降低腎內(nèi)科腹膜平衡試驗(yàn)標(biāo)本留取缺陷率的品管圈實(shí)踐

陳曉磊, 姚宇游, 李 曉, 李麗芹

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，江蘇 無錫，214000)

腹膜平衡試驗(yàn)(PET)是在一定條件下測得的腹膜透析液中與血液中肌酐和葡萄糖濃度的比值，據(jù)此確定患者腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的類型[1]。PET測定方法如下：PET前夜患者行留腹治療，PET日首袋2.5%腹透液灌入，患者腹透液留腹后的0 h、2 h和4 h采集透析液標(biāo)本，2 h同步抽取血樣本，收集每一袋腹透廢液留取24 h透析液標(biāo)本，并且留取24 h尿標(biāo)本[2]。護(hù)士錯(cuò)、漏留取標(biāo)本是PET過程中常見的不良事件。PET是腎內(nèi)科腹膜透析患者重要的檢查之一，其結(jié)果直接影響醫(yī)生對(duì)患者透析治療處方的調(diào)整。因此，PET標(biāo)本留取的準(zhǔn)確性、及時(shí)性至關(guān)重要。

品管圈(QCC)活動(dòng)是指同一工作現(xiàn)場的人員為了解決工作中存在的問題，提升工作效績，自動(dòng)、自發(fā)組成的小組，小組成員在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)的原則下，利用品質(zhì)管理的手法、工具，進(jìn)行各種分析，以全員參與的方式進(jìn)行維護(hù)和改善自己工作現(xiàn)場的活動(dòng)[3]。近年來，QCC被廣泛應(yīng)用于改善臨床護(hù)理質(zhì)量，且取得良好的效果。本研究主要探討QCC活動(dòng)在降低腎內(nèi)科PET標(biāo)本留取缺陷率中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分別選取2018年10月—12月QCC活動(dòng)前行PET的腹膜透析患者165例和2019年8月—10月QCC活動(dòng)后行PET的腹膜透析患者63例為研究對(duì)象。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC小組： 開展全科護(hù)士QCC相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，包括QCC活動(dòng)開展的形式、方法等，幫助護(hù)士了解QCC的開展方法。根據(jù)普遍性和自愿性的原則，自動(dòng)自發(fā)地組成QCC小組，小組共成員共7名，其中負(fù)責(zé)QCC活動(dòng)組織策劃的圈長1人；實(shí)施各自履行分管項(xiàng)目的圈員6人。護(hù)士長為輔導(dǎo)員，給予QCC小組技術(shù)層面上的支持。采用頭腦風(fēng)暴的方法征集圈名及設(shè)計(jì)圈徽，最終通過投票確定“樂透圈”為本次活動(dòng)的圈名。

1.2.2 主題選定： 圈成員分別從上級(jí)政策的支持、迫切性、可行性、圈員能力4個(gè)維度，采用“5、3、1”計(jì)分法進(jìn)行評(píng)分，選定“降低腎內(nèi)科腹膜平衡試驗(yàn)標(biāo)本留取的缺陷率”為本次QCC活動(dòng)主題。

1.2.3 制定活動(dòng)計(jì)劃： 主題確定后,由全體圈員討論確立活動(dòng)時(shí)間、圈員工作分配。擬定本次圈活動(dòng)周期為2019年2月—7月，繪制成甘特圖。

1.2.4 現(xiàn)況把握： 通過“腎內(nèi)科腹膜透析患者PET登記表”回顧活動(dòng)前科室2018年第四季度10月—12月期間165例患者行PET時(shí)標(biāo)本留取缺陷情況，共發(fā)生標(biāo)本留取缺陷31例，缺陷率為18.79%，見圖1。

