基于大數(shù)據(jù)下對節(jié)假日效應(yīng)與三甲醫(yī)院急診留觀患者預(yù)后的分析-12217例回顧性研究

黎永琳，甘紫胭，陳 怡，曾瑞峰

（廣東省中醫(yī)院急診科，廣東 廣州 510120）

【關(guān)鍵字】假日；急診中心；預(yù)后；回顧性研究；回歸分析

節(jié)假日對于人們的生活影響非常大，包括了人們的醫(yī)療就診需求。公衛(wèi)研究報道發(fā)現(xiàn)在中國二級醫(yī)院非工作時間就診急性ST段抬高型心肌梗塞患者的死亡率，與工作日比較更高[1]。周末及夜間入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的患者往往病情更嚴(yán)重，死亡率具有同樣的趨勢[2]。造成這樣的原因，可能是在非正式上班時間，節(jié)假日就診人數(shù)更加多，醫(yī)務(wù)人員相對不足，從而導(dǎo)致治療方案落實(shí)滯后[4]。但是，也有研究表明大型三甲醫(yī)院的急診搶救室收治的危重癥患者的預(yù)后，與是否在工作時間入院沒有關(guān)系[5]。目前，國內(nèi)三甲醫(yī)院急診科一般是24×7的工作制度，沒有節(jié)假日之分，工作強(qiáng)度大[6]。關(guān)于急診患者是否節(jié)假日就診與預(yù)后相關(guān)性的研究較少。因此，本研究希望通過回顧性分析工作日、節(jié)假日對急診患者的預(yù)后是否有差異，以期對臨床工作安排有所幫助，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2014年1月1日～2017年12月31日廣東省中醫(yī)院大德路總院就診，同時被收入急診留觀病房患者的資料。

1.2 節(jié)假日定義

節(jié)假日指的是符合國家法定節(jié)假日及周末，即元旦3天假期、春節(jié)7天假期、清明節(jié)3天假期、五一勞動節(jié)3天假期、端午節(jié)3天假期、中秋節(jié)3天假期、國慶節(jié)7天假期、2015年9月3日～9月5日反法西斯抗戰(zhàn)70周年紀(jì)念日3天假期及平常周六、周日。

1.3 研究分組

按患者入院時間是否是節(jié)假日進(jìn)行分組，分為節(jié)假日組、工作日組。分別比較兩組的一般人口資料；主要結(jié)局指標(biāo)：死亡率；次要結(jié)局指標(biāo)：住院費(fèi)用、住院天數(shù)及死亡的相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計方法

計量資料先以Levene 's test進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，兩組均符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以“”表示，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M (QL, QU)]表示。符合正態(tài)分布、方差齊（齊性檢驗(yàn)檢驗(yàn)水平α=0.10）的數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布及方差齊性的數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計數(shù)資料比較采用皮爾遜x2檢驗(yàn)、連續(xù)性校正x2檢驗(yàn)或Fisher確切檢驗(yàn)法。采用二分類Logistic回歸分析評估相關(guān)指標(biāo)與死亡率的關(guān)系。由SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包完成，檢驗(yàn)水平α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料

本研究共納入12217例患者，其中工作日組8805例，節(jié)假日組3412例。兩組患者性別、年齡、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、死亡原因的等不存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 急診患者一般基線資料

2.2 節(jié)假日組、工作日組死亡情況比較

在本研究中，節(jié)假日組死亡人數(shù)129例、存活3283例；工作日組死亡人數(shù)326例，存活人數(shù)8479例。具體結(jié)果見表2。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組的死亡無差異，P值=0.834。

表2 節(jié)假日、工作日死亡情況比較

2.3 急診患者死亡的二元logistic回歸分析

在對急診患者的死亡因素分析中，性別在死亡組和生存組中無統(tǒng)計學(xué)差異，與女性相比，男性的死亡風(fēng)險比為0.868，95%CI為[0.719, 1.049]，P值=0.142；是否節(jié)假日在死亡組和生存組中無統(tǒng)計學(xué)差異，與工作日相比，節(jié)假日的死亡風(fēng)險比為0.965，95%CI為[0.783, 1.189]，P值=0.738。

