責(zé)任承包制：促藥師履職盡責(zé)、釋放價(jià)值

后零差率時(shí)代，發(fā)揮好藥師的責(zé)任與價(jià)值，使得合理用藥管控步入良性軌道并不難。后零差率時(shí)代，藥師的責(zé)任與價(jià)值正在革新。

在逐步取消藥品加成政策的影響下，藥師的職能定位、工作模式、參與臨床的程度等均在因時(shí)而變。經(jīng)過數(shù)年摸索，全國(guó)各省區(qū)市不少醫(yī)院已探索出別具特色的模式。

臨床藥師責(zé)任承包制在青島大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“青大附院”）應(yīng)運(yùn)而生。在分片包干模式下，醫(yī)院藥占比、人均藥費(fèi)、床日藥費(fèi)下降顯著，使得院內(nèi)合理用藥管控工作步入良性軌道。

藥師分片包干到科室

所謂臨床藥師責(zé)任承包制，即藥學(xué)部依托藥事管理工作組將全院112個(gè)科室分片包干，對(duì)各科室臨床用藥進(jìn)行全方位指導(dǎo)。

在青大附院，臨床藥師到科室掛牌服務(wù)，深入患者床旁指導(dǎo)合理用藥；與臨床醫(yī)生建立合理用藥微信群。同時(shí)，臨床藥師與重點(diǎn)管控科室主任在院周會(huì)簽訂臨床合理用藥目標(biāo)管理責(zé)任書，明確臨床藥師到科室參與臨床用藥全過程。

尤其值得關(guān)注的是，藥學(xué)部設(shè)計(jì)開發(fā)了合理用藥信息化管控系統(tǒng)，借鑒臨床路徑的經(jīng)驗(yàn)，臨床藥師錄入300多條“臨床藥徑”規(guī)則，對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行預(yù)審核，對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行攔截，實(shí)現(xiàn)全院處方同質(zhì)化。同時(shí)，將抗菌藥物、輔助用藥、抗腫瘤藥物、中成藥等濫用現(xiàn)象嚴(yán)重的藥品進(jìn)行分級(jí)管理，醫(yī)院共發(fā)布合理用藥管控文件11個(gè)，并將其嵌入系統(tǒng)，顯著減少了不合理處方、醫(yī)囑數(shù)量。

另外，臨床藥師每半月統(tǒng)計(jì)一次出院患者藥占比，通報(bào)科室目標(biāo)完成情況，送達(dá)超標(biāo)科室主任簽字確認(rèn)，依據(jù)目標(biāo)完成情況給予獎(jiǎng)懲。同時(shí)，抽取固定量的處方及病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，定期刊發(fā)合理用藥簡(jiǎn)報(bào)，公示科室用藥問題，對(duì)不合理用藥行為、用藥金額排名前十位的科室、醫(yī)師進(jìn)行公示，并與其績(jī)效 掛鉤。

據(jù)常務(wù)副院長(zhǎng)蔣光峰回顧，臨床藥師責(zé)任承包制的雛形始于2011年三甲評(píng)審籌備工作期間組建的藥事管理工作組，2016年醫(yī)院成立合理用藥工作組?！爱?dāng)時(shí)，醫(yī)院面臨著一些用藥問題，如圍術(shù)期抗菌藥物品種選擇不合理、抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度超標(biāo)、藥占比超標(biāo)、輔助用藥使用不規(guī)范等問題。”他強(qiáng)調(diào)，為了更精準(zhǔn)地結(jié)合臨床具體問題，避免“一刀切”導(dǎo)致對(duì)臨床正常診療行為的干擾，醫(yī)院設(shè)立了工作組，以實(shí)現(xiàn)職責(zé)分工明確、保障醫(yī)院合理用藥及安全用藥的目的。

隨后，根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)我院合理用藥管理的通知》，醫(yī)院成立合理用藥專家組、合理用藥工作組，各科室成立合理用藥管理小組。其中，院長(zhǎng)任工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，為第一責(zé)任人，分管副院長(zhǎng)為工作組組長(zhǎng)。各工作組設(shè)1名組長(zhǎng)、一名臨床藥師，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，臨床藥師負(fù)責(zé)技術(shù)支持。目前，醫(yī)院共200名藥師（臨床藥師20名），10個(gè)合理用藥工作組。

與之并行的是，醫(yī)院施行指標(biāo)管理，制定各臨床科室指標(biāo)、與科室溝通后，協(xié)助科室與院長(zhǎng)簽訂責(zé)任狀，責(zé)任狀明確獎(jiǎng)懲內(nèi)容，與科室年終評(píng)先評(píng)優(yōu)、醫(yī)療質(zhì)量掛鉤，與醫(yī)師職稱晉升、績(jī)效考核掛鉤。醫(yī)院還制定包括抗菌藥物、中成藥、自備藥、輔助用藥、皮試用藥在內(nèi)的10余項(xiàng)合理用藥管理規(guī)定，對(duì)各個(gè)部門工作職責(zé)、工作步驟以及監(jiān)督管理進(jìn)行了明確規(guī)定，保證各部門各司其職、配合良好?！澳壳?，關(guān)注公示信息及查詢藥占比等指標(biāo)信息已成為全院醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)行為?！笔Y光峰表示。

