立體定向錐顱血腫穿刺抽吸引流術(shù) 與內(nèi)科保守治療高血壓腦出血的臨床觀察

唐保桂，沈廣洪，張?bào)@雷，趙存華，劉 琳，許衛(wèi)東，王銀娟，陳興杰

（興化市中醫(yī)院，江蘇 泰州 225700）

高血壓腦出血(，HICH)是神經(jīng)科常見急危重癥，治療困難，具體到病人，方法很難抉擇[1]，內(nèi)外科治療尚存爭議[2]。有學(xué)者認(rèn)為，清除血腫既有減輕機(jī)械壓迫腦細(xì)胞，又可以減少神經(jīng)毒性物質(zhì)的釋放，減輕腦水腫[3-4]，對(duì)患者恢復(fù)有益，傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)，創(chuàng)傷大，臨床工作經(jīng)驗(yàn)，立體定向微創(chuàng)手術(shù)較內(nèi)科保守治療有優(yōu)勢。故從2018年6月1日開始我們進(jìn)行了一年多的立體定向錐顱血腫穿刺抽吸引流術(shù)與內(nèi)科保守治療高血壓腦出血的臨床觀察，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《2007年成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南》急性出血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],出血量在20～40 m1；②年齡＜74周歲，長期高血壓史。③GCS評(píng)分大于含12分；④因腦出血引起的運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)功能障礙；⑤頭顱CTA排除動(dòng)脈瘤、血管畸形、動(dòng)靜脈瘺、moya等血管性疾病；排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因如腦血管淀粉樣變、凝血障礙、藥物等所致出血：②合并嚴(yán)重臟器基礎(chǔ)疾病者或治療過程中自動(dòng)出院者亦不入選。③未在上述出血部位。

1.2 方法

自2018年6月1日開始，把符合標(biāo)準(zhǔn)的病人，單盲法，隨機(jī)納入立體定向研究組和內(nèi)科保守對(duì)照組，截至2019年08月17日。兩組各41例，其中立體定向研究組：男26例，女15例，年齡39～74歲，平均57.9±11.7歲；內(nèi)科保守組共41例，其中男25例，女16例，年齡40～74歲，平均58.3±12.1歲，入院時(shí)兩組臨床特征無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表1)。

