1369例司法精神病學鑒定診斷與臨床診斷的一致性分析

高瀅，張增，苗慶山，陳敏，李寶花，張金響，蘇中華

（1.蘇州市廣濟醫(yī)院，江蘇 蘇州 215137；2.濟寧醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院精神科，山東 濟寧 272051）

因受疾病影響，精神障礙患者無法正確認識自己行為的性質(zhì)、意義和后果，其辨認或控制能力下降甚至喪失，常出現(xiàn)危及他人或自身生命、財產(chǎn)安全的行為[1-2]。對涉及刑事案件的精神障礙患者，司法精神病學鑒定提供了維護自身權(quán)益的渠道。有多位學者[3-5]對精神障礙患者的違法行為進行了研究，但缺乏對既往診療情況的分析。實踐中，被鑒定人提供的既往臨床診斷資料是鑒定診斷的重要參考，但鑒定診斷與既往臨床診斷卻又常存在較大差異，詳細分析這些資料，從司法鑒定的角度對鑒定診斷與臨床診斷的一致性及其影響因素進行討論，可以提高司法精神病學鑒定實踐中對精神障礙的識別和鑒別能力。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇濟寧醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院司法鑒定所2014—2017年進行刑事責任能力鑒定的1369例被鑒定人。入組標準：（1）刑事案件；（2）鑒定資料（包括個人基本身份信息、案件信息、證人證詞、既往精神狀況信息）齊全、可靠。排除標準：（1）被鑒定人年齡不詳；（2）不能形成鑒定診斷；（3）無親屬調(diào)查材料。本研究已通過濟寧市精神病防治院倫理委員會審查批準。

1.2 信息收集

采用回顧性病例分析法，自行編制“刑事司法精神病學鑒定案例資料調(diào)查整理表”，內(nèi)容包括一般人口學特征、鑒定案由、鑒定診斷、刑事責任能力判定、既往精神異常史、案發(fā)前診療情況、案發(fā)后診療情況等。依據(jù)鑒定檔案，填寫“刑事司法精神病鑒定案例資料調(diào)查整理表”。根據(jù)司法精神病學鑒定診斷意見將研究對象分為有精神障礙組和無精神障礙組。

1.3 研究方法

鑒定診斷系指司法鑒定人依據(jù)司法部頒布的《精神障礙者司法鑒定精神檢查規(guī)范》（SF/Z JD0104001—2011）對被鑒定人進行精神檢查并作出的診斷。臨床診斷系指被鑒定人進行司法精神病學鑒定前病史資料中的診斷。無臨床診斷系指被鑒定人進行司法精神病鑒定前從未就診、或曾就診但無就診資料、或診療資料中無臨床診斷者。依據(jù)《中國精神障礙分類與診斷標準（第3版）》（CCMD-3）[6]首位疾病編碼，將所有涉及的診斷分為8類：（1）器質(zhì)性精神障礙；（2）精神活性物質(zhì)所致精神障礙；（3）精神分裂癥類；（4）心境障礙；（5）癔癥、應激、神經(jīng)癥類；（6）人格與行為障礙；（7）精神發(fā)育遲滯；（8）其他精神障礙。

臨床診斷的來源根據(jù)病史資料記錄分為門診診斷和住院診斷，如被鑒定人的病史資料中既有門診診斷也有住院診斷，則門診診斷和住院診斷分別與鑒定診斷進行分析。

鑒定診斷與臨床診斷的一致性判定原則：無論既往有幾種臨床診斷結(jié)果，只要有臨床診斷和鑒定診斷類型一致的情況，即診斷一致；否則，視為不一致。臨床診斷為“精神障礙待查”的案例歸為不一致。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進行描述，組間構(gòu)成比的比較、鑒定診斷與臨床診斷相關程度分析采用χ2檢驗和Kappa一致性檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 臨床診斷情況