圖1 QCC活動(dòng)前PET標(biāo)本留取缺陷情況

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定： 目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)[4]。根據(jù)80/20法則，從圖1中可知PET試驗(yàn)標(biāo)本留取時(shí)間誤差、廢液誤扔、標(biāo)本留取不同步三項(xiàng)為本次QCC活動(dòng)的改善重點(diǎn)，占累計(jì)百分比83.85%；圈能力則是根據(jù)全體圈員自身專業(yè)水平，發(fā)現(xiàn)、解決問題的能力評(píng)估所得為80.7%；經(jīng)計(jì)算，本次QCC活動(dòng)的目標(biāo)確定為將PET標(biāo)本留取缺陷率由18.79%降至6.07%[5]。

1.2.6 要因分析： 確認(rèn)目標(biāo)后，分析PET標(biāo)本留取過程中出現(xiàn)缺陷的根本原因，做出原因型要因分析。通過開展頭腦風(fēng)暴、繪制“魚骨圖”(圖2)，從“人、環(huán)、物、法”四個(gè)方面進(jìn)行分析。對(duì)所有存在的問題進(jìn)行評(píng)分，按80/20法則，明確整改的要因?yàn)椋鹤o(hù)士對(duì)PET相關(guān)知識(shí)掌握不到位；PET標(biāo)本留取時(shí)間不固定；護(hù)士的誤操作；標(biāo)本留取時(shí)間節(jié)點(diǎn)集中在中午工作高峰時(shí)段。

1.2.7 真因驗(yàn)證： 真因驗(yàn)證遵循“現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)實(shí)”的三現(xiàn)原則?？剖易o(hù)士PET理論知識(shí)測試結(jié)果顯示：低年資護(hù)士對(duì)PET試驗(yàn)知識(shí)掌握不到位是護(hù)士對(duì)操作流程不熟練的真因；病區(qū)11：00～12:00實(shí)地監(jiān)測數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)顯示：中午高峰時(shí)間段人力資源安排不合理是標(biāo)本留取集中在中午工作高峰期的真因；病區(qū)PET數(shù)據(jù)分析顯示，患者PET各個(gè)留取時(shí)間點(diǎn)不統(tǒng)一、隨意性較大，且一天會(huì)有多個(gè)患者同時(shí)行PET，易遺忘或是記錯(cuò)時(shí)間，時(shí)間點(diǎn)不統(tǒng)一是忘記或弄錯(cuò)PET標(biāo)本留取時(shí)間點(diǎn)的真因；科室護(hù)士臨床實(shí)踐能力考核結(jié)果顯示，護(hù)士對(duì)非床位患者的病情、治療未能完全掌握，護(hù)士不了解患者當(dāng)日治療是導(dǎo)致誤操作的真因。

圖2 PET試驗(yàn)標(biāo)本留取缺陷發(fā)生原因分析魚骨圖

1.2.8 對(duì)策擬定： 從效益性、可行性、經(jīng)濟(jì)性等多個(gè)層面，根據(jù)80/20、5W1H的原則，擬定詳細(xì)的對(duì)策。探討所有可能的改善對(duì)策，并進(jìn)一步從中選取最合適的方案以及對(duì)合適方案進(jìn)行排序，決定實(shí)施順序。此階段經(jīng)討論共設(shè)定出4個(gè)對(duì)策：加強(qiáng)護(hù)士理論知識(shí)與溝通技巧培訓(xùn)與考核；合理安排人力資源、提高高峰時(shí)段護(hù)理工作質(zhì)量；提高護(hù)理人員的臨床工作能力；細(xì)化流程，增設(shè)標(biāo)識(shí)提示牌。

