表現(xiàn)為雙肺多發(fā)空洞樣結(jié)節(jié)的肺腺癌一例及文獻復(fù)習(xí)

劉祝琳 韓兆杰 何 勇

肺癌的臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，易導(dǎo)致誤診、漏診。本文報道了1例雙肺多發(fā)空洞樣結(jié)節(jié)的肺腺癌誤診為雙肺炎的病例，并進行相關(guān)文獻復(fù)習(xí)和討論，旨在加深對不典型肺癌表現(xiàn)的認(rèn)識，減少臨床誤診、漏診。

病例資料

患者，女性，52歲。2015年2月開始無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳少許白痰，伴活動后氣促，無咯血、發(fā)熱、盜汗、胸痛等不適。外院行胸片考慮“肺炎”，予“頭孢類”抗生素治療后，癥狀能短暫緩解，但受涼后易反復(fù)發(fā)作。2015年8月患者至我院門診就診，查血常規(guī)：白細(xì)胞 8.92×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù) 77.3%；肺癌相關(guān)血液腫瘤標(biāo)志物均正常；真菌G試驗、GM試驗均為陰性；結(jié)核抗體檢測、T-SPOT檢測均為陰性。行胸部CT檢查提示：左肺上葉及右肺多發(fā)高密度影，考慮感染性病變，見圖1。行支氣管鏡檢查提示鏡下未見新生物；支氣管鏡灌洗液培養(yǎng)未見致病菌。臨床考慮雙肺炎可能性大，遂予鹽酸莫西沙星注射液(拜復(fù)樂，400 mg，靜脈輸液，1次/d)抗感染治療。10 d后復(fù)查胸部CT提示：右肺病變范圍增大，雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)影，部分呈空洞狀，以右中下葉為主，見圖2。行PET-CT示：右肺中葉及下葉片狀高密度影，F(xiàn)DG代謝異常增高，考慮肺癌可能性大；雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，F(xiàn)DG代謝異常增高，考慮轉(zhuǎn)移。再次復(fù)查支氣管鏡，并于右下葉內(nèi)前基底段盲檢，病理提示：腺癌。故診斷為右下肺腺癌 T4N0M1c Ⅳc期。組織EGFR基因檢測陰性，ALK-V陰性。故隨后采用“培美曲塞(500 mg/m2，21 d/周期)與奈達鉑(80 mg/m2，21 d/周期)聯(lián)合貝伐珠單抗(7.5 mg/kg，21 d/周期)”全身化療，并于6周期后間斷(30～60 d/周期)采用“單藥培美曲塞”或“培美曲塞聯(lián)合貝伐珠單抗”維持化療共20周期。期間多次復(fù)查胸部CT提示雙肺空洞樣病灶緩慢增多、增大，甚至相互融合?；颊哂?017年6月病情全面進展，最終于2017年10月死亡。

圖1 患者初診時胸部CT表現(xiàn)

圖2 全身化療后病情進展時胸部CT表現(xiàn)

文獻復(fù)習(xí)

典型的肺腺癌在高分辨率CT上，常表現(xiàn)為圓形或分葉狀的孤立結(jié)節(jié)或腫塊，邊緣常有毛刺征、胸膜凹陷征、血管聚集征等，多位于肺外周。雖然腺癌常發(fā)生中央壞死，但空洞并不常見，約1%～7%[1]。而表現(xiàn)為雙肺多發(fā)性空洞的肺腺癌甚為少見。筆者在中國知網(wǎng)上共檢索6例報道，現(xiàn)進行匯總分析如下。

一、臨床資料

6例表現(xiàn)為雙肺多發(fā)空洞樣結(jié)節(jié)的肺腺癌患者中，男性有2例，女性有4例。年齡范圍為36～68歲?；颊叱踉\時臨床癥狀主要有咳嗽、不同程度的咯血、咳痰、胸悶、氣促等，見表1。本文報道患者為52歲女性，初診時臨床癥狀主要有咳嗽、咳痰、氣促等。

表1 雙肺多發(fā)空洞樣結(jié)節(jié)的肺腺癌的臨床特征

二、實驗室檢驗

6例患者中CEA升高的有2例，CA199升高的有3例，CA125升高的有1例。本文報道患者肺癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物包括CEA、CA199、CA125均在正常值范圍內(nèi)。

