糖尿病足潰瘍處感染病原菌流行病學(xué)調(diào)查

王立麗，劉建暉，閃全忠

（清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科，北京 100016）

糖尿病足（diabetic foot,DF）是糖尿病患者合并神經(jīng)病變和不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致的下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞，是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥。DF潰瘍易發(fā)感染，而感染又能加重DF潰瘍甚至導(dǎo)致患者截肢[1]，有效控制DF患者的血糖、改善肢端的微循環(huán)和有針對性使用抗菌藥物控制感染，是降低截肢率的重要手段[2]。本文回顧性分析2017年1月～2018年12月我院收治的DF患者潰瘍處感染病原菌的分布和主要病原菌的藥敏試驗結(jié)果，計算耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus ，MRSA）、多重耐藥銅綠假單胞菌（multiple-drug resistant Pseudomonas aeruginosa,MDR-PA）和耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae,CRKP）的比例，為DF的抗感染治療提供合理性用藥的依據(jù).

1 資料與方法

1.1 一般資料

（1）收集2017年1月～2018年12月我院住院足部潰瘍患者資料，篩選206人為調(diào)查對象，調(diào)查對象均符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、糖尿病病程5年以上、DF分級為Wagner[3]2-4級、采集潰瘍處標(biāo)本進行病原學(xué)檢查。

（2）206人提供246份標(biāo)本，均為初次采集，治療過程中多次采集的標(biāo)本未納入調(diào)查。標(biāo)本采集依據(jù)全國臨床檢驗操作規(guī)程（第4版）[4]進行，即用無菌鹽水擦去表面滲出物，用無菌棉拭子采集深部傷口或潰瘍基底部的分泌物，或剪取深部病損邊緣的組織。采集后的標(biāo)本均在1小時內(nèi)送檢。分泌物標(biāo)本接種血平皿、巧克力平皿和麥康凱平皿，組織標(biāo)本接種增菌肉湯，依據(jù)參考文獻[4]進行培養(yǎng)和病原菌的分離鑒定。

（3）所有菌株均由法國生物梅里埃公司的VITEK2全自動鑒定和藥敏分析儀完成鑒定和藥敏試驗。儀器質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌ATCC29213，霍氏腸桿菌ATCC700323，鉛黃腸球菌ATCC700327，葡萄牙假絲酵母菌ATCC34449，均購自衛(wèi)生部臨檢中心。

1.2 統(tǒng)計方法

統(tǒng)計246份標(biāo)本檢出病原菌的陽性率和混合感染率；統(tǒng)計主要病原菌的分布和耐藥率，并計算MRSA、MDR-PA和CRKP的比例。

2 結(jié) 果

2.1 標(biāo)本陽性率

246份標(biāo)本，其中190份檢出病原菌，標(biāo)本陽性率為77.2%。

2.2 混合感染情況

190份陽性標(biāo)本中，混合感染標(biāo)本42份，混合感染率為22.1%。其中Wagner 2級4份，Wagner 3級20份，Wagner 4級18份。

2.3 病原菌分布

病原菌232株，前三位病原菌為金黃色葡萄球菌（67株，28.9%），銅綠假單胞菌（61株，26.3%），肺炎克雷伯菌（29株，12.5%）。病原菌分布詳見表1.。

2.4 耐藥率

主要病原菌金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌的耐藥率詳見表2.和表3.。

3 討 論

DF患者潰瘍處組織在高血糖、肢端微循環(huán)不佳時，會形成有利于細(xì)菌生長而免疫細(xì)胞功能下降的環(huán)境，導(dǎo)致患者潰瘍處發(fā)生感染，感染促使免疫力進一步降低，往往會出現(xiàn)混合感染和條件致病菌感染。許樟榮[5]提出DF患者潰瘍處感染時，應(yīng)在加強胰島素治療和外科干預(yù)的同時，根據(jù)藥敏結(jié)果積極的抗感染治療，提高感染的治愈率。因此，臨床醫(yī)生和感染科醫(yī)生應(yīng)了解病原菌的分布和耐藥率特征。

本研究結(jié)果顯示，DF感染的標(biāo)本陽性率、混合感染率居于國內(nèi)近年來報道[6-9]的平均水平，而病原菌的分布與報道[6-9]不完全一致，由此可見，DF患者潰瘍處感染的發(fā)生普遍存在，而病原菌的分布有地區(qū)流行特異性。本院DF的感染病原菌中，混合感染占22.1%，這與調(diào)查對象糖尿病病程長、機體免疫力下降，導(dǎo)致多種病原菌，尤其是條件致病菌感染增加有關(guān)，用藥時應(yīng)考慮聯(lián)合用藥。

表1 糖尿病足潰瘍處感染病原菌的分布（株，%）

表2 金黃色葡萄球菌耐藥率（%）

表3 銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌耐藥率

本研究中，銅綠假單胞菌對臨床常用的頭孢類抗菌藥物（頭孢呋肟、頭孢曲松、頭孢他啶）和復(fù)方新諾明的耐藥率高達(dá)90%以上，MDR-PA占到23.0%，而喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）和碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）對銅綠假單胞菌具有誘導(dǎo)外排泵高表達(dá)的耐藥機制[10-11]；金黃色葡萄球菌對紅霉素和克林霉素的耐藥率超過了50%，尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的菌株，MRSA低于國內(nèi)近期的報道[9,12-13]，主要病原菌的耐藥譜同樣具有地區(qū)特異性[6-9,12-13]。本研究中尚未發(fā)現(xiàn)CRKP株，提示碳青霉烯類抗生素對肺炎克雷伯菌敏感性較好。

因此，在DF感染的早期診斷和治療中，應(yīng)充分考慮到本地區(qū)病原菌分布的特征，結(jié)合耐藥性的流行趨勢和不同抗菌藥物對菌株的耐藥機制特性，經(jīng)驗用藥時盡量避免選擇常用的第二代和第三代頭孢類抗菌藥物、喹諾酮類、碳青霉烯類和紅霉素，以避免治療失敗。當(dāng)然，在經(jīng)驗性使用抗菌藥物前，應(yīng)采集標(biāo)本進行病原菌的鑒定和藥敏試驗，根據(jù)病原菌鑒定和藥敏試驗的結(jié)果對DF患者調(diào)整用藥，實行個體化抗感染治療，避免因用藥不當(dāng)造成的細(xì)菌耐藥性的增加。