表1 兩組臨床特征比較

1.2.1 立體定向研究組方案

所有患者入院時(shí)急診行頭顱CTA、頭、胸部CT平掃，明確顱內(nèi)出血情況，,并行床旁心電圖檢查，完善血常規(guī)、肝腎功電解質(zhì)、凝血功能及輸血前檢查等檢查，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。予管控血壓（6小時(shí)內(nèi)降至140/90 mmgh以下）、止血、補(bǔ)液處理。手術(shù)時(shí)間窗：發(fā)病6～24小時(shí)，入院病情較重或者進(jìn)展，腦疝形成的患者，完善檢查即刻行立體定向穿刺手術(shù)。根據(jù)頭顱CT/CTA影像資料，設(shè)計(jì)穿刺靶點(diǎn)，劃線。消毒，鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，穿刺點(diǎn)，顱骨錐、T型手鉆、凹槽手錐或者大連七顆星的定向鉆顱手術(shù)器械，手術(shù)尖刀切開頭皮0.5 mm，手錐鉆透顱骨成功后，清理顱骨通道骨渣，腦膜針試探，刺破硬腦膜，12F帶導(dǎo)引鋼針側(cè)孔的硅膠軟管（山東大正公司的一次性使用顱腦外引流器套裝、大連七顆星生產(chǎn)的一次性使用顱內(nèi)吸引軟管），按照設(shè)計(jì)劃線的方向、深度、避開重要組織血管，穿刺血腫靶心，安置血腫腔引流管，見暗紅色血性液體流出后，妥善固定,適當(dāng)旋轉(zhuǎn)軟管調(diào)整側(cè)孔方向，抽吸血腫，或者使用北京萬特福的一次性使用顱內(nèi)血腫清除套裝（執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)號(hào)：YZB/國1699-2014，規(guī)格：20-60，具體根據(jù)血腫大小形態(tài)），穿刺點(diǎn)，電鉆控制好角度，鉆入2cm處有限位器，去除限位裝置，手動(dòng)操控穿刺深度達(dá)血腫腔，估計(jì)抽出血腫量的1/3～1 /2 左右為佳，避免過度抽吸血腫造成腦壓驟降或腦組織塌陷（顱內(nèi)壓出現(xiàn)明顯的降低，甚至為零），引起氣顱、血腫或其他部位出血。操作過程注意動(dòng)作輕柔，切忌暴力抽吸，外接引流裝置（山東大正生產(chǎn)的一次性顱腦引流器或者大連七顆星生產(chǎn)的一次性腦科引流袋）。術(shù)后注入尿激酶2－5萬單位，夾閉2～3 h后開放引流管引流并記錄，每8～12 h一次，引流袋（壺）掛置高度根據(jù)顱內(nèi)壓調(diào)整，一般距離同側(cè)外耳道上方15～20 cm垂直高度，術(shù)后復(fù)查頭顱ct，可以適當(dāng)調(diào)整管道深淺或體位引流。術(shù)后抗感染、抑酸、控制血壓、維持水電平衡、營養(yǎng)支持、鼻飼、對(duì)癥監(jiān)護(hù)管控血壓（140/90 mmgh以下）治療為主，一般不用止血、脫水、利尿藥物，根據(jù)病情，占位效應(yīng)得以緩解，中線歸位，癥狀、體征緩解，決定引流管拔除時(shí)間（復(fù)查頭顱CT，血腫大部分引流大約85%，個(gè)人經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣3～6天拔管），期間嚴(yán)密觀察患者意識(shí)及肢體功能恢復(fù)情況，病程中若腦水腫重，出血加大，予脫水劑降顱內(nèi)壓后仍緩解不明顯、意識(shí)加深，引流管無法緩解顱內(nèi)壓，甚至急性腦疝發(fā)生，則急診行去骨瓣減壓+血腫清除術(shù)。

1.2.2 內(nèi)科保守對(duì)照組治療方案

入院后完善常規(guī)檢查（同研究組），予止血、抑酸、管控血壓（6小時(shí)內(nèi)降至140/90 mmgh以內(nèi)），營養(yǎng)腦細(xì)胞，維持水電平衡對(duì)癥支持，必要時(shí)甘露醇脫水、呋塞米利尿降顱壓、抗感染、吸氧、監(jiān)護(hù)、鼻飼等治療，根據(jù)患者意識(shí)及肢體功能情況，定期復(fù)查頭顱CT，并根據(jù)CT顯示血腫吸收及腦水腫情況，調(diào)整甘露醇、呋塞米劑量。若腦水腫加重，予脫水降顱壓后緩解仍不明顯、意識(shí)加深，甚至腦疝發(fā)生時(shí)，則全麻下急診行去骨瓣減壓術(shù)。

1.3 觀察評(píng)價(jià)指標(biāo)

1）對(duì)比分析兩組平均住院時(shí)間、費(fèi)用。

2）住院期間的再出血率；中轉(zhuǎn)開顱手術(shù)治療的例數(shù)；患者顱內(nèi)血腫 85%以上清除需要的時(shí)間；并發(fā)癥的發(fā)生率情況。

3）出院時(shí)以運(yùn)動(dòng)性為主（如偏痛）的神經(jīng)功能障礙情況；3個(gè)月后隨訪時(shí)的神經(jīng)功能恢復(fù)情況。（依據(jù)GOS將隨訪結(jié)果定義為生活自理，輕度偏癱，中重度偏癱：下肢I(xiàn)V級(jí)肌力為輕度偏癱，II-III級(jí)肌力為中度偏癱，0-I級(jí)肌力為重度偏癱；并規(guī)定生活能夠自理、輕度偏癱歸為是恢復(fù)良好，中重度偏癱歸為恢復(fù)較差）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，神經(jīng)功能障礙恢復(fù)程度，采用wilcoxon秩和檢驗(yàn)，檢測水準(zhǔn)a＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 住院期間