功夫不負(fù)有心人。通過實(shí)施臨床藥師責(zé)任承包制、制定用藥規(guī)則嵌入信息化、與臨床實(shí)施合理用藥管理項(xiàng)目等措施，青大附院實(shí)現(xiàn)了促進(jìn)合理用藥與有效控制藥占比的雙贏效果。據(jù)蔣光峰分享，醫(yī)院藥事管理指標(biāo)人均藥品費(fèi)用、藥占比、抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度等逐年下降，臨床藥學(xué)部還斬獲了臨床藥學(xué)2017-2018年連續(xù)兩年獲得復(fù)旦排行榜華東區(qū)?？铺崦?/p>

賦予藥師更大權(quán)力

為適應(yīng)醫(yī)改政策，最近數(shù)年來，全國(guó)各省區(qū)市不少醫(yī)院紛紛調(diào)整藥學(xué)部的工作模式，逐漸改變以往一提到藥師，人們就會(huì)想到在藥房里配藥、發(fā)藥的工作人員的固有印象。一時(shí)間，怎樣從傳統(tǒng)的保障藥品供應(yīng)向關(guān)注用藥安全、合理用藥的藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)型，成為業(yè)界關(guān)注的焦點(diǎn)。

其實(shí)，藥師功能的轉(zhuǎn)變?cè)缬小邦A(yù)兆”。為了促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)的轉(zhuǎn)型，早在數(shù)年前，“臨床藥師”的概念及實(shí)踐已經(jīng)出現(xiàn)?！芭R床藥師”不僅“深耕”藥房，還要和醫(yī)師一起走入病房，定點(diǎn)巡房，及時(shí)解決病患用藥問題。

青大附院自1998年開展臨床藥學(xué)工作，是山東省首批臨床藥師制試點(diǎn)單位之一；2012年，被批準(zhǔn)成為原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委臨床藥師培訓(xùn)基地。在上述藥師轉(zhuǎn)型的大環(huán)境下，醫(yī)院更加注重藥師的角色扮演，多維度探索藥師的價(jià)值。

蔣光峰介紹道，其一，青大附院實(shí)施藥師全員臨床化，讓調(diào)劑及靜配藥師參加醫(yī)囑審核及處方點(diǎn)評(píng)，臨床藥師除參與日常查房及重點(diǎn)患者監(jiān)護(hù)會(huì)診工作以外，還要參與合理用藥管理規(guī)則的制定。

其二，開設(shè)藥學(xué)門診，讓“幕后”藥房走到“臺(tái)前”門診。醫(yī)院從2019年初開設(shè)全科藥學(xué)門診，迄今已接診500余名患者。與醫(yī)師門診一樣，市民也可以享受藥師的門診服務(wù)。藥師負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行安全合理用藥指導(dǎo)和宣傳教育。

“開展藥學(xué)門診不僅能體現(xiàn)藥師價(jià)值，而且對(duì)于加強(qiáng)慢病患者用藥管理，提高藥師在合理用藥中的地位具有非常重要的意義。”蔣光峰稱。

青島大學(xué)附屬醫(yī)院臨床合理用藥目標(biāo)管理責(zé)任書簽字儀式。

其三，開展合理用藥科普宣教。醫(yī)院在藥學(xué)科普方面做了大量實(shí)踐與創(chuàng)新工作：通過院內(nèi)健康講堂、下社區(qū)開展科普活動(dòng)以及通過報(bào)紙、電視、廣播采訪等多種形式，開展群眾關(guān)心的糖尿病、癌痛、抗菌藥物、兒童用藥等方面科普活動(dòng)共計(jì)20余次。同時(shí)，醫(yī)院藥師通過參加全國(guó)及省區(qū)市的科普比賽獲得了很好的成績(jī)，無形中擴(kuò)大了醫(yī)院的影響力。

“今年我院向青島市選送了兩名藥師成為青島市健康科普專家，并正在準(zhǔn)備山東省的選拔工作，屆時(shí)將有越來越多優(yōu)秀的藥師將合理用藥知識(shí)傳遞給公眾?！笔Y光峰透露。

另外，作為臨床藥師培訓(xùn)基地，青大附院每年提供臨床藥師進(jìn)修及培訓(xùn)名額，提升藥師臨床業(yè)務(wù)水平，建立內(nèi)生機(jī)制。具體是這樣的，醫(yī)院由臨床藥師和臨床醫(yī)師組成帶教小組，以集中理論學(xué)習(xí)、藥物治療學(xué)講座、病例討論、患者教育等形式，通過床旁的直接教學(xué)，幫助學(xué)員掌握獨(dú)立完成臨床藥師工作所具備的實(shí)際工作能力。

