氣道脂肪瘤患者的一例護(hù)理

王 爽 李世好 董偉杰 王 蘋

脂肪瘤是人體最常見的良性腫瘤之一，可發(fā)生于身體的任何部位，常見于脂肪組織豐富的身體淺表及胸腔、腹膜，發(fā)生于氣管時稱為支氣管內(nèi)脂肪瘤(endobronchial lipoma)，發(fā)生率僅占肺腫瘤的0.1%～0.5%[1-3]，在肺部良性腫瘤中占3.2%～9.5%[4]，多為氣管鏡檢查或肺葉切除術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)[5]。其形態(tài)多為大小不等、表面光滑、血供較少的帶蒂淡黃色球體，內(nèi)部基本沒有血管生成[6]，生長較為緩慢。在發(fā)病早期通常無明顯癥狀與體征，隨病情發(fā)展與瘤體生長，開始出現(xiàn)如咳嗽、咳痰、呼吸困難及發(fā)熱等癥狀[7]，其臨床體征多與瘤體大小、生長部位及氣道阻塞情況有關(guān)[8]。較多患者因臨床表現(xiàn)不明顯尚未就診或容易誤診為哮喘、結(jié)核及慢性阻塞性肺疾病(誤診率高達(dá)55%)[9-12]，因此臨床上收治的該類患者較少。其病因目前尚無定論[8]，護(hù)理領(lǐng)域?qū)υ擃惢颊叩难芯恳草^少。我院呼吸科近日診治一名氣道內(nèi)脂肪瘤患者，通過分析其病例特點(diǎn)，提出護(hù)理診斷并執(zhí)行個體化的護(hù)理措施，取得滿意效果，現(xiàn)匯報于下。

病例資料

患者，女，54歲，患者9+月前出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴右側(cè)胸痛，并咯血一次約10 ml，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT示：右上肺大片狀高密度影，外院結(jié)合其病史，考慮結(jié)核可能性大，遂給予抗結(jié)核治療，患者未規(guī)律用藥。1個月前癥狀加重并伴發(fā)熱，最高體溫為40 ℃，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再次行CT檢查示：與2017年5月5日片比較，右上肺大片狀高密度影增多，大小約9.7 mm×6.2 mm。患者于當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生救治中心兩次行氣管鏡檢查均發(fā)現(xiàn)右上葉支氣管開口處見一表面光滑的淡黃色新生物，其活檢物經(jīng)病理提示為慢性炎，經(jīng)氣管鏡所取灌洗液及涂片行抗酸染色與細(xì)胞學(xué)檢查均為陰性。外院予HREZAm方案抗結(jié)核治療，后患者自覺癥狀無好轉(zhuǎn)于我院就診，門診以“肺部陰影、氣管內(nèi)新生物”收入我科。入院查體：患者生命體征均在正常范圍內(nèi)，體重指數(shù)為22 kg/m2，慢性病容，聽診除右上肺呼吸音稍低外余無異常。入院后完善三大常規(guī)、心電圖、腫瘤標(biāo)志物、肝腎功等檢查均未見異常，本院肺部CT示：右肺上葉不張伴小空洞形成，上葉支氣管阻塞，其內(nèi)片狀影，遠(yuǎn)端脂肪密度影，CT值為-84 HU。于我院再次行氣管鏡檢查并于右上葉開口新生物生長處活檢及電圈套治療，活檢組織病理提示為脂肪瘤。

確診后醫(yī)囑予抗感染、氣管鏡鏡下治療、止血、物理降溫等措施，護(hù)理人員結(jié)合該患者實(shí)際情況并分析其病例特點(diǎn)，提出相應(yīng)的護(hù)理診斷，制定護(hù)理方案并予其個體化的護(hù)理措施后，患者各項癥狀緩解，氣道內(nèi)阻塞情況得到明顯改善，取得了較好療效。

護(hù)理方法

一、嚴(yán)密觀測生命體征

患者氣道內(nèi)新生物生長且其完全阻塞右上葉支氣管開口，見圖1，致使氣體交換受阻，影響部分組織供氧。且新生物阻塞管腔致使分泌物聚集于右上葉支氣管遠(yuǎn)端管腔內(nèi)，引流不暢導(dǎo)致患者出現(xiàn)體溫升高、心率增快等生命體征的變化。觀察患者生命體征的變化，有利于觀察患者病情的變化，同時也可評估其治療效果。

圖1 新生物完全阻塞右上葉開口 圖2 電圈套治療中 圖3 電凝模式止血中 圖4 治療后見右上葉通暢

二、物理降溫

患者因氣道內(nèi)新生物生長阻塞氣道管腔，分泌物引流不暢致使患者出現(xiàn)體溫升高，入院后體溫最高可達(dá)39.2 ℃。遵醫(yī)囑予患者物理降溫，以35%濃度酒精擦拭患者頸部、腋窩、腹股溝以及四肢等處，在擦拭過程中密切觀察患者生命體征的變化并注意患者主訴，如有不適立即停止酒精擦拭。

