紅斑型天皰瘡誤診1例

潘清麗, 陳荃, 邵蕾, 陳麗潔, 何素玲, 李俊龍, 王建琴

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)皮膚病研究所，廣東 廣州 510182；2.廣州市皮膚病防治所,廣東 廣州 510095)

1 臨床資料

患者女，42歲。全身紅斑、鱗屑1年。1年前(生育后1月)頭皮出現(xiàn)散發(fā)的綠豆大小的丘疹、紅斑，軀干、四肢出現(xiàn)大小不等的環(huán)形紅斑，偶有數(shù)個小水皰，易破、糜爛，結(jié)褐色痂屑；8個月前，面頰部出現(xiàn)對稱性紅斑、脫屑，伴灼熱、瘙癢感，日曬后加重，偶有口干、眼干，伴脫發(fā)、腰痛，無發(fā)熱、消瘦、關(guān)節(jié)腫痛，無雷諾現(xiàn)象，無口腔潰瘍，無泡沫尿。外院面部皮屑真菌鏡檢見大量孢子。多次診斷為“脂溢性皮炎、多形紅斑、濕疹”等，予“抗過敏、抗感染、抗真菌”等治療，效果不佳。既往體健，否認谷膠過敏性腸病、長期用藥等病史，家族史無特殊。體格檢查：各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：面部見對稱性水腫性蝶形紅色斑片，上覆黃白色細痂屑，皮溫增高(圖1A)。軀干、四肢見大小不等的環(huán)形浸潤性暗紅斑，邊緣稍隆起，中央消退見褐色色沉，邊界清楚(圖1B)；腹部紅斑基礎(chǔ)上見3個黃豆大小的水皰，皰液清亮，皰壁松弛，尼氏征可疑陽性。前額部發(fā)際線上移，頭發(fā)變短變細變脆，參差不齊，干燥，失去光澤，容易拔脫。實驗室檢查：自身免疫性疾病抗核抗體譜12項：ds-DNA (+)， U1-snRNP (+)，SSA60kD (+)，SSA52kD(+)，SS-B/La (+)，CENP-B (+)；ANA>500 AU/mL；天皰瘡抗體四項：Dsg1：217 U/mL，Dsg3：61 U/mL，BP180及BP230均陰性。血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、胸片、腹部彩超、心臟彩超等未見明顯異常。面部皮損組織病理示：角化不全，角質(zhì)層及棘層上部裂隙，可見棘突松解現(xiàn)象，棘層增生，真皮淺層輕度水腫，血管擴張，周圍少量淋巴細胞及漿細胞浸潤(圖2A、2B)。直接免疫熒光：棘層上方IgG網(wǎng)狀沉積，IgA、C3、IgM均為陰性。

圖2 面部紅斑組織病理：角化不全，角質(zhì)層及棘層上部裂隙；可見輕度棘突松解現(xiàn)象，棘層增生，真皮淺層輕度水腫，血管擴張，周緣稀疏淋巴細胞及少量漿細胞浸潤(HE，2A：40×；2B：200×)

圖1 患者臨床圖片 1A：面部見對稱性水腫性蝶形紅色斑片，上覆黃白色細痂屑；1B：軀干、四肢見較多大小不等的環(huán)形浸潤性紅斑，上附細碎鱗屑，邊緣隆起，中央可見灰褐色色沉，邊界清楚

根據(jù)臨床表現(xiàn)、天皰瘡抗體陽性，結(jié)合組織病理及直接免疫熒光檢查，診斷為紅斑型天皰瘡。予潑尼松片40 mg每日1次、羥氯喹0.2 g每日2次治療2周后，仍有新發(fā)皮損，加予甲氨蝶呤12.5 mg 每周1次，2周后，無新發(fā)皮損，原皮損消退，停用甲氨蝶呤改予雷公藤片24 μg 每日2次，面部紅斑、鱗屑減輕，軀干皮損基本消退，復(fù)查天皰瘡抗體滴度降至正常后出院，隨訪1年皮疹無復(fù)發(fā)。