三、輔助檢查

6例患者中支氣管鏡下未見異常的有4例，其中3例最終依靠肺穿刺活檢確診，1例通過頸部淋巴結(jié)活檢確診。另外2例支氣管鏡下異常表現(xiàn)者，均通過支氣管鏡下肺活檢確診。本文報道患者先通過PET-CT臨床診斷腫瘤，后行支氣管鏡下盲檢獲得病理證據(jù)。

討 論

腺癌是肺癌最常見的病理類型，約占40%。其空洞形成機制尚不十分明確。目前較多學(xué)者認(rèn)為是瘤體中心供血不足引起液化壞死，或黏液樣退變，或角化的結(jié)果[7]，因此空洞更常發(fā)生在3 cm以上腫塊。但在少數(shù)病例中，空洞樣改變多發(fā)生于小結(jié)節(jié)而非易發(fā)生缺血壞死的大結(jié)節(jié)。有學(xué)者認(rèn)為這與腫瘤侵犯肺泡壁導(dǎo)致肺泡破裂，細(xì)小支氣管的癌腫產(chǎn)生活瓣性阻塞，使其遠(yuǎn)端肺泡膨脹形成囊性擴張有關(guān)[8]。也有學(xué)者認(rèn)為，放、化療后瘤細(xì)胞破壞、壞死，最終導(dǎo)致空洞形成[9]。本次報道患者空洞發(fā)生于小結(jié)節(jié)中央，且表現(xiàn)為初發(fā)癥狀，相對比較罕見，易導(dǎo)致誤診、漏診。在其近2年化療及維持化療期間，空洞結(jié)節(jié)逐漸增多、增大，是疾病進展的特殊形式。

臨床上以雙肺多發(fā)空洞病灶為表現(xiàn)的疾病更多見于感染性病變，如肺結(jié)核、肺膿腫、肺曲霉菌病等，需進行仔細(xì)鑒別診斷，以避免誤診、漏診。惡性空洞病灶的影像學(xué)表現(xiàn)多為圓形或類圓形，可與肺紋理相連。直徑數(shù)毫米至5 cm以上，洞壁可薄而光滑均勻，也可厚薄不均，通常肺門側(cè)較厚，有研究認(rèn)為與此處血供較好相關(guān)[10]。最常見的空洞形態(tài)有3種：①小環(huán)形空洞：呈圓形，壁薄(2～4 mm)而均勻，直徑≤15 mm，無分葉，內(nèi)壁光整；②泡樣空洞：呈圓形或類圓形，壁厚(>4 mm)而均勻，可有淺分葉，內(nèi)壁光整；③囊樣空洞：呈圓形或類圓形，壁薄(1～2 mm)而均勻，直徑>15 mm，內(nèi)壁不光整。空洞型病灶常與肺內(nèi)實性結(jié)節(jié)共存，當(dāng)病情好轉(zhuǎn)或惡化時，兩者多同時縮小或增大[11]。本文報道患者包含了以上三種空洞形態(tài)，其中泡樣空洞及囊樣空洞最多見。

本文報道的以雙肺內(nèi)多發(fā)空洞樣結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的肺腺癌較少見，臨床上易漏診、或誤診為感染性病變而延誤病情。因此對于空洞型病變，應(yīng)積極采用支氣管鏡、經(jīng)皮肺活檢術(shù)獲取組織等檢查獲得病理學(xué)診斷。本文報道患者在初診時被誤診為雙肺炎，但予抗感染治療一段時間后復(fù)查雙肺空洞樣結(jié)節(jié)增多，遂及時行支氣管鏡檢查并盲檢，最終經(jīng)病理確診為肺腺癌。本文報道患者在整個治療過程中多次受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血等癥狀加重，與支氣管擴張伴感染的臨床表現(xiàn)極為相似，因此需充分結(jié)合病史及相關(guān)輔助檢查加以鑒別?；颊咴诖_診后采用規(guī)范性全身化療(培美曲塞、奈達鉑聯(lián)合貝伐珠單抗)，雖呈緩慢進展趨勢，但其PFS達22個月，遠(yuǎn)超過野生型晚期肺腺癌患者的平均進展時間，提示以多發(fā)空洞樣結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的肺腺癌對化療藥物反應(yīng)較差，但病情進展緩慢，故仍應(yīng)積極采取相關(guān)治療延長其生存時間。