經(jīng)皮腎鏡與經(jīng)輸尿管軟鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床效果觀察

葉韜　李成文　高加勝　張海峰　李志堅(jiān)

【摘要】 目的：探討經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）與經(jīng)輸尿管軟鏡取石術(shù)（FURL）治療腎結(jié)石的臨床效果。方法：選取2015年7月-2019年6月于本院治療的腎結(jié)石患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組40例。對(duì)照組進(jìn)行PCNL治療，觀察組進(jìn)行FURL治療。比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（NGAL）、丙二醛（MDA）及超氧化物歧化酶（SOD）水平、結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，且住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后，兩組NGAL與MDA均高于術(shù)前，而SOD均低于術(shù)前（P<0.05）。術(shù)后，觀察組NGAL與MDA均低于對(duì)照組，而SOD高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：FURL治療腎結(jié)石可減少術(shù)中出血量與并發(fā)癥，創(chuàng)傷應(yīng)激輕微，有利于縮短住院時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】 腎結(jié)石 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 經(jīng)輸尿管軟鏡取石術(shù)

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of percutaneous nephrolithotomy （PCNL） and flexible ureteroscope lithotripsy （FURL） for the treatment of renal calculi. Method： A total of 80 patients with renal calculi treated in our hospital from July 2015 to June 2019 were selected. They were divided into control group and observation group according to the random number table method， 40 cases in each group. The control group treated with PCNL， and the observation group treated with FURL. Perioperative index， the levels of neutrophil gelatinase-associated lipocalin （NGAL）， malondialdehyde （MDA）， superoxide dismutase （SOD）， stone clearance rate and complications were compared between the two groups. Result： The amount of intraoperative blood loss in the observation group was lower than that in the control group， and the hospital stays was lower than that in the control group （P<0.05）. After surgery， NGAL and MDA in both groups were higher than those before surgery， while SOD in both groups were lower than those before surgery （P<0.05）. After surgery， NGAL and MDA in the observation group were lower than those in the control group， while SOD was higher than that in the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in stone clearance rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion： FURL treatment of renal calculi can reduce intraoperative blood loss and complications， mild traumatic stress， which is beneficial to shorten the hospitalization time.

[Key words] Renal calculi PCNL FURL

First-authors address： Jiujiang First Peoples Hospital of Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.16.032

腎結(jié)石屬于常見(jiàn)泌尿系統(tǒng)結(jié)石，患者以血尿、腎絞痛癥狀為主，若診治不當(dāng)極易誘發(fā)腎積水及尿路感染，危害患者身心健康[1-2]。目前外科手術(shù)為腎結(jié)石治療的優(yōu)選方法，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）與經(jīng)輸尿管軟鏡取石術(shù)（flexible ureteroscope lithotripsy，F(xiàn)URL）兩種術(shù)式使用最為普遍，其中針對(duì)直徑>2 cm腎結(jié)石以PCNL治療為主，但關(guān)于具備手術(shù)指征且直徑≤2 cm腎結(jié)石，采取何種術(shù)式治療臨床上尚未形成共識(shí)[3-5]。鑒于此，本研究對(duì)比觀察了PCNL與FURL治療腎結(jié)石的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月-2019年6月于本院治療的80例腎結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT、超聲及X線平片檢查確診，均為單發(fā)腎結(jié)石;（2）結(jié)石直徑≤2 cm;（3）可耐受PCNL或FURL治療;（4）腎功能正常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能障礙;（2）尿路解剖結(jié)構(gòu)異?；蚧?（3）心、肺功能異常;（4）合并泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各40例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組進(jìn)行PCNL治療，患者取截石位，靜吸復(fù)合氣管插管全麻，于膀胱鏡下，將5-6F輸尿管導(dǎo)管經(jīng)患側(cè)輸尿管逆行插入，將16F Foley導(dǎo)尿管置入膀胱內(nèi)，無(wú)菌0.9%氯化鈉溶液經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入，完成人工腎積水的建立，并將體位改為俯臥位，腰部墊高，于B超引導(dǎo)定位下通過(guò)18G針進(jìn)行目標(biāo)腎盞穿刺，并將穿刺通道擴(kuò)大至F24經(jīng)皮腎取石通道，將標(biāo)準(zhǔn)腎鏡插入，采用氣壓彈道、超聲碎石清石，留置雙J管。觀察組進(jìn)行FURL治療，術(shù)前將輸尿管F6雙J管預(yù)置于患側(cè)2周，術(shù)日取截石位，靜吸復(fù)合氣管插管全麻，將術(shù)前留置雙J管取出，輸尿管硬鏡置入膀胱，對(duì)病變及雙側(cè)輸尿管開(kāi)口位置進(jìn)行判定，于直視下，向患側(cè)腎盂置入斑馬導(dǎo)絲，將輸尿管硬鏡退出，向輸尿管沿導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡外鞘，于直視下向患側(cè)輸尿管置入輸尿管軟鏡，對(duì)結(jié)石位置、體積進(jìn)行探查，采用50 W鈥激光270 μm光纖碎石，將結(jié)石粉碎最大直徑<2 mm，經(jīng)套石籃取出較大結(jié)石，留置雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。（2）比較兩組中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）及超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平。于術(shù)前與術(shù)后24 h采集兩組空腹外周靜脈血，NGAL通過(guò)固相夾心酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，MDA、SOD應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，檢測(cè)試劑盒分別由上海恒遠(yuǎn)生物有限公司、廣州萬(wàn)孚生物科技有限公司提供。（3）比較兩組結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括住院期間大出血、發(fā)熱及輸尿管穿孔。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男24例，女16例;