1.2.9 對(duì)策實(shí)施與檢討： ①加強(qiáng)護(hù)士理論知識(shí)與溝通技巧培訓(xùn)與考核：認(rèn)真落實(shí)低年資、輪轉(zhuǎn)護(hù)士的培訓(xùn)、培訓(xùn)內(nèi)容以PET流程為重點(diǎn)、制作PET示教短片、要求護(hù)士加強(qiáng)與患者的溝通宣教，告知患者PET試驗(yàn)重要性以期引起重視。②合理安排人力資源，提高高峰時(shí)段護(hù)理工作質(zhì)量：連班護(hù)士落實(shí)口頭、治療單交接班，并完成午餐前胰島素治療；辦公班護(hù)士錯(cuò)峰(10：40～11:00)拿藥，保證科室高峰段人力資源；建議增加科室專職腹透護(hù)士1名。③提高護(hù)理人員臨床工作能力：規(guī)定特殊檢查、治療由床位護(hù)士前天通知，當(dāng)日夜班再次通知患者；特殊交班、治療寫入交班報(bào)告；開展反交班模式；質(zhì)控結(jié)果納入績效考核。④細(xì)化流程，增設(shè)標(biāo)識(shí)提示牌：細(xì)化流程、統(tǒng)一規(guī)定0 h、2 h、4 h標(biāo)本留取時(shí)間，提高護(hù)士工作質(zhì)量；制作圖文并茂、通俗易懂的PET流程宣傳手冊，加強(qiáng)對(duì)患者的宣教；設(shè)置防呆機(jī)制，制作PET提醒標(biāo)記；腹透治療單上做明顯標(biāo)識(shí)。

1.2.10 后期工作： 為繼續(xù)維持改善后的成效，科室完善了PET流程，規(guī)定PET試驗(yàn)標(biāo)本留取時(shí)間統(tǒng)一0 h(07:00)、2 h(09:00)、4 h(11:00)；合理修訂腎內(nèi)科護(hù)理連班工作流程，合理配制病區(qū)高峰時(shí)段人力資源，提高工作質(zhì)量，保障患者安全。定期評(píng)估、動(dòng)態(tài)追蹤、及時(shí)調(diào)整和完善，使護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)形成合理的閉環(huán)管理。

2 結(jié)果

2.1 目標(biāo)達(dá)成效果

QCC活動(dòng)后，63例留取PET標(biāo)本的患者出現(xiàn)標(biāo)本留取缺陷2例，留取缺陷率為3.17%(2/63)，較QCC活動(dòng)前明顯降低。

2.2 無形成果

QCC活動(dòng)前后，QCC小組人員的凝聚力、發(fā)現(xiàn)并解決問題能力、溝通力、自信心、拓展思維、榮譽(yù)感、愉悅感、展現(xiàn)自己等均明顯提升，見圖3。

圖3 QCC活動(dòng)前后圈員綜合能力雷達(dá)圖

3 討論

PET是腎內(nèi)科腹膜透析患者至關(guān)重要的檢查之一，能準(zhǔn)確評(píng)估患者腹膜功能，其結(jié)果直接影響醫(yī)生對(duì)透析處方的調(diào)整[6]。本次QCC活動(dòng)首先通過收集的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)問題并分析真因，通過真因擬定針對(duì)性對(duì)策，以此降低PET標(biāo)本留取缺陷率。本研究結(jié)果顯示，QCC活動(dòng)后，PET標(biāo)本留取缺陷率較活動(dòng)前明顯降低。

QCC活動(dòng)是利用頭腦風(fēng)暴、腦力激蕩、柏拉圖、魚骨圖等方法和工具分析問題，擬定對(duì)策實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)。QCC活動(dòng)的順利開展，不僅需要小組成員不斷學(xué)習(xí)，掌握上述各種方法和工具，同時(shí)小組成員之間也要積極合作，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)力量，進(jìn)而分析問題、解決問題。QCC活動(dòng)過程中，圈員既是管理者，也是實(shí)踐者，自身價(jià)值得到最大程度的體現(xiàn)，獲得了滿足感和成就感，提升了圈員參與科室臨床護(hù)理質(zhì)量管理的主動(dòng)性。本次QCC活動(dòng)后，圈員的凝聚力、發(fā)現(xiàn)并解決問題能力、溝通力、自信心、拓展思維、榮譽(yù)感、愉悅感、展現(xiàn)自己均明顯提高。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。