開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染患者藥學(xué)會(huì)診的病例回顧分析

（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院藥劑科，陜西 西安 710032）

神經(jīng)外科手術(shù)及各種操作易引起顱內(nèi)感染，在我國(guó)各神經(jīng)外科中心術(shù)后顱內(nèi)感染（post-craniotomy intracranial infection，PCII）發(fā)生率約為6% ～ 12%[1]，占神經(jīng)外科術(shù)后死亡率20% ～ 40%[2]。PCII治療由于患者基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重、存在血腦屏障、腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性率低、泛耐藥菌檢出率增加，導(dǎo)致藥物品種選擇、用藥劑量調(diào)整、聯(lián)合用藥選擇、停藥時(shí)機(jī)制定個(gè)體化差異大，復(fù)雜PCII常需多學(xué)科會(huì)診制定用藥方案。目前報(bào)道臨床醫(yī)師會(huì)診采納率約90%，而有效率僅80%左右[3]，因而，藥學(xué)會(huì)診專業(yè)水平亟待提高?，F(xiàn)對(duì)某院臨床藥師參與的293例PCII會(huì)診進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析醫(yī)師與臨床藥師關(guān)注點(diǎn)的差異，為提升臨床藥師會(huì)診水平、協(xié)助醫(yī)師制定抗感染方案提供經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

基于病歷系統(tǒng)，提取2014年1月 - 2019年12月某院臨床藥師參與的293例PCII會(huì)診信息，對(duì)患者的性別、年齡、原患疾病以及會(huì)診信息等進(jìn)行匯總。會(huì)診信息具體如下：會(huì)診時(shí)機(jī)（包括會(huì)診前患者體溫、意識(shí)狀態(tài)、合并感染情況，會(huì)診前抗菌藥物聯(lián)合情況、使用療程和種類(lèi)）、腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、醫(yī)師申請(qǐng)會(huì)診目的、臨床藥師會(huì)診意見(jiàn)及意見(jiàn)采納情況。利用Microsoft excel 2010對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。

1.2 臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

治愈：治療后臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查指標(biāo)均恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，但是上述4項(xiàng)指標(biāo)中僅有1 ～ 2項(xiàng)恢復(fù)正常；無(wú)效：用藥72 h后病情無(wú)好轉(zhuǎn)或加重；有效：治愈和好轉(zhuǎn)的總和。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

293例PCII會(huì)診中，男性163例，女性130例；年齡0 ～ 18歲48例（16.38%），19 ～ 59歲198例（67.58%），60歲以上47例（16.04%），年齡中位數(shù)46歲。

2.2 患者原患疾病情況

293例PCII中原發(fā)疾病顱內(nèi)腫瘤151例（51.54%），顱腦外傷術(shù)后37例（12.63%），腦脊液鼻漏27例（9.21%），腦膿腫24例（8.19%），腦出血19例（6.48%），腦積水12例（4.10%），腦囊腫12例（4.10%），其他11例（3.75%）。

2.3 會(huì)診時(shí)機(jī)情況

293例PCII根據(jù)會(huì)診前體溫、意識(shí)狀態(tài)、合并其他部位感染、抗菌藥物使用情況統(tǒng)計(jì)會(huì)診時(shí)機(jī)，具體詳見(jiàn)表1。結(jié)果顯示會(huì)診前發(fā)燒患者占55.63%，意識(shí)障礙患者占59.73%，合并其他部位感染患者占60.07%，可見(jiàn)臨床藥師會(huì)診前患者病情嚴(yán)重；會(huì)診前抗菌藥物使用情況統(tǒng)計(jì)顯示，42.66%聯(lián)合用藥至少2種、69.63%療程超過(guò)8 d、66.55%至少使用2種抗感染藥物，可見(jiàn)會(huì)診前患者抗菌藥物使用種類(lèi)多、用藥療程長(zhǎng)、多為聯(lián)合用藥，詳見(jiàn)表2。

表1 臨床藥師會(huì)診時(shí)機(jī)統(tǒng)計(jì)Tab 1 Statistics on the timing of the clinical pharmacist consultation

表2 會(huì)診前抗菌藥物使用情況統(tǒng)計(jì)Tab 2 Statistics on the use of antimicrobial drugs before consultation

2.4 腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)情況

293例PCII會(huì)診中，110例腦脊液檢測(cè)出了30種病原菌，革蘭陽(yáng)性菌檢出率40.91%，革蘭陰性菌51.82%，真菌7.27%，其中檢出率較高的病原菌包括鮑曼不動(dòng)桿菌28例、表皮葡萄球菌11例、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌各9例、屎腸球菌8例、銅綠假單胞菌和糞腸球菌各4例。

