病案首頁質(zhì)量提升法則：理源頭、造閉環(huán)

從連云港市第一人民醫(yī)院實踐發(fā)現(xiàn)，提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，需要臨床、信息、護(hù)理、財務(wù)、門診等病案首頁信息生成及使用過程中所有相關(guān)科室工作人員共同參與。

當(dāng)下，國家版的全國三級公立醫(yī)院績效考核落地，且在逐步完善中；DRGs（疾病診斷分組）在多地已陸續(xù)“登場”，或者蓄勢已久、即將登場。而病案首頁數(shù)據(jù)，既是DRGs的重要數(shù)據(jù)來源，也是全國三級公立醫(yī)院績效考核的重要參考依據(jù)。

大勢之下，各地醫(yī)院不約而同地把“提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量”，作為醫(yī)院管理中勢在必行的關(guān)鍵點。

早在2016年底，原江蘇省衛(wèi)生計生委便啟動了醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管信息網(wǎng)絡(luò)直報工作，自動對接病案首頁數(shù)據(jù)，并將病案首頁數(shù)據(jù)作為各級臨床重點專科評審、醫(yī)院等級評審等的重要依據(jù)。

而連云港市第一人民醫(yī)院，作為徐淮東部地區(qū)規(guī)模最大的三級甲等綜合醫(yī)院，近年來完善了病案首頁書寫、數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)管、上報、應(yīng)用、問題反饋整改的閉環(huán)管理。

據(jù)醫(yī)院統(tǒng)計，該院病案首頁填報完整率由2016年的33.33%逐步上升到94.5%以上，其他診斷填寫完整正確率也由89%穩(wěn)步提高到99%以上。

基線調(diào)查理清問題源頭

找到導(dǎo)致問題的原因所在，是解決問題的首要環(huán)節(jié)。連云港市第一人民醫(yī)院為此所做的第一件事，便是梳理導(dǎo)致病案首頁質(zhì)量存在問題的誘發(fā)因素。

自2016年8月起，醫(yī)院就開始對照原國家衛(wèi)生計生委下發(fā)的《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》（2016年版）的要求，進(jìn)行前期基線調(diào)查。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，十個指標(biāo)中的病案首頁填報完整率與其他診斷填寫完整正確率偏低，病案首頁填報完整率僅為33.33%，其他診斷填寫完整正確率為89%。分析發(fā)現(xiàn)，影響病案首頁填報質(zhì)量的因素，主要體現(xiàn)在以下幾方面。

其一，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識不足。如，醫(yī)務(wù)人員對基本信息填寫的重視程度不夠，對病案首頁必填項目不夠了解，在患者住院過程中沒有詳細(xì)詢問患者相關(guān)信息，且填寫時不認(rèn)真等，導(dǎo)致基本信息不準(zhǔn)確。再如，臨床醫(yī)師對病案首頁填寫規(guī)范不熟悉，沒有按照主要診斷、手術(shù)選擇原則填寫相應(yīng)診斷和手術(shù)信息；對病案首頁填寫完整性的要求認(rèn)識不到位，診療信息中麻醉方式和切口愈合等級等存在漏缺項。

其二，信息化不完善。主要表現(xiàn)在，首頁數(shù)據(jù)通過多系統(tǒng)采集錄入，相同的信息內(nèi)容無法接口一致；相關(guān)部門對信息化的需求，信息處未能及時實現(xiàn)；首頁數(shù)據(jù)的錄入未做完善的空項和邏輯攔截，智能監(jiān)控有缺陷。

其三，監(jiān)管不到位。編碼員對首頁質(zhì)控不夠精細(xì)；編碼員專業(yè)水平參差不齊導(dǎo)致首頁疾病、手術(shù)或操作編碼錯誤；質(zhì)控病案首頁發(fā)現(xiàn)的問題沒有很好地反饋到臨床醫(yī)師、落實其責(zé)任，無法引起重視，等等。

連云港市第一人民醫(yī)院

五大舉措形成管理閉環(huán)

基線調(diào)查、分析后，連云港市第一人民醫(yī)院意識到，建立科學(xué)、健全的病案首頁質(zhì)量管理體系，提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量已成為醫(yī)院必須面臨的重要課題。

針對上述問題，近年來，醫(yī)院全方位、多角度、不斷地探索改進(jìn)提高病案首頁質(zhì)量的有效措施。

第一，完善病案首頁管理制度，加強(qiáng)院科兩級監(jiān)管。醫(yī)院病案管理委員會制定了《病案首頁管理制度》《病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量督查與考核方案》，明確病案統(tǒng)計室、臨床科室、門診部、信息處、財務(wù)處等與病案首頁數(shù)據(jù)相關(guān)部門的工作職責(zé)，并將首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量納入科主任綜合目標(biāo)月考核；科級層面將病案首頁質(zhì)量與科室績效二次分配掛鉤，做到獎優(yōu)罰劣，凸顯出病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控在績效考核工作中的重要作用。