在1 369例入組樣本中，有精神障礙組共964例（70.4%），無精神障礙組共405例（29.6%）。對兩組被鑒定人有無臨床診斷的情況進行比較分析（表1），結(jié)果顯示，有精神障礙組中，有臨床診斷63.3%，明顯高于無精神障礙組的43.2%，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 有無精神障礙兩組被鑒定人有無臨床診斷的比較Tab.1 Comparison of clinical diagnosis between people with and without mental disorders［n（%）］

2.2 有精神障礙組的臨床診斷情況

有精神障礙組共涉及診斷21種，其中腦外傷所致精神障礙（29例）、癲癇所致精神障礙（18例）和軀體疾病所致精神障礙（11例）歸為器質(zhì)性精神障礙；酒精所致精神障礙（65例）和毒品所致精神障礙（6例）歸為精神活性物質(zhì)所致精神障礙；精神分裂癥（348例）、急性短暫性精神病性障礙（5例）和妄想性精神障礙（2例）歸為精神分裂癥類；雙相障礙（137例）、躁狂發(fā)作（44例）、抑郁障礙（96例）和持續(xù)性心境障礙（2例）歸為心境障礙；癔癥（38例）、應激相關障礙（3例）、神經(jīng)癥性障礙（18例，含焦慮癥、強迫癥、恐懼癥和軀體形式障礙）、失眠癥（1例）歸為癔癥、應激、神經(jīng)癥類；人格障礙（11例）、習慣與沖動控制障礙（1例）和性心理障礙（2例）歸為人格與行為障礙；病理性半醒狀態(tài)（1例）、待分類精神障礙（1例）歸為其他精神障礙。

有精神障礙組鑒定診斷和臨床診斷（表2）分析顯示，精神發(fā)育遲滯者無臨床診斷的比例高達90.4%；而癔癥、應激、神經(jīng)癥類有臨床診斷的比例高達86.7%，其后依次是心境障礙（75.6%）、精神分裂癥類（72.4%）。

有精神障礙組的鑒定診斷與臨床診斷（表3）分析顯示，診斷一致的案例共512例，總體一致率為84.1%；Kappa系數(shù)（κ）為0.759。不同精神障礙種類間，鑒定診斷與臨床診斷一致率由高到低依次為精神分裂癥類（98.4%），心境障礙（79.1%），器質(zhì)性精神障礙（70.4%），精神發(fā)育遲滯（66.7%），癔癥、應激、神經(jīng)癥類（65.4%），精神活性物質(zhì)所致精神障礙（64.4%），人格與行為障礙（33.3%）。

表2 鑒定診斷有精神障礙者的臨床診斷情況Tab.2 Clinical diagnosis of people with mental disorders diagnosed by identification diagnosis［n（%）］

表3 鑒定診斷與臨床診斷疾病種類的關系Tab.3 Relationship between identification diagnosis and clinical diagnosis of diseases［n（%）］

2.3 臨床門診診斷和住院診斷的一致性差異

有精神障礙組中，155例案例有門診診斷，531例案例有住院診斷。門診診斷和鑒定診斷一致者106例，不一致者49例，一致率為68.4%；住院診斷和鑒定診斷意見一致者456例，不一致者75例，診斷一致率為85.9%。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，住院診斷和鑒定診斷的一致率比門診診斷和鑒定診斷的一致率高，兩者之間的差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=24.78，P＜0.05）。