2 討論

紅斑型天皰瘡，又稱為塞尼爾-厄舍綜合征(Senear-Usher syndrome)，于1926年由Senear和Usher描述為自發(fā)性水皰狀態(tài)，具有天皰瘡和紅斑狼瘡的重疊特征，是落葉型天皰瘡的良性亞型，很少發(fā)展為落葉型天皰瘡或剝脫性紅皮病[1]。

多發(fā)于中年女性，早期損害是邊緣清楚的紅斑和結(jié)痂，好發(fā)于頭部、前額、鼻、兩頰、耳殼，有時也可侵犯胸背部、腋窩、腹股溝，但四肢很少波及。頭面部皮損類似于紅斑狼瘡、脂溢性皮炎，有時像膿皰病。血清中抗Dsg1抗體、抗核抗體陽性，皮損棘細胞間IgG及C3沉積，面部紅斑處的基底膜帶有IgG、C3呈線狀沉積，這是紅斑型天皰瘡特有的免疫病理變化[2]。

本患者因面部紅斑伴黃白色痂屑，軀干環(huán)形紅斑伴水皰，多次被誤診為脂溢性皮炎、濕疹，主要依據(jù)天皰瘡抗體、組織病理及免疫熒光結(jié)果與以上疾病及紅斑狼瘡、大皰性類天皰瘡、皰疹樣皮炎等疾病鑒別。本患者為育齡期婦女，面部蝶形紅斑，日曬后加重，自身免疫性抗核抗體譜多項陽性，未達到系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)的診斷標準，但不能排除亞急性皮膚性紅斑狼瘡的可能。但患者天皰瘡抗體陽性，結(jié)合病理及直接免疫熒光結(jié)果，最終診斷為紅斑型天皰瘡。有觀點認為紅斑型天皰瘡是天皰瘡與紅斑狼瘡共存，具有紅斑狼瘡和天皰瘡的特點[2]，雖然很少發(fā)展為SLE，但也有SLE合并天皰瘡的報道[3]，具體機制不明確，可能與CD4+T細胞共享的遺傳標記和途徑如IRF8和STAT1等調(diào)控基因的表達有關(guān)[4]。而Temel等[5]認為天皰瘡和紅斑狼瘡在同一患者并存并非如文獻所報道的那樣普遍?；颊哕|干復(fù)發(fā)性水皰、紅斑，需與大皰性天皰瘡及皰疹性皮炎鑒別。大皰性類天皰瘡好發(fā)于老年人，紅斑或正常皮膚上有緊張性大皰，不易破潰，尼氏征陰性，病理表現(xiàn)為表皮下水皰，基底膜帶IgG、C3線狀沉積，血清中抗基底膜帶抗體陽性；皰疹樣皮炎好發(fā)于腋后、肩胛、臀部及四肢伸側(cè)，皮疹多形，以水皰為主，厚壁緊張水皰，不易破裂，尼氏征陰性，常伴有谷膠過敏性腸病，病理表現(xiàn)為表皮下水皰，真皮乳頭層IgA、C3顆粒狀沉積。因此，對于久治不愈的頭面部及軀干的糜爛、紅斑、水皰、滲出等皮損，要警惕紅斑型天皰瘡的可能，并及早行天皰瘡抗體、病理及免疫熒光檢查。

系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素仍是治療天皰瘡的主要手段[6]，聯(lián)用甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤可提高療效。對常規(guī)劑量不能控制病情者，激素沖擊療法或大劑量免疫球蛋白可能獲得較好療效；對難治性病例，利妥昔單抗、造血干細胞移植等可為治療帶來希望[1]。糖皮質(zhì)激素是治療紅斑型天皰瘡的一線藥物，光保護可避免紅斑型天皰瘡病情加重[1]。糖皮質(zhì)激素聯(lián)用免疫抑制劑治療紅斑型天皰瘡可快速控制病情進展，提高療效，同時可減少激素的用量，減輕長期應(yīng)用激素所致的副作用。本患者初始予潑尼松及羥氯喹治療2周效果不明顯，聯(lián)用甲氨蝶呤治療2周后，皮損減輕、消退。