四川省二級(jí)綜合醫(yī)院耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌感染發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

黃冬梅 劉 軍 李福祥 樊 麗 敬穎潔 肖 鵬

有關(guān)耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌(carbapenem-resistant acinetobacter baumannii, CRAB)菌株的報(bào)道逐年增多，且常為多藥耐藥株[1-5]。眾所周知，導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌(Acinetobacterbaumannii, Ab)對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥的原因不完全一致，因此不同地域、不同等級(jí)、不同科室分離的Ab耐藥情況就不盡相同。目前國(guó)內(nèi)發(fā)表的Ab耐藥流行病學(xué)研究多以三級(jí)以上醫(yī)院作為研究對(duì)象，且常為單中心研究，不能完全反應(yīng)二級(jí)醫(yī)院的耐藥現(xiàn)狀，結(jié)果差異較大[6-9]。因此，本文選取四川地區(qū)6家二級(jí)綜合醫(yī)院2015年1月至2016年1月送檢的各類臨床標(biāo)本分離的Ab菌株作為研究對(duì)象，對(duì)其耐藥情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

材料與方法

一、研究對(duì)象

從四川地區(qū)選擇6家二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，包括雅安市第二人民醫(yī)院、平武縣人民醫(yī)院、新都區(qū)人民醫(yī)院、南部縣人民醫(yī)院、樂至縣人民醫(yī)院、金堂縣第一人民醫(yī)院。收集6家醫(yī)院2015年1月至2016年1月送檢的各類臨床標(biāo)本，包括傷口分泌物、尿液、血液、腦脊液、導(dǎo)管、膿液、痰液等。同一住院患者多次培養(yǎng)分離的相同菌株，選擇第一次送檢的標(biāo)本。排除年齡低于16歲的患者標(biāo)本。

二、臨床方法

1.Ab感染的判定: 入院48 h后發(fā)生的各部位感染，且相應(yīng)部位培養(yǎng)出Ab，并符合該部位感染的臨床診斷，診斷參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

2.菌株的分離與鑒定: 病原學(xué)檢測(cè)標(biāo)本均由各臨床科室按照規(guī)范方法采集，并及時(shí)送微生物室進(jìn)行檢測(cè)；Ab的鑒定根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的微生物檢測(cè)方法，根據(jù)第3版《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行病原微生物分離、培養(yǎng)。儀器設(shè)備選用深圳珠海迪爾微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)、美國(guó)BD公司細(xì)菌鑒定儀Phoenix100、西門子WalkA40全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏系統(tǒng)或者梅里埃VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)。

3.藥敏試驗(yàn)：采用最小抑菌濃度法，藥物選擇及結(jié)果解釋依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)M100-S23標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。銅綠假單胞菌ATCC27853以及大腸埃希菌ATCC25922作為質(zhì)控菌株。

4.觀察指標(biāo)：采用回顧性研究方法，查閱符合條件的感染鮑曼不動(dòng)桿菌患者出院病例，制定調(diào)查表，表格主要包含以下觀察指標(biāo)：年齡、性別、所在科室、合并癥(糖尿病、腦血管意外、心臟病、慢性肺部疾病、惡性腫瘤、肝功能不全、腎功能不全、低蛋白血癥)、入住ICU時(shí)間、首次分離到Ab時(shí)的住院天數(shù)、住院是否超過(guò)30 d、擇期或急診手術(shù)、侵襲性操作(中央靜脈置管、外科引流、留置尿管、留置胃管、氣管切開)、機(jī)械通氣、機(jī)械通氣時(shí)間是否超過(guò)7 d、選用抗菌藥物、使用抗菌藥物種類及天數(shù)等指標(biāo)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、鮑曼不動(dòng)桿菌臨床分布結(jié)果

符合條件的菌株202株，其中CRAB 90株，CSAB 112株，耐藥率40.1%。CRAB組年齡范圍是17～91歲，平均年齡(66.5±15.0)歲，CSAB組年齡范圍25～90歲，平均年齡(68.4±13.0)歲；CRAB組中女性22例，占24.4%，CSAB組中女性41例，占36.6%。Ab主要分離自重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)及呼吸內(nèi)科，分別占41.1%、19.8%。所分離的菌株中有181株來(lái)源于痰液，占89.6%，傷口分泌物標(biāo)本次之，占4.4%，其次是尿液，占2.9%，由此可見，二級(jí)綜合醫(yī)院Ab引起的感染仍以呼吸系統(tǒng)感染為主。