第二，加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)。醫(yī)院增加首頁部分項目自動提取功能，如首頁中的費用等信息能通過系統(tǒng)自動提取；對病案首頁必填項目進(jìn)行非空校驗，如質(zhì)控護(hù)士等項目不能為空，否則不能保存提交；加強(qiáng)病案首頁項目關(guān)聯(lián)度質(zhì)控，設(shè)置校驗規(guī)則，不符合規(guī)則的進(jìn)行標(biāo)注并提示錯誤，如年齡≤28天的新生兒要求輸入新生兒出生體重等；復(fù)核住院病案首頁費用歸類，確保病案首頁每筆費用類別清晰準(zhǔn)確，費用分類明確后設(shè)置與費用相關(guān)關(guān)聯(lián)規(guī)則，如有手術(shù)費用但首頁無“手術(shù)操作名稱”；按國家標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范更新字典庫，如疾病分類與代碼、行政區(qū)劃編碼庫等，有效防止醫(yī)生錄入的隨意性。

第三，開展線上線下多樣化培訓(xùn)。對全體醫(yī)護(hù)人員定期進(jìn)行首頁規(guī)范、準(zhǔn)確填寫培訓(xùn)，采取多種途徑的線上線下繼續(xù)教育；對新入職、規(guī)培醫(yī)生、進(jìn)修實習(xí)學(xué)員進(jìn)行病案知識崗前培訓(xùn)，從源頭上提高病案首頁書寫質(zhì)量；通過不定期抽查考核，發(fā)現(xiàn)問題并及時進(jìn)行專題專項培訓(xùn)以督促學(xué)習(xí)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員對首頁重要性的認(rèn)識，保證病案首頁質(zhì)量；加強(qiáng)編碼員專業(yè)知識培訓(xùn)，定期進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，疑難問題討論，讓編碼員掌握相關(guān)的?？萍膊∈中g(shù)術(shù)式，保持對不規(guī)范疾病診斷手術(shù)的警惕性；提升編碼員從數(shù)據(jù)分析利用角度審核病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量問題的能力。

第四，落實首頁質(zhì)量督查考核。醫(yī)院病案室從2016年8月起每月進(jìn)行病案首頁質(zhì)量專項質(zhì)控，按照《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）》，從缺項、誤填、填寫規(guī)范邏輯錯誤和質(zhì)量評分等方面進(jìn)行檢查、分類統(tǒng)計描述；醫(yī)院病案管理小組定期召開首頁質(zhì)量問題抽查反饋會，提出此階段問題，討論解決方案，督查落實，持續(xù)改進(jìn)；不定期對全院住院首頁質(zhì)量抽查考核，將首頁質(zhì)量情況納入科主任月度、年度考核。

圖1 病案首頁填報完整率及主要診斷填寫完整正確率趨勢

第五，建立快速有效的溝通反饋機(jī)制。醫(yī)院建立了醫(yī)務(wù)—信息—第三方公司協(xié)調(diào)工作機(jī)制，加快相關(guān)問題整改，提升工作效率。病案統(tǒng)計室在日常病案審核的過程中統(tǒng)計存在的問題并提出修改意見及時反饋到各科室；強(qiáng)化部門與部門、崗位與崗位之間的溝通協(xié)調(diào)；運用品管圈、PDCA等管理工具進(jìn)行多部門參與首頁質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

從五大舉措的實施，不難看出，病案首頁質(zhì)量控制是一項長期性工作，需要臨床、信息、護(hù)理、財務(wù)、門診等病案首頁信息生成及使用過程中所有相關(guān)科室工作人員共同參與。

可喜的是，根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》（2016年版）進(jìn)行的自評結(jié)果顯示，連云港市第一人民醫(yī)院病案首頁質(zhì)量有了持續(xù)提高，其中重點關(guān)注的病案首頁填報完整率由2016年的33.33%逐步上升到94.5%以上，其他診斷填寫完整正確率也由89%穩(wěn)步提高到99%以上（圖1）。

實踐出真知。根據(jù)連云港市第一人民醫(yī)院探索，不難發(fā)現(xiàn)，堅持病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制的閉環(huán)管理，在良好制度的基礎(chǔ)上，不斷強(qiáng)化培訓(xùn)與專項督查考核以提高醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，通過信息化建設(shè)、管理工具的應(yīng)用，最大限度地杜絕病歷首頁存在的問題，保障首頁信息完整性、真實性、準(zhǔn)確性，才能真正形成臨床“寫得準(zhǔn)”、病案“編得對”、財務(wù)“費用準(zhǔn)”、信息“傳得全”的有利局面。