2.5 醫(yī)師申請(qǐng)會(huì)診目的

293例PCII會(huì)診中，醫(yī)師申請(qǐng)會(huì)診目的包括6種，具體詳見(jiàn)表3。數(shù)據(jù)分析顯示39.93%由于合并其他部位感染申請(qǐng)會(huì)診，與文獻(xiàn)報(bào)道的30%以上基本一致[1]；泛耐藥菌用藥選擇、PCII不明原因發(fā)熱、兒童等特殊人群用藥、是否停藥均是會(huì)診主要目的，有文獻(xiàn)報(bào)道會(huì)診目的還包括規(guī)避藥物相互作用、處理涉藥糾紛、指導(dǎo)孕婦用藥等藥學(xué)專業(yè)問(wèn)題[3]。

表3 醫(yī)師申請(qǐng)會(huì)診目的統(tǒng)計(jì)Tab 3 Statistics on the purpose of physicians' request for consultation

2.6 臨床藥師會(huì)診意見(jiàn)

293例PCII患者會(huì)診中，意見(jiàn)被完全采納的255例（占總會(huì)診87.03%），除了15例建議停藥外，建議單用一種抗菌藥物131例，其中使用萬(wàn)古霉素62例、美羅培南23例、頭孢曲松14例、利奈唑胺11例、氟康唑7例、伏立康唑3例、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉5例、頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉2例，頭孢他啶他唑巴坦、替加環(huán)素、氨芐西林、甲硝唑均為1例。建議聯(lián)合使用抗菌藥物109例，萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢曲松、美羅培南、頭孢他啶他唑巴坦、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉分別為25、20、4、3、5例，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合米諾環(huán)素、替加環(huán)素、利奈唑胺、美羅培南、多粘菌素、阿米卡星分別為7、4、7、3、1、4例，美羅培南聯(lián)合利奈唑胺、氟康唑、阿米卡星、莫西沙星分別為11、2、4、3例，頭孢曲松聯(lián)合甲硝唑、利奈唑胺均為3例。

2.7 會(huì)診意見(jiàn)采納率及臨床療效

293例會(huì)診255例意見(jiàn)被全部采納，治愈率72.16%，好轉(zhuǎn)率23.14%，總體有效率95.30%，具體會(huì)診意見(jiàn)采納率及臨床療效詳見(jiàn)表4。仍有16例未被采納，未采納率5.46%。

表4 會(huì)診意見(jiàn)采納率及療效Tab 4 The acceptance rate and effects of consultation suggestions