二、單危險(xiǎn)因素分析結(jié)果

CRAB發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括：肝功能不全、低蛋白血癥、住院天數(shù)、入住ICU、住院超過(guò)30 d、侵襲性操作(包括中央靜脈置管、留置尿管、留置胃管、外科引流、擇期或急診手術(shù))、機(jī)械通氣、氟喹諾酮類及碳青霉烯類抗菌藥物的使用、抗菌藥物使用天數(shù)等，見表1。

表1 CRAb發(fā)生的單危險(xiǎn)因素分析[n(%)]

三、多因素分析

進(jìn)一步行Logistic回歸分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示留置尿管、中央靜脈置管、氟喹諾酮類及碳青霉烯類藥物的使用是CRAB發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 CRAb發(fā)生的Logistic多因素回歸分析

討 論

對(duì)6家醫(yī)院分離的AB進(jìn)行病例對(duì)照研究，單因素分析得出CRAB發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括：肝功能不全、低蛋白血癥、住院天數(shù)、入住ICU、住院超過(guò)30 d、侵襲性操作(包括中央靜脈置管、留置尿管、留置胃管、外科引流、擇期或急診手術(shù))、機(jī)械通氣、氟喹諾酮類及碳青霉烯類藥物的使用、抗菌藥物使用時(shí)間等。為進(jìn)一步確定單因素分析篩選出的危險(xiǎn)因素對(duì)CRAB發(fā)生所起作用及影響程度，采用多因素Logistic回歸分析，結(jié)果提示侵襲性操作(留置尿管、中央靜脈置管)、氟喹諾酮類以及碳青霉烯類抗菌藥物的使用是CRAB發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究結(jié)果基本一致[10-11]。從本文結(jié)果可以看出，在二級(jí)綜合醫(yī)院，CRAB的發(fā)生主要集中在病情較重、復(fù)雜、侵襲性操作多、住院天數(shù)長(zhǎng)的患者，而此類患者多集中在重癥監(jiān)護(hù)室。

臨床實(shí)踐中，Ab感染與手術(shù)或者人工設(shè)備的使用有密切關(guān)系。Ab定植醫(yī)院環(huán)境后易發(fā)生感染，尤其在ICU，術(shù)后各種操作以及人工氣道、靜脈置管、尿管等的使用均可導(dǎo)致感染的發(fā)生[12-13]。研究發(fā)現(xiàn)，各種侵入性操作，包括中央靜脈置管、留置尿管、留置胃管、外科引流以及擇期或急診手術(shù)等均為CRAB發(fā)生的危險(xiǎn)因素，中央靜脈置管、留置尿管為耐藥菌發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。患者接受各項(xiàng)侵襲性操作后，定植在管道遠(yuǎn)端的Ab可移行至近端，到達(dá)上皮細(xì)胞表面引發(fā)感染[14]。侵入性操作過(guò)程有可能破壞宿主的自然保護(hù)屏障，使患者對(duì)外界的防御能力降低，提高了Ab侵入機(jī)體的機(jī)會(huì)。殷靜波等[15]對(duì)2009年至2012年Ab感染病例進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，單因素分析提示侵入性操作為耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而采用Logistic回歸分析顯示導(dǎo)尿、靜脈置管為其感染的重要危險(xiǎn)因素，結(jié)果與本文一致。Sheng等[16]研究指出侵入性操作與CRAB的發(fā)生有關(guān)，但多因素分析提示侵入性操作并非CRAB發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與費(fèi)東生等[17]的研究結(jié)果類似。分析出現(xiàn)差異的原因可能是在較長(zhǎng)的住院或入住ICU過(guò)程中，幾乎所有的患者都經(jīng)歷過(guò)侵入性操作；另外，很多分離出CRAB的患者均經(jīng)歷了一種以上的侵入性操作，這些因素可能相互干擾和消弱了彼此的影響。由此可見，在患者病情允許條件下盡早拔除導(dǎo)尿管、中央靜脈置管可以有效減少CRAB的感染。

