù)”是基于ERAS理念而提出的術(shù)前管理新策略，相較于傳統(tǒng)的術(shù)中及術(shù)后管理，其最大的特點在于強調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備的重要性和有效性，主張術(shù)前采取一切有效的措施優(yōu)化患者的功能，增強個體的功能儲備，以便更好地承受手術(shù)應(yīng)激[17]。研究表明，術(shù)前預(yù)康復(fù)可改善老年患者肺功能和運動耐力，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[18-21]。但這些研究多基于肺部手術(shù)或腹部手術(shù)。目前尚未見關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域的肺部預(yù)康復(fù)研究。

研究指出，術(shù)前呼吸功能鍛煉有助于改善肺功能，提高患者對手術(shù)的耐受性[22]。本文以FEV1和FVC作為患者能否接受手術(shù)治療的主要肺功能指標(biāo)，結(jié)果顯示，進行院前肺康復(fù)的患者術(shù)前FEV1、FVC、PEF顯著高于對照組(P<0.05)，表明院前肺康復(fù)與常規(guī)肺部管理相比，可顯著改善患者術(shù)前肺功能，降低手術(shù)風(fēng)險，增加患者對手術(shù)的耐受度，在術(shù)前的肺部管理中具有一定的優(yōu)勢[23]。

外科手術(shù)后肺功能受損的機制復(fù)雜，主要表現(xiàn)為肺防御機制受損，氣道分泌物增加導(dǎo)致氣道阻塞，通氣血流比例失調(diào)，肺順應(yīng)性降低，呼吸阻力增加[24-25]。而院前肺康復(fù)正是通過對呼吸功能進行訓(xùn)練，以達到減輕手術(shù)應(yīng)激引起的肺功能損傷的目的。本文結(jié)果顯示，試驗組術(shù)后FEV1、FVC、PEF 顯著高于對照組(P<0.05)，說明院前肺康復(fù)能減輕手術(shù)應(yīng)激引起的肺功能損傷，對改善術(shù)后肺功能有積極意義。

院前肺康復(fù)訓(xùn)練，能鍛煉膈肌主動收縮，使呼吸頻率下降，潮氣量增加，肺泡通氣量增加，改善通氣功能的動力，使胸廓進行最大限度的運動，促肺進肺部擴張，提高肺和胸廓的順應(yīng)性[26-28]。為肺功能減退的老年患者做了充分的代償準(zhǔn)備，從而預(yù)防和減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[29-30]。結(jié)果表明，通過院前肺康復(fù)，試驗組肺部感染發(fā)生率、肺不張發(fā)生率較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明院前肺康復(fù)訓(xùn)練能預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生；結(jié)果中兩組術(shù)后低氧血癥發(fā)生率無明顯差異，其原因可能與本研究樣本量不足有關(guān)。

綜上所述，院前肺康復(fù)應(yīng)用于髖膝關(guān)節(jié)置換患者安全有效，可改善患者肺功能，提高手術(shù)耐受度，并降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，減少了術(shù)后住院天數(shù)及住院費用，增加患者滿意度，促進了患者康復(fù)。