三、心理護(hù)理

患者初次入我院就診，處于陌生環(huán)境且患者住院后行為角色發(fā)生轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)了焦慮以及對未知疾病感到恐懼的情緒。在對患者的護(hù)理活動過程中，護(hù)理人員帶領(lǐng)患者及家屬參觀了病房并對患者及家屬做入院宣教，耐心細(xì)致地講解了各項設(shè)施所處位置以及使用方法，明顯減輕了患者及家屬對環(huán)境的陌生感。在與患者及家屬交流的過程中，針對患者出現(xiàn)焦慮以及恐懼心理的各項原因和疑惑，護(hù)理人員深入分析并針對性地予以解答，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。建立融洽的護(hù)患關(guān)系，有利于增強(qiáng)患者及家屬的依從性。

四、用藥指導(dǎo)

通過對患者及家屬的積極耐心的用藥指導(dǎo)，告知所用藥物的目的、副作用、使用方法及費(fèi)用，尤其是醫(yī)保報銷比例等信息，取得患方的理解認(rèn)可，增強(qiáng)了患者對治療的配合度與用藥依從性。

五、氣管鏡檢查治療的相關(guān)護(hù)理

1.術(shù)前準(zhǔn)備：對患者及家屬進(jìn)行術(shù)前宣教，告知其氣管鏡治療的相關(guān)原理以及注意事項，緩解患者對氣管鏡檢查治療的恐懼心理，取得患者的配合。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食4 h，禁水2 h，并在術(shù)前30 min肌肉注射阿托品注射液0.5 mg，抑制患者腺體分泌。行常規(guī)氣道準(zhǔn)備：將50 mg鹽酸丁卡因溶于5 ml生理鹽水并置于霧化器(口含嘴型)內(nèi)，指導(dǎo)患者正確的霧化姿勢并開始霧化，達(dá)到較為滿意的霧化麻醉效果后，協(xié)助患者進(jìn)入內(nèi)鏡檢查治療室內(nèi)，囑患者平臥于檢查床，并置一軟枕于患者肩背部下方以助其充分暴露聲門，為患者低流量吸氧并監(jiān)測生命體征，麻醉醫(yī)師為患者靜脈注射咪達(dá)唑侖2 mg和舒芬太尼8 μg，以充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，提升患者的舒適度。

2.術(shù)中相關(guān)護(hù)理配合：在治療過程中，護(hù)理人員積極配合內(nèi)鏡醫(yī)師，取用并妥善安裝連接內(nèi)鏡及ERBE電工作站等治療器械，做好氣管鏡檢查及介入的護(hù)理配合；術(shù)中及時清除患者口咽部分泌物。根據(jù)患者氣道內(nèi)新生物的生長位置以及特點(diǎn)，選用電圈套治療，見圖2。待圈套器切割掉患者右上葉新生物之后，迅速協(xié)助患者取俯臥位并在其背部按由下到上、由外到內(nèi)的方向拍背、叩擊，助患者將氣道內(nèi)被切除的新生物咳出，避免新生物阻塞中央氣道導(dǎo)致缺氧甚至窒息，收集咳出的組織并置放于10%中性甲醛內(nèi)固定并送病理檢查。待患者將新生物排除體外后，再次取仰臥位，氣管鏡進(jìn)入氣道內(nèi)，持續(xù)負(fù)壓吸引清除患者氣道內(nèi)分泌物及血凝塊，于出血點(diǎn)電凝止血并噴灑止血藥物，見圖3、4。避免患者氣道內(nèi)大量出血阻塞管腔。待氣管鏡拔出體外，氣道介入治療結(jié)束之后，去除附著于患者軀體的器械，攜氧氣袋接鼻氧管為患者供氧并以轉(zhuǎn)運(yùn)床推送患者返回病房。

3.術(shù)后護(hù)理：術(shù)后予患者低流量吸氧，并心電監(jiān)護(hù)其生命體征。交代患者及家屬注意事項：因使用鎮(zhèn)靜劑，患者返回病房后須臥床休息，并拉升床欄，避免墜床。患者可有咽喉部異物感，囑患者無須擔(dān)心，異物感系霧化麻醉效果未完全消失，數(shù)小時后異物感可自行消失。術(shù)后仍須禁食、水2 h。2 h后少量進(jìn)水，如無嗆咳可進(jìn)食。術(shù)后須注意患者咯血量的變化，治療后氣道內(nèi)少許出血屬正常情況，密切觀察即可?；颊呷绯霈F(xiàn)大咯血或呼吸困難等情況須及時告知醫(yī)師和護(hù)士。因治療后患者右上葉開口處新生物被去除，右上葉遠(yuǎn)端管腔內(nèi)集聚的分泌物可隨咳嗽排出體外，患者可感覺分泌物增多，輕輕咳出即可，避免劇烈咳嗽。