3 討論

3.1 醫(yī)師未采納會(huì)診意見(jiàn)原因分析

臨床藥師16條會(huì)診意見(jiàn)未被采納，原因包括以下六點(diǎn)：①與外科醫(yī)師溝通不充分。2例腦膿腫患者藥師考慮可能病原菌為鏈球菌，建議經(jīng)驗(yàn)性給予頭孢曲松聯(lián)合甲硝唑[4]，而醫(yī)師考慮患者病情重給予美羅培南；2例顱腦外傷患者經(jīng)驗(yàn)性給予美羅培南聯(lián)合萬(wàn)古霉素，20 d仍間斷發(fā)熱，藥師建議暫時(shí)停藥完善腦脊液檢查，醫(yī)師考慮停藥風(fēng)險(xiǎn)大，換用可覆蓋特殊病原菌且腦脊液透過(guò)率高達(dá)70%的莫西沙星[5]；2例鏈球菌感染患者給予標(biāo)準(zhǔn)劑量萬(wàn)古霉素血藥谷濃度不達(dá)標(biāo)，藥師建議換用持續(xù)輸注以提高血藥濃度[6]，醫(yī)師考慮調(diào)整給藥方式血藥濃度達(dá)標(biāo)緩慢直接換用利奈唑胺。臨床藥師應(yīng)與醫(yī)生溝通協(xié)商制定優(yōu)化的用藥方案。②調(diào)整藥物方案頻繁。4例患者開(kāi)顱術(shù)后使用頭孢曲松仍間斷發(fā)熱，藥師考慮PCII常見(jiàn)病原菌是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[1,7]，建議換用萬(wàn)古霉素，醫(yī)師考慮換藥證據(jù)不充足繼續(xù)原方案。在沒(méi)有明確證據(jù)支持換藥可以獲益時(shí)，醫(yī)師認(rèn)為頻繁調(diào)整藥物患者接受度差，多采取繼續(xù)觀察尋找明確證據(jù)后再調(diào)整方案。③停藥時(shí)機(jī)標(biāo)準(zhǔn)有爭(zhēng)議。1例患者可疑PCII經(jīng)驗(yàn)性給予萬(wàn)古霉素聯(lián)合美羅培南治療14 d，藥師考慮患者腦脊液生化指標(biāo)正常、臨床癥狀輕微3 d停藥，醫(yī)師考慮停藥存在感染反復(fù)可能，繼續(xù)用藥7 d后停藥[8]；1例患者顱內(nèi)白色假絲酵母菌感染使用伏立康唑25 d后換用氟康唑20 d[9]，藥師考慮腦脊液培養(yǎng)陰性4周可停藥[10]，而醫(yī)師建議繼續(xù)口服氟康唑4周后停藥?？傊瑢?duì)于標(biāo)準(zhǔn)不明確的問(wèn)題，藥師除熟練掌握指南知識(shí)外，尚需基于臨床實(shí)踐多積累經(jīng)驗(yàn)，以便與醫(yī)師達(dá)成統(tǒng)一，確?；颊攉@益大于風(fēng)險(xiǎn)。④未關(guān)注患者相關(guān)檢驗(yàn)信息。1例患者開(kāi)顱術(shù)后經(jīng)驗(yàn)性給予頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉仍發(fā)熱，藥師建議換用利奈唑胺，醫(yī)師考慮患者存在血小板和白細(xì)胞減少問(wèn)題換用萬(wàn)古霉素[11]；1例患者使用頭孢曲松聯(lián)合利奈唑胺7 d出現(xiàn)白細(xì)胞減少和肝損傷，藥師建議換用風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小的美羅培南，醫(yī)師直接停藥?？傊帋煏?huì)診時(shí)除了關(guān)注給予方案的有效性，尚需關(guān)注患者的相關(guān)檢驗(yàn)信息，確保選擇的藥物安全適宜。⑤缺乏會(huì)診后患者病情追蹤隨訪。1例患者術(shù)后持續(xù)低熱，藥師建議經(jīng)驗(yàn)性使用美羅培南，但會(huì)診后病毒系列提示呼吸道合胞病毒感染，醫(yī)師針對(duì)性治療后患者治愈。醫(yī)師對(duì)患者病情動(dòng)態(tài)變化了解更清楚，會(huì)診之后發(fā)生體溫升高或者病情反復(fù)，醫(yī)師會(huì)按照自己經(jīng)驗(yàn)及時(shí)調(diào)整用藥，藥師在會(huì)診之后要做好病情隨訪同時(shí)保持與醫(yī)師溝通，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整用藥。⑥微生物敏感藥物選擇較多。1例PCII患者使用美羅培南體溫仍超過(guò)39 ℃，腦脊液培養(yǎng)提示單核李斯特菌，藥師建議使用氨芐西林，而醫(yī)師使用莫西沙星[5]。文獻(xiàn)中有提到會(huì)診后回訪和與醫(yī)師溝通的重要性[3]，與本文部分未采納意見(jiàn)原因分析一致，除本文六大會(huì)診意見(jiàn)未采納原因外，其他可能原因尚需在臨床實(shí)踐中不斷發(fā)現(xiàn)總結(jié)。

3.2 臨床藥師藥學(xué)會(huì)診難點(diǎn)和方向分析

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》指出參加會(huì)診、提出藥物臨床治療意見(jiàn)是藥師的工作職責(zé)之一，法規(guī)出臺(tái)為臨床藥師會(huì)診工作提供了制度支持，藥師獲得了展示自己專業(yè)知識(shí)的機(jī)會(huì)，目前藥學(xué)會(huì)診文獻(xiàn)報(bào)道意見(jiàn)采納率高達(dá)90%以上[3]，藥學(xué)會(huì)診工作逐漸得到臨床醫(yī)師認(rèn)可。但是本文中會(huì)診時(shí)機(jī)分析顯示，臨床藥師會(huì)診常遇到病情嚴(yán)重、合并其他部位感染、意識(shí)障礙、會(huì)診前抗菌藥物方案復(fù)雜的情況，這對(duì)藥師專業(yè)能力提出嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，也是藥師建立醫(yī)師信任度的基石；16例意見(jiàn)未被采納病例分析顯示醫(yī)師制定給藥方案考慮因素除了專業(yè)技術(shù)方面，對(duì)患者及家屬心理期望和經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)全面權(quán)衡和臨床藥師的溝通能力尚需提高；醫(yī)師申請(qǐng)會(huì)診目的統(tǒng)計(jì)提示目前藥師會(huì)診種類(lèi)單一，文獻(xiàn)報(bào)道的藥學(xué)會(huì)診原因還包括藥品不良反應(yīng)識(shí)別與救治、孕婦用藥方案制定、藥物相互作用篩查等[3]。國(guó)外藥師會(huì)診內(nèi)容還涉及高血壓、糖尿病等慢性疾病患者系統(tǒng)管理，對(duì)其進(jìn)行用藥依從性教育、隨訪強(qiáng)化患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，提高患者用藥依從性且減輕了醫(yī)療系統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12-13]。臨床藥師需在攻克專業(yè)知識(shí)壁壘的同時(shí)探索更豐富會(huì)診方向，協(xié)助醫(yī)師竭力做好患者安全用藥的護(hù)航員。