研究發(fā)現(xiàn)CRAB感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素還包括氟喹諾酮類及碳青霉烯類藥物的使用。廣譜抗生素的長(zhǎng)期使用，使機(jī)體的正常菌群生長(zhǎng)受到抑制，Ab發(fā)生感染的可能性增加而隨著碳青霉烯類抗菌藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，不同國(guó)家不同時(shí)期的學(xué)者均提出使用碳青霉烯類藥物是耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，同本研究結(jié)果類似[18-20]。研究證實(shí)，CRAB感染與長(zhǎng)期使用碳青霉烯類抗生素有關(guān)。一項(xiàng)針對(duì)44例CRAB感染所致醫(yī)院獲得性肺炎的調(diào)查分析指出長(zhǎng)時(shí)間使用碳青霉烯類藥物是該致病菌感染的危險(xiǎn)因素[21]。段媛等[22]對(duì)2008年7～12月綜合ICU的14例CRAB感染病例進(jìn)行分析，研究得出分離得到Ab前，碳青霉烯類抗生素使用大于7 d是其致血液感染的重要危險(xiǎn)因素。盧健聰?shù)萚23]在研究CRAB發(fā)生的危險(xiǎn)因素中發(fā)現(xiàn)，分離出致病菌前15 d使用氟喹諾酮類、碳青霉烯類抗菌藥物與感染發(fā)生有關(guān)。Ye等[24]的研究指出碳青霉烯類抗菌藥物的使用是CRAB發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本文在使用碳青霉烯類抗生素根除耐藥菌的同時(shí)也導(dǎo)致了耐藥菌的出現(xiàn)。同時(shí)也有報(bào)道指出曾使用廣譜抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物是導(dǎo)致Ab對(duì)碳青霉烯抗生素耐藥的重要危險(xiǎn)因素，同本研究結(jié)果一致[25-26]。研究發(fā)現(xiàn)，臨床分離CRAB為廣泛耐藥菌株，除了對(duì)美羅培南、亞胺培南耐藥外，對(duì)臨床常用抗菌藥物，如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、氨曲南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等普遍耐藥，僅少數(shù)菌株對(duì)阿米卡星敏感，臨床可用抗菌藥物少。另細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果往往滯后，臨床醫(yī)生常憑經(jīng)驗(yàn)用藥，選擇廣譜抗菌藥物及聯(lián)合用藥現(xiàn)象比較普遍，且用藥時(shí)間不規(guī)范；另二級(jí)醫(yī)院較三級(jí)醫(yī)院而言，病原菌耐藥監(jiān)測(cè)力量不足，耐藥現(xiàn)象有逐年遞增趨勢(shì)。目前，針對(duì)Ab，尤其是耐藥菌，醫(yī)院仍將碳青霉烯類抗生素作為常用選擇，但是碳青霉烯類抗菌藥物的長(zhǎng)期使用，使Ab產(chǎn)生碳青霉烯酶水解該抗生素，降低了碳青霉烯類藥物的抗菌作用，導(dǎo)致了耐藥的發(fā)生，王海立等[27]的研究證實(shí)了此觀點(diǎn)。

鮑曼不動(dòng)桿菌所處地域不同，其耐藥情況不同，導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥的原因亦可能不完全一致，目前的研究發(fā)現(xiàn)有關(guān)CRAB發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括APACHE Ⅱ評(píng)分、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用、抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間、入住ICU、各種侵襲性操作、廣譜抗生素使用情況等等，本研究與三級(jí)醫(yī)院的研究結(jié)果部分一致，侵襲性操作、廣譜抗生素的使用是二級(jí)醫(yī)院CRAB感染發(fā)生的主要原因。針對(duì)上述危險(xiǎn)因素，可以采取主動(dòng)措施減少該耐藥菌的發(fā)生。針對(duì)易患人群，可以采取有效的防治措施，比如積極治療患者的基礎(chǔ)疾病，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)避免低蛋白血癥的發(fā)生，盡量避免或減少不必要的侵襲性操作或者病情允許時(shí)及時(shí)撤除，減少呼吸機(jī)使用時(shí)間，加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境、設(shè)備的消毒等，盡可能降低CRAB感染的發(fā)生。除此以外，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生，這是最簡(jiǎn)單的減少侵襲性操作帶來(lái)的感染和防止交叉感染的措施。

在二級(jí)醫(yī)院，針對(duì)耐藥Ab，碳青霉烯類抗菌藥物是目前唯一的治療選擇，因此，最值得強(qiáng)調(diào)的就是合理應(yīng)用抗菌藥物，尤其是碳青霉烯類抗菌藥物的使用，應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)抗菌譜及藥敏結(jié)果選擇抗生素，盡量減少CRAB感染的發(fā)生。