六、出院指導(dǎo)

患者出院后仍需注意氣道內(nèi)出血量的多少，密切觀察咯血量的變化，如有異常及時就診。因脂肪瘤是一種少見的氣道良性腫瘤，住院治療僅能對癥治療，目前尚無明確有效的辦法阻止其再次生長，故患者應(yīng)每間隔3～6個月復(fù)查CT，注意氣道阻塞的情況，如再次生長，須再次及時行氣管鏡下治療。

七、隨訪

患者出院后1、3、6、12個月電話回訪患者，患者反饋出院后未出現(xiàn)胸痛、劇烈咳嗽、痰多等癥狀，鏡下治療3、6個月后回院復(fù)查CT及氣管鏡示右上葉氣管通暢，未見新生物及分泌物。

討 論

氣道內(nèi)脂肪瘤在臨床上屬于少見病，其發(fā)生率較低，目前對其相關(guān)的研究較少，且研究多以病例的個案報告為主。查閱多個文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)此疾病：為氣道內(nèi)良性病變，多見于吸煙及體型肥胖的中老年男性患者，其發(fā)病緩慢，病程較長。早期癥狀不明顯，易誤診為哮喘及COPD等疾病，待氣道內(nèi)瘤體組織生長增大后會不同程度阻塞管腔致出現(xiàn)阻塞性肺炎或肺不張等，并易致反復(fù)感染。影像學(xué)方面：X線在提示肺不張及阻塞性肺炎、發(fā)現(xiàn)肺部腫塊方面能力有限；而CT發(fā)現(xiàn)腫塊的能力較強(qiáng)，且可以測量腫瘤的CT值，對診斷氣管內(nèi)脂肪瘤的意義較大，特別是脂肪瘤在與錯構(gòu)瘤的鑒別診斷時，因脂肪瘤內(nèi)一般無鈣化，而錯構(gòu)瘤內(nèi)通常除脂肪成分外還有軟組織與鈣化[13]，因此，CT是鑒別脂肪瘤與錯構(gòu)瘤的重要參考檢查。目前，氣道脂肪瘤患者的首選治療方案被認(rèn)為是在盡量通過氣管鏡介入切除瘤體[14-15]，電圈套治療、鈥激光消融、高頻電凝電切、冷凍以及氬氣刀是公認(rèn)的可供選擇的鏡下處理手段[16-17]，特別是大多數(shù)患者的瘤體因表面光滑、與氣管表面有間隙以及瘤體大部通過相對較小的蒂部與氣管相連接的生長特點(diǎn)，尤其適用于電圈套治療，本病例也有應(yīng)用到電圈套的手段，在非常短的時間內(nèi)完整地切除掉患者氣道內(nèi)的瘤體，抽吸并清除患者分泌物后可見管腔遠(yuǎn)端通暢，切除部位較為平整，對氣道壁較少損傷。經(jīng)氣管鏡切除瘤體后復(fù)發(fā)率低：日本學(xué)者報道64例患有支氣管內(nèi)脂肪瘤的患者中，其中17例接受了氣管鏡鏡下介入以切除瘤體，術(shù)后回訪這些患者發(fā)現(xiàn)他們都沒有復(fù)發(fā)的情況[18]。切除患者氣道內(nèi)的瘤體后，再結(jié)合患者因瘤體生長阻塞管腔導(dǎo)致的不同臨床表現(xiàn)予以對癥處理，如糾正缺氧、抗感染等措施，通常能取得較為滿意的療效。此方案與外科手術(shù)切除方案對比具有明顯的優(yōu)越性：創(chuàng)傷小、手術(shù)耗時短、費(fèi)用低、風(fēng)險小、出血少、恢復(fù)期短等。此外，目前尚無明確有效的治療措施，因此，氣管鏡鏡下介入治療結(jié)合對癥治療也是目前國內(nèi)對該類患者的通行治療方案。在護(hù)理領(lǐng)域, 目前國內(nèi)針對氣道內(nèi)脂肪瘤患者的護(hù)理措施與研究也主要是針對癥狀的護(hù)理和氣管鏡檢查及介入的護(hù)理配合方面。除護(hù)理操作之外，由于患者相關(guān)知識的缺乏和行為角色的轉(zhuǎn)變，對疾病的不了解和陌生環(huán)境的不適應(yīng)，患方易出現(xiàn)對疾病預(yù)后和費(fèi)用等方面的擔(dān)憂、焦慮以及恐懼等心理狀態(tài)，因此對患者及家屬在心理方面的壓力以及對陌生環(huán)境不熟悉所帶來的各種隱憂，也需要護(hù)理人員引起足夠的重視，針對患者已經(jīng)出現(xiàn)或者可能會出現(xiàn)的各種情緒予以疏導(dǎo)，要注意運(yùn)用合適的手段和方法，引導(dǎo)患者積極參與治療過程，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病和困難的信心，個體化的解決患方的問題及困難，這有利于患者的康復(fù)。