（1）研究組的總住院日（1 3±3）d 明顯短于保守組（24±8）d（t=-13.1，P＜0.01）），研究組平均總費(fèi)用27060.17±4513.21元低于保守組31348.26±5704.56元（t檢驗(yàn)，P＜0.05）。

（2）研究組住院期間再出血（2例4.8%，術(shù)后6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)煩躁，血壓偏高超過180/90 mmgh，硝酸甘油靜脈泵降壓到目標(biāo)值，再出血自引流管內(nèi)滲出，復(fù)查頭顱ct血腫量無明顯增加，無占位效應(yīng)，病情穩(wěn)定，未做特殊處理，大約24小時(shí)自行停止，繼續(xù)尿激酶融血塊，術(shù)后7天引流血腫85%以上，拔管），明顯低于內(nèi)科保守治療組（14例34%，其中12例血腫加大較少，2例病人煩躁明顯，血壓超過220/100 mmgh，呈現(xiàn)惡性高血壓表現(xiàn)，昏迷，腦水腫加深，血腫增加到50 ml以上，腦疝形成，行開顱血腫清除+去顱瓣減壓術(shù)。）（x2=13.9，P＜0.01）。

（3）研究組顱內(nèi)血腫體積減少約8 5%所用的時(shí)間（6±3）d，明顯短于對(duì)照組的（20±7）d（t=-19.9，P＜0.01）。

（4）研究組發(fā)生肺部感染3例，都是出血量達(dá)35～40 ml，患者術(shù)前出現(xiàn)顱內(nèi)壓高嘔吐引起的吸入性肺炎，無氣管切開，根據(jù)培養(yǎng)使用敏感抗生素，感染控制，這3例同時(shí)合并嚴(yán)重低鈉、低鉀的電解質(zhì)紊亂（考慮腦耗鹽綜合癥），積極維持水電平衡都恢復(fù)；顱內(nèi)積氣14例（34%），積氣量較少，主要在穿刺道末端引流孔附近，于拔除外引流管后2～3 d完全吸收，未見顱內(nèi)感染和腦積水病例發(fā)生。對(duì)照組中發(fā)生肺部感染5例，也是出血量大，達(dá)30～40 ml，患者術(shù)前出現(xiàn)顱內(nèi)壓高嘔吐引起的吸入性肺炎，無氣管切開，根據(jù)培養(yǎng)使用敏感抗生素，感染控制，無顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)感染。

（5）出院時(shí)，在GOS預(yù)后上，研究組有36例恢復(fù)良好，5例恢復(fù)較差，無開顱；保守組分別是27、14例，其中2例出血量加大，腦水腫加深，腦疝形成，開顱血腫清除+去顱瓣減壓。

2.2 出院后

出院后，下肢神經(jīng)功能恢復(fù)情況（門診、電話隨訪），發(fā)病三個(gè)月的G O S 預(yù)后：研究組恢復(fù)良好3 6 例（生活能夠自理2 4 例，輕度偏癱下肢1 V 級(jí)肌力12例），恢復(fù)較差5例（3例中度偏癱：下肢I(xiàn)I－Ⅲ級(jí)肌力，2例重度偏癱：下肢0－1級(jí)肌力）；保守組恢復(fù)良好26例（生活能夠自理16例，輕度偏癱下肢1V級(jí)肌力10例），恢復(fù)較差15例（10例中度偏癱：下肢I(xiàn)I－Ⅲ級(jí)肌力，5例重度偏癱：下肢0－1級(jí)肌力），其中2例開顱患者恢復(fù)情況較差。經(jīng)wilcoxon秩和檢驗(yàn)，研究組較保守組具有優(yōu)勢，兩組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（u=2.508，P＜0.05）。

3 討 論

高血壓腦出血預(yù)后差，3個(gè)月的死亡率為20%～30%[6]。血腫壓迫并分解細(xì)胞毒性物質(zhì)，加重組織的缺血缺氧，造成神經(jīng)功能損傷。因此盡早有效清除血腫，緩解血腫局部壓力，抑制局部炎性反應(yīng)，對(duì)腦出血患者的預(yù)后具有積極意義[7]。本試驗(yàn)結(jié)果：研究組的總住院日（13±3）d明顯短于保守組（24±8）d（t=-13.1，P＜0.01））；研究組平均總費(fèi)用27060.17±4513.21元低于保守組31348.26±5704.56元（t檢驗(yàn)，P＜0.05）；