表3 節(jié)假日、工作日死亡的logistic回歸分析

3 討 論

3.1 急診科節(jié)假日效應(yīng)與死亡率的關(guān)系

在本研究中，兩組患者的死亡率的單因素分析對比無統(tǒng)計學(xué)差異，納入了二分類的logistic回歸分析當(dāng)中，性別、是否節(jié)假日均對死亡無影響；節(jié)假日期間急診面臨的患者較工作日更多，工作量的上升，并沒有帶來不良事件的增加，在本研究當(dāng)中，我們并沒有觀察到節(jié)假日組、工作日組兩組死亡率有差異。

3.2 急診科與普通病房節(jié)假日效應(yīng)差異的原因

3.2.1 排班制度優(yōu)勢：國內(nèi)部分的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，節(jié)假日就診對患者預(yù)后有不利影響，但上述研究對象為特定病種人群，如急性心肌梗死患者[4,7]、急性腦卒中患者、肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者[8]，重癥患者。這些患者的治療與?？凭o急介入密切相關(guān)。非急診的科室在醫(yī)療資源調(diào)配效率上，在節(jié)假日確實(shí)存在一定程度的滯后性。急診無節(jié)假日之分，普通病房，即使是ICU的排班制度與急診均有不一樣的地方。因此，急診科的24×7的工作制度能最大限度的優(yōu)化人力資源的調(diào)動，從而在醫(yī)療資源、響應(yīng)時間的層面上降低危重癥的死亡率。

3.2.2 診療中心的快速響應(yīng)：研究表明，綠色通道疾病好發(fā)時間、嚴(yán)重程度均與節(jié)假日有一定的相關(guān)性：如STEMI患者在節(jié)假日發(fā)病率更高[7]；腦卒中患者在節(jié)假日就診時的NIHSS評分更高[9]；節(jié)假日聚會更多，不良的飲食習(xí)慣可能導(dǎo)致急癥發(fā)生率升高[10-12]。但隨著2011年“胸痛中心”建設(shè)中國專家共識發(fā)布后，全國各地都在推廣并積極通過胸痛中心的認(rèn)證；國家衛(wèi)生部門2015年開始推動的卒中中心的建設(shè)；還有各地正在推動建立的腹痛中心、內(nèi)鏡中心紛紛在急診成立。這些中心是以急診科為主體，由急診科主導(dǎo)，各專科、功能科室輔助，統(tǒng)一調(diào)配醫(yī)療資源，強(qiáng)調(diào)效率和綠色通道的建設(shè)。這展示了急診醫(yī)療質(zhì)量由粗放式到精細(xì)化管理的轉(zhuǎn)變。從另一方面避免了急診節(jié)假日出現(xiàn)的醫(yī)療資源反應(yīng)滯后的問題，最終起到提高急危重癥救治成功率的目的。

3.2.3 急診診療思維的特殊性：急診的診療思維與?？频脑\療思維有比較大的差異，有學(xué)者提出“落實(shí)“開始正確”,提升急診醫(yī)療水平與服務(wù)質(zhì)量”[13]。與專科醫(yī)生相比，急診的工作特點(diǎn)是“先開槍后瞄準(zhǔn)”，即先要挽救患者生命，然后再詳細(xì)檢查以確定診斷。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，急診醫(yī)生不再滿足于“先開槍”，更要“一槍中的”,此即是“開始正確”。這也很大程度地提高了急診的醫(yī)療質(zhì)量。

本研究為回顧性研究，目的是探討節(jié)假日效應(yīng)對急診留觀患者預(yù)后結(jié)局的影響。經(jīng)研究提示，三甲醫(yī)院急診科的節(jié)假日效應(yīng)對死亡率無統(tǒng)計學(xué)差異；在住院第3-4天里的死亡風(fēng)險，有升高。因此筆者認(rèn)為，通過充分地協(xié)調(diào)好節(jié)假日、工作日的醫(yī)療資源、能減少因節(jié)假日而出現(xiàn)的高死亡率；此外，建議通過政策傾斜，提高急診人的工作主觀能動性。