激活藥師內(nèi)生動(dòng)力

據(jù)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局執(zhí)業(yè)藥師資格認(rèn)證中心數(shù)據(jù)顯示，截至2020年2月底，全國(guó)執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)人數(shù)為522461人，環(huán)比減少2214人。每萬人口執(zhí)業(yè)藥師人數(shù)為3.7人。注冊(cè)于藥品零售企業(yè)的執(zhí)業(yè)藥師471289人，占注冊(cè)總數(shù)的90.2%。注冊(cè)于藥品批發(fā)企業(yè)、藥品生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他領(lǐng)域的執(zhí)業(yè)藥師分別為34196、3766、12918、292人。

1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院的醫(yī)生、護(hù)理、臨床藥師正在進(jìn)行聯(lián)合查房。

2 組織臨床藥師培訓(xùn)，也是青島大學(xué)附屬醫(yī)院的常態(tài)。

根據(jù)“十三五”國(guó)家藥品安全的相關(guān)規(guī)劃要求，每萬人口執(zhí)業(yè)藥師數(shù)量要超過4個(gè)，從現(xiàn)在的趨勢(shì)來看，根本沒有達(dá)到這個(gè)比例。而且并不是每個(gè)藥師都能擔(dān)任臨床藥師工作，輔助醫(yī)生合理用藥。

當(dāng)下，如何更好地讓有限的藥師資源，發(fā)揮好應(yīng)有的作用，是縈繞在醫(yī)院管理者腦海中的重要課題。

事實(shí)上，隨著藥品零差率的推行，藥師隊(duì)伍的一些問題逐漸凸顯出來。正如蔣光峰的分析，當(dāng)下藥師發(fā)展有三大掣肘：其一，藥師素質(zhì)參差不齊，解決臨床實(shí)際問題的能力有待提升；其二，從藥師自身來說，部分藥師安于現(xiàn)狀，缺乏危機(jī)意識(shí)，自身學(xué)習(xí)動(dòng)力不足，缺少主人翁精神以及奉獻(xiàn)精神；其三，從外部環(huán)境而言，目前臨床科室及醫(yī)院對(duì)藥師的重視不夠，從客觀上阻礙了藥師的發(fā)展。

蔣光峰認(rèn)為，新形勢(shì)下，醫(yī)院需要加強(qiáng)人員綜合能力培養(yǎng)，提升藥師自身的綜合素質(zhì)；根據(jù)藥師自身特點(diǎn)安排更利于其發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)的崗位。“比如：讓有科研才能的藥師專心去做藥學(xué)研究；讓有軟件特長(zhǎng)的藥師維護(hù)合理用藥信息系統(tǒng)；讓有演講才能的藥師參加各種比賽為醫(yī)院贏得榮譽(yù)；讓臨床知識(shí)扎實(shí)、肯鉆研的藥師，明確自身定位，可選擇1～2個(gè)專業(yè)科室或一大類藥物作為發(fā)展方向，去臨床為患者解決問題；讓工作嚴(yán)謹(jǐn)、態(tài)度好的藥師去調(diào)劑科為患者服務(wù)，等等?！?/p>

同時(shí)，醫(yī)院須加大宣傳和影響力度，讓更多的人了解藥師、信任藥師。其實(shí)，新冠肺炎疫情來襲，青大附院藥學(xué)部在確保醫(yī)院臨床用藥需求、保證藥品合理使用的同時(shí)，為青大附院筑起了抗擊疫情的藥學(xué)防線。

如，為防控新冠肺炎疫情，減少交叉感染，藥品調(diào)劑科迅速梳理網(wǎng)絡(luò)藥房藥品目錄，并與信息管理部協(xié)同整合網(wǎng)絡(luò)取藥流程，為患者提供“送藥到家”的服務(wù)，極大滿足了疫情期間患者的用藥需求。同時(shí)，醫(yī)院臨床藥師團(tuán)隊(duì)根據(jù)藥學(xué)門診患者就診需求，利用藥學(xué)部微信平臺(tái)開設(shè)網(wǎng)絡(luò)藥學(xué)門診，使患者足不出戶，就能享受到網(wǎng)絡(luò)藥學(xué)門診的貼心服務(wù)。

再如，為充分發(fā)揮我國(guó)中醫(yī)藥在疫情防控中的特色及優(yōu)勢(shì)，保障醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員健康，醫(yī)院中藥房藥師團(tuán)隊(duì)放棄春節(jié)休假，加班加點(diǎn)緊急配制中藥，熬制湯劑，為醫(yī)院感染性疾病科、急診門診、急診內(nèi)科、急診重癥監(jiān)護(hù)室、放射科等多科室的200余名疫情防控一線醫(yī)護(hù)人員提供中藥預(yù)防湯劑，受到了臨床一線醫(yī)護(hù)員工的一致好評(píng)。

毋庸置疑，激活藥師內(nèi)生動(dòng)力，讓藥師在有為中獲得應(yīng)有的位置，是醫(yī)院藥師管理的長(zhǎng)久之道。