對(duì)疫情沖擊下衛(wèi)生服務(wù)體系的思考

在當(dāng)代，傳染病一旦暴發(fā)，其預(yù)防和控制、醫(yī)療護(hù)理人員的有效服務(wù)，以及社會(huì)保障資金緊張等問(wèn)題將體現(xiàn)得尤為突出。

回顧人類(lèi)傳染病的歷史，自上個(gè)世紀(jì)60年代以來(lái)發(fā)生了重大的變化。特別是在發(fā)達(dá)國(guó)家，由于采取了改善公共衛(wèi)生、開(kāi)發(fā)疫苗、使用新型抗菌藥物等措施來(lái)預(yù)防與治療，因此“傳染病”所導(dǎo)致的死亡率不斷下降，在嬰兒中表現(xiàn)得尤為明顯，人類(lèi)預(yù)期壽命也隨之不斷增加。公眾關(guān)注開(kāi)始下降，人們一度認(rèn)為傳染病已被人類(lèi)所征服。

但是，在上世紀(jì)70年代末期，出現(xiàn)了一些新型傳染病，如艾滋病、病毒病和鏈球菌等引起的所謂“人類(lèi)飲食細(xì)菌”。人們逐漸開(kāi)始認(rèn)識(shí)到控制傳染病并非易事，為此美國(guó)白宮發(fā)出警告，指出全球“正在出現(xiàn)和重新出現(xiàn)傳染病”，同時(shí)美國(guó)疾病預(yù)防控制中心和世界衛(wèi)生組織也發(fā)出警告，各國(guó)需要啟動(dòng)加強(qiáng)傳染病控制的應(yīng)對(duì)措施。1994年，美國(guó)科學(xué)院宣布21世紀(jì)醫(yī)學(xué)研究的前沿目標(biāo)就是針對(duì)傳染病的疫苗和藥物開(kāi)發(fā)。在2000年，作為一項(xiàng)千禧年項(xiàng)目，世衛(wèi)組織和許多其他全球組織、機(jī)構(gòu)開(kāi)始針對(duì)三種主要疾?。ò滩?、結(jié)核病和瘧疾）的疫苗進(jìn)行研發(fā)。2003年，家禽流感（H5N1）病毒導(dǎo)致了很多家禽死亡，該病毒主要發(fā)生在亞洲，由于這種病毒能夠向人群傳播，帶來(lái)了世界上的恐慌，最終導(dǎo)致SARS（嚴(yán)重急性呼吸道綜合征）的 出現(xiàn)。

SARS 的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)

2002年11月，中國(guó)廣東省出現(xiàn)了首例SARS患者，向醫(yī)護(hù)人員的傳播使全世界的衛(wèi)生部門(mén)感到恐懼。2003年3月12日，世衛(wèi)組織發(fā)出了全球警報(bào)。隨后，SARS迅速蔓延到29個(gè)國(guó)家和地區(qū)，最終導(dǎo)致8096名患者感染和774例患者死亡。據(jù)測(cè)算，SARS暴發(fā)造成的經(jīng)濟(jì)損失約為50億美元，而新興傳染病一旦發(fā)生就將成為國(guó)際性問(wèn)題，不僅引起社會(huì)問(wèn)題，也帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。

SARS的暴發(fā)給我們帶來(lái)了很多啟示。首先，在全球日趨一體化的世界中，傳染病感染跨境傳播的風(fēng)險(xiǎn)正在增加。由于缺乏嚴(yán)格的地域控制，從而導(dǎo)致全球流行。由于當(dāng)時(shí)沒(méi)有信息共享的國(guó)際框架機(jī)制，2005年世衛(wèi)組織開(kāi)始對(duì)《國(guó)際衛(wèi)生條例》（IHR）進(jìn)行重大修訂，首當(dāng)其沖的任務(wù)就是建立了一個(gè)在全球范圍內(nèi)快速確定傳染病趨勢(shì)的系統(tǒng)，確定目標(biāo)疾病的會(huì)員國(guó)必須及時(shí)向世界衛(wèi)生組織報(bào)告，全世界團(tuán)結(jié)一致。

其次，SARS的流行造成了巨大的死亡率、社會(huì)和工作活動(dòng)中斷以及難以估量的經(jīng)濟(jì)損失。在一些國(guó)家，被迫采取了嚴(yán)厲的公共衛(wèi)生措施，包括全國(guó)性的居民隔離，并嚴(yán)格限制旅行。隨著世衛(wèi)組織在協(xié)調(diào)國(guó)際對(duì)策方面發(fā)揮的重要作用，SARS在國(guó)際上得到了良好控制，而且控制速度相對(duì)較快。

“在直接傳播的短時(shí)期傳染病媒介的下一個(gè)全球流行中，就病菌的生物學(xué)特性或其起源區(qū)域而言，我們可能并不那么幸運(yùn)?！比祟?lèi)在應(yīng)對(duì)傳染病的過(guò)程中，并不能自滿(mǎn)?！拔覀?cè)?jīng)成功過(guò)一次，我們將會(huì)再次成功”的情緒可能與事實(shí)相去甚遠(yuǎn)。簡(jiǎn)單的公共衛(wèi)生措施對(duì)SARS效果很好，但是該病毒（或其近親）在動(dòng)物體內(nèi)的持久性意味著仍將重新出現(xiàn)。正如2003年底和2004年初所看到的那樣，鑒于甲型流感在發(fā)達(dá)國(guó)家每年導(dǎo)致成千上萬(wàn)人死亡，因此必須認(rèn)真考慮SARS的威脅。