研究組住院期間再出血（2例4.8%），明顯低于內(nèi)科保守治療組（14例34%，其中兩例開顱）（x2=13.9，P ＜0.0 1）；研究組顱內(nèi)血腫體積減少約8 5%所用的時(shí)間（6±3）d，明顯短于對(duì)照組的（20±7）d（t=-19.9，P＜0.01）；并發(fā)癥方面研究組注意無菌操作，積極抗感染，沒有發(fā)生顱內(nèi)感染或者切口感染，肺部感染3例，內(nèi)科保守組發(fā)生肺部感染5例，都是因?yàn)槌鲅可源?，出現(xiàn)顱內(nèi)壓高嘔吐引起的吸入性肺炎，無氣管切開，根據(jù)培養(yǎng)使用敏感抗生素，感染控制；出院時(shí)，在GOS預(yù)后上，研究組有36例恢復(fù)良好，5例恢復(fù)較差，保守組分別是27、14例。出院后，下肢神經(jīng)功能恢復(fù)情況（門診、電話隨訪），發(fā)病三個(gè)月的GOS預(yù)后：研究組恢復(fù)良好36例，恢復(fù)較差5例，保守組恢復(fù)良好26例，恢復(fù)較差15例，其中2例開顱患者恢復(fù)情況較差。經(jīng)wilcoxon秩和檢驗(yàn)，研究組較保守組具有優(yōu)勢，兩組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（u=2.508，P＜0.05）。

創(chuàng)新點(diǎn)：國內(nèi)外有報(bào)道認(rèn)為[8-11]發(fā)病24小時(shí)后極少出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，所以只要病情允許，手術(shù)時(shí)間放在發(fā)病24小時(shí)左右，另外筆者認(rèn)真研究了學(xué)習(xí)了活躍在立體定向微創(chuàng)穿刺領(lǐng)域的王文志、孫樹杰、劉振川三位專家穿刺的技術(shù)風(fēng)格，總結(jié)出自己的穿刺方法，靠近皮層的基底節(jié)區(qū)血腫，使用北京萬特福的一次性使用顱內(nèi)血腫清除套裝（執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)號(hào)：YZB/國1699-2014，規(guī)格：20-60，具體根據(jù)血腫大小形態(tài)），血腫量少，距離皮層較遠(yuǎn)，如丘腦出血，一般選12F帶導(dǎo)引鋼針側(cè)孔的硅膠軟管（山東大正公司的一次性使用顱腦外引流器套裝、大連七顆星生產(chǎn)的一次性使用顱內(nèi)吸引軟管），可以反復(fù)按照術(shù)前劃線細(xì)致瞄好角度穿刺血腫，精確性更高，或者量大一些的腦出血，顳部入路使用北京萬特福的一次性使用顱內(nèi)血腫清除套裝，額部入路使用山東大正公司的一次性使用顱腦外引流器套裝軟管或者大連七顆星生產(chǎn)的一次性使用顱內(nèi)吸引軟管。另外床位日、總費(fèi)用上做個(gè)對(duì)比，并不是手術(shù)干預(yù)就一定費(fèi)用高，相反恢復(fù)快、預(yù)后好、花錢少，正是大家所希望的。

綜上，研究組在住院日、均次費(fèi)用、并發(fā)癥、功能恢復(fù)預(yù)后等方面都比保守組有優(yōu)勢。

所以本項(xiàng)目綜合各家微創(chuàng)穿刺之所長，集中軟管、硬針為一體，既能有效清除血腫，減輕腦組織壓迫，又能最大限度的減少副損傷，費(fèi)用低，尤其適合老年體弱難以耐受開顱、經(jīng)濟(jì)條件差的患者，適合在縣級(jí)、基層醫(yī)院推廣，用最小的代價(jià)，最簡易的辦法，解決疑難復(fù)雜危重的疾病，有著非凡的社會(huì)價(jià)值。