3 討 論

臨床醫(yī)學實踐中，病因?qū)W診斷和病理學診斷一直是疾病診斷的最高追求目標。然而，由于臨床所見的大多數(shù)精神障礙病因?qū)W不明，其臨床診斷基本上是醫(yī)生個人“主觀思維”的產(chǎn)物，依然停留在癥狀學診斷的層面上，很少依靠實驗室或影像學的證據(jù)作為診斷依據(jù)[7]。因此，病史采集和資料收集在精神障礙的診斷中具有重要價值，司法精神病鑒定診斷亦然[8]。司法精神病鑒定實踐中，除全面、細致、系統(tǒng)的精神檢查所獲資料外，送鑒案卷中有關被鑒定人既往精神疾病的診療資料是司法精神病學鑒定診斷的重要參考依據(jù)。本研究結(jié)果表明，63.3%的司法精神病學鑒定為存在精神障礙者既往有明確的精神障礙臨床診斷，且臨床診斷與鑒定診斷的一致率高達84.1%，其Kappa系數(shù)亦達到高度相關的程度（κ=0.759，P＜0.05），表明臨床診斷與鑒定診斷二者之間有較高一致性，進一步說明臨床診斷對鑒定診斷的參考價值，具有較高的資料可采信性。本研究中，不同疾病種類間臨床診斷與鑒定診斷的一致性程度亦有所不同，其中鑒定診斷與臨床診斷一致率最高的是精神分裂癥類（98.4%），其后依次為心境障礙（79.6%），器質(zhì)性精神障礙（70.4%），精神發(fā)育遲滯（66.7%），癔癥、應激、神經(jīng)癥類（65.4%），精神活性物質(zhì)所致精神障礙（64.4%），最低者為人格與行為障礙（33.3%）。究其原因可能是，精神分裂癥類精神障礙是臨床最常見的重性精神疾病之一，癥狀特異性高，臨床醫(yī)生對典型癥狀判斷較準確，不易漏診。心境障礙由于疾病本身“抑郁-躁狂-抑郁”的時相轉(zhuǎn)變進程，加之早期癥狀的重疊性和不典型性[9]，臨床識別率低于精神分裂癥。國外調(diào)查[10]顯示，69%的雙相障礙患者診斷明確前曾被診斷為單相抑郁、精神分裂癥等。器質(zhì)性精神障礙發(fā)病率較前兩種低，但病因明確，且有臨床輔助檢查幫助明確診斷，所以診斷一致率也較高。精神發(fā)育遲滯，癔癥、應激、神經(jīng)癥類，精神活性物質(zhì)所致精神障礙的診斷一致率在64.4%～66.7%。這些患者多因明顯的精神病理癥狀而就診，在病史提供不詳時，易被診斷為其他疾病類型。人格與行為障礙者常無精神病性癥狀，臨床上對癥狀表現(xiàn)判斷錯誤或易被某些伴發(fā)癥狀或疾病所掩蓋而誤診[11]，所以鑒定診斷與臨床診斷的一致性最低。此外，本研究結(jié)果還表明，住院診斷與鑒定診斷的一致率高于門診診斷與鑒定診斷的一致率，提示住院診斷較門診診斷的準確性更高，司法鑒定時應更重視被鑒定人的住院診療材料。

雖然本研究中鑒定診斷與臨床診斷高度相關，但不容忽視的是，本調(diào)查仍有36.7%的有精神障礙鑒定診斷案例沒有既往臨床診斷，其中絕大部分患者從未到醫(yī)院就診，小部分患者可能曾經(jīng)就診，但由于診療時間久遠或病案保存不佳而無法獲得有效的臨床診療資料。這些情況提示，司法鑒定中除參考既往病史資料外，鑒定時的精神檢查和案卷中反映被鑒定人存在精神障礙的證言證詞亦同樣重要?？傮w來看，刑事案件的司法精神病鑒定中精神障礙患者的未就診率較高，該情況與劉建梅等[12]報道的情況一致，反映出未診治或診治不及時可能是造成精神障礙患者肇事肇禍的主要原因。需說明的是，本研究中超過90%的精神發(fā)育遲滯者既往無臨床診斷，說明該類患者刑事犯罪實施前多未就診，其原因可能是家屬未將此視為精神障礙，或缺乏必要的社會、家庭支持，因此該疾病患者家屬應是重點普及疾病診療教育的對象[13]。

總之，本研究結(jié)果表明，鑒定診斷為有精神障礙的被鑒定人，其臨床診斷與鑒定診斷的一致率較高，疾病診斷的穩(wěn)定性尚可，臨床診斷對司法精神病學鑒定有較好的參考價值。本研究的不足是，本結(jié)果僅反映本地區(qū)進行司法精神病學的被鑒定人的診療情況，未選取其他地區(qū)的案例進行對比研究，亦未進行后續(xù)隨訪，需在今后的研究中進一步完善。