年齡23～74歲，平均（52.67±4.61）歲;結(jié)石直徑1.40～2.00 cm，平均（1.72±0.11）cm;其中左側(cè)22例，右側(cè)18例。對(duì)照組男21例，女19例;年齡23～72歲，平均（52.63±4.64）歲;結(jié)石直徑1.40～2.00 cm，平均（1.71±0.19）cm;其中左側(cè)23例，右側(cè)17例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，且住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組NGAL、MDA及SOD水平比較 術(shù)前，兩組NGAL、MDA及SOD比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后，兩組NGAL與MDA均高于術(shù)前，而SOD均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后，觀察組NGAL與MDA均低于對(duì)照組，而SOD高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

腎結(jié)石發(fā)生率較高，約占泌尿系結(jié)石的86%，可導(dǎo)致腎積水、泌尿系梗阻及泌尿系腫瘤的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的腎功能[6-7]。目前腎結(jié)石治療以手術(shù)方式為主，其中傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)取石效果確切，但其存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢等不足，臨床應(yīng)用局限性較大[8-9]。近年來(lái)微創(chuàng)腔鏡手術(shù)在腎結(jié)石治療中逐漸開(kāi)展，其中PCNL與FURL為主流術(shù)式，PCNL手術(shù)通道的建立是從皮膚到腎集合，術(shù)中利用超聲等碎石工具，結(jié)石清除率高且損傷小，但PCNL術(shù)中患者取俯臥位，將對(duì)患者呼吸循環(huán)造成影響，且腎盞穿刺、通道擴(kuò)大等操作將誘發(fā)出血，增加大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且腎鏡無(wú)法自由變換方向，極易導(dǎo)致部分結(jié)石殘留[10-12]。

近年來(lái)輸尿管軟鏡設(shè)備、技術(shù)發(fā)展快速，F(xiàn)URL應(yīng)運(yùn)而生，進(jìn)入腎盞、腎盂碎石時(shí)利用機(jī)體“自然通道”，利于避免因建立PCNL術(shù)通道對(duì)腎臟、腎周組織造成的損傷，且輸尿管軟鏡可自由變化方向，尤其適用于肥胖癥、孤立腎等治療[13-14]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，PCNL與FURL作為微創(chuàng)術(shù)式，但均存在不同程度的損傷，手術(shù)創(chuàng)傷將導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)氧化應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生過(guò)多活性氧自由基，打破機(jī)體抗氧化系統(tǒng)與氧化系統(tǒng)平衡，對(duì)細(xì)胞正常功能代謝造成干擾，損傷組織。SOD、MDA作為評(píng)估氧化應(yīng)激反應(yīng)程度重要指標(biāo)，分別屬于抗氧化物、氧自由基氧化后產(chǎn)物[15-17]。NGAL在正常生理狀態(tài)下表達(dá)甚微，但若腎小管上皮細(xì)胞受到刺激時(shí)，將導(dǎo)致NGAL水平顯著上升，為目前評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)功能及急性腎損傷病情的重要指標(biāo)[18-19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，且住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后，兩組NGAL與MDA均高于術(shù)前，而SOD均低于術(shù)前（P<0.05）。術(shù)后，觀察組NGAL與MDA均低于對(duì)照組，而SOD高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間與結(jié)石清除率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。由此可見(jiàn)，PCNL與FURL治療腎結(jié)石均可獲得較高的結(jié)石清除率，且均會(huì)在一定程度上對(duì)腎功能造成損傷;但與PCNL相比，F(xiàn)URL治療腎結(jié)石損傷小、氧化應(yīng)激反應(yīng)輕微，有助于降低術(shù)中出血量及并發(fā)癥，為患者術(shù)后快速康復(fù)創(chuàng)造條件，且未延長(zhǎng)手術(shù)耗時(shí)。向芹等[20]研究中證實(shí)，F(xiàn)URL治療腎結(jié)石具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少及氧化應(yīng)激反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)，與本研究結(jié)果較為相似。

綜上所述，F(xiàn)URL治療腎結(jié)石安全可靠，可有效降低術(shù)中出血量和腎功能損傷，患者創(chuàng)傷應(yīng)激輕微，利于縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥。

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（收稿日期：2019-11-14） （本文編輯：田婧）