國(guó)外研究人員認(rèn)為，“未來(lái)真正的威脅是高致病性和可傳播性的新型抗原性流感病毒”。在這種情況下，簡(jiǎn)單的公共衛(wèi)生措施不太可能奏效，并且需要采取其他措施，例如更嚴(yán)格的行動(dòng)限制、更多的抗病毒藥物供應(yīng)，以及擴(kuò)大疫苗開(kāi)發(fā)和生產(chǎn)醫(yī)用設(shè)施，等等。

“秦人不暇自哀，而后人哀之；后人哀之而不鑒之，亦使后人而復(fù)哀后人也。”在SARS發(fā)生后的17年間，雖然期間又曾發(fā)生高致病性禽流感，但由于影響和危害性較小，沒(méi)有引起足夠的反思與思考。2019年，新型冠狀病毒肺炎暴發(fā)，在全球已經(jīng)有28個(gè)國(guó)家和地區(qū)發(fā)生感染，給全球帶來(lái)的影響力比SARS更加恐懼。

對(duì)衛(wèi)生服務(wù)體系的思考

在當(dāng)代，傳染病一旦發(fā)作，其預(yù)防和控制、醫(yī)療護(hù)理人員的有效服務(wù)，以及社會(huì)保障資金緊張等問(wèn)題尤為突出。例如，中東呼吸綜合征（MERS）和嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）、埃博拉與新型冠狀病毒肺炎等新型致命性傳染病成為公共衛(wèi)生活動(dòng)中的嚴(yán)重疾病。與生活方式有關(guān)疾病的對(duì)策，必須是促進(jìn)公共衛(wèi)生體系的再升級(jí)，從公共衛(wèi)生的角度來(lái)看，是可以預(yù)防與生活方式有關(guān)的疾病，同時(shí)要增強(qiáng)對(duì)感染的防御（抵抗力）。

對(duì)于我們來(lái)說(shuō)，首先需要完善預(yù)防控制體系。正如習(xí)近平總書(shū)記2月14日在中央全面深化改革委員會(huì)第十二次會(huì)議上指出，要健全國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)體系。堅(jiān)決貫徹預(yù)防為主的衛(wèi)生與健康工作方針，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源投入結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)公共衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，持續(xù)加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)、分級(jí)診療等制度建設(shè)，推動(dòng)公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)高效協(xié)同、無(wú)縫銜接，健全防治結(jié)合、聯(lián)防聯(lián)控、群防群治工作機(jī)制。改革完善疾病預(yù)防控制體系，堅(jiān)決貫徹預(yù)防為主的衛(wèi)生與健康工作方針，堅(jiān)持常備不懈，將預(yù)防關(guān)口前移，避免小病釀成大疫。

其次，補(bǔ)充衛(wèi)生服務(wù)體系短板。在我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系板塊中最為缺乏的就是呼吸重癥專(zhuān)科醫(yī)院。在新冠肺炎救治過(guò)程中，截至2月11日24時(shí)，全國(guó)共報(bào)告醫(yī)務(wù)人員確診病例1716例，占到全國(guó)確診病例的3.8%，其中有6人不幸死亡，占全國(guó)死亡病例的0.4%。2003年，在對(duì)抗SARS的醫(yī)療戰(zhàn)場(chǎng)上，醫(yī)護(hù)人員感染比例達(dá)20%，累計(jì)近千名醫(yī)護(hù)人員感染，其中SARS死亡人數(shù)中有三分之一是醫(yī)護(hù)人員，這場(chǎng)傷亡至今讓醫(yī)療界痛心不已。

從累計(jì)公開(kāi)的案例和學(xué)術(shù)論文的研究可以發(fā)現(xiàn)，作為救治力量的主戰(zhàn)場(chǎng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)護(hù)人員的感染防護(hù)必須高度重視，尤其是一些基本的防護(hù)培訓(xùn)和防護(hù)意識(shí)不到位。從SARS和新型冠狀病毒肺炎的救治工作中可以看見(jiàn)，首當(dāng)其沖的就是呼吸科、重癥科、感染科的醫(yī)務(wù)人員。長(zhǎng)期以來(lái)，由于缺乏呼吸重癥專(zhuān)科醫(yī)院，導(dǎo)致每次出現(xiàn)這種危重型傳染病的時(shí)候，需要臨時(shí)調(diào)派人員進(jìn)行組合救治。對(duì)于救治工作來(lái)說(shuō)帶來(lái)了一個(gè)極大的危害就是醫(yī)務(wù)人員感染率較大，但是正由于缺乏呼吸重癥專(zhuān)科醫(yī)院這一類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致救治工作的效率延遲、專(zhuān)業(yè)性不足與高感染性發(fā)生。

最后，醫(yī)院發(fā)展方向要糾偏。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院發(fā)展重心聚焦于醫(yī)教研一體。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于傳染性疾病和不斷擴(kuò)大的慢性生活飲食性疾病的預(yù)防很少關(guān)注。未來(lái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展應(yīng)當(dāng)進(jìn)行戰(zhàn)略性調(diào)整，從醫(yī)教研一體轉(zhuǎn)向“醫(yī)教研防”，做好公共衛(wèi)生帶來(lái)的沖擊預(yù)案和應(yīng)對(duì)策略。