BNP檢測聯(lián)合超聲心動圖心功能指標 對主動脈夾層手術風險的預測研究

黃 震

（北京朝陽中西醫(yī)結合急診搶救中心心臟外科，北京 100020）

主動脈夾層(AD)是因主動脈中層發(fā)生囊性退行性病變，血液經(jīng)由主動脈內膜破口侵入主動脈壁中層產(chǎn)生夾層血腫并進一步延伸剝離而造成的心血管疾病，若不予以及時診治，可造成主動脈破裂大出血導致失血性休克，心力衰竭、腎衰竭、腹膜后出血，甚至死亡等嚴重并發(fā)癥，危及患者生命安全。隨著對主動脈夾層的發(fā)生發(fā)展認識的不斷提高，以及主動脈外科技術、材質的發(fā)展，對于主動脈夾層的診治已取得突破性進展，診斷明確后的急診手術，已經(jīng)將主動脈夾層患者的致死致殘率大大降低。但同時，我們必須認識到，主動脈夾層具有突發(fā)、快速進展的特點，所以在確診后的手術準備時間很短，檢測檢查往往不足；而且，主動脈夾層疾病本身的病理生理改變，也會在術后發(fā)生多臟器功能障礙[1]。血漿腦鈉肽（BNP）是心臟神經(jīng)內分泌肽激素，具有t1/2長、個體變異小、易于準確測量等優(yōu)點，成為近年心臟外科生化指標的研究熱點。大量研究報道血漿BNP水平與左心室射血分數(shù)（LVEF）存在明顯的相關性，可以用來評價左心室功能；亦有臨床研究顯示血漿BNP在預測心肌梗死患者的遠期預后方面有重要的臨床意義[2]。李春芝等[3]研究表明血漿BNP對于心臟病患者惡性心律失常具有良好的預測價值。但是，有關血漿BNP預測主動脈外科主動脈夾層術后患者預后的研究鮮有報道。因此，本研究探索血漿BNP對主動脈夾層術后患者預后的預測價值，并將其與常規(guī)心功能指標的預測能力進行比較，以期為臨床提供更有價值的預測指標。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年6月～2019年12月北京朝陽中西醫(yī)結合急診搶救中心心臟外科主動脈夾層患者20例為研究對象，14例確診后急診手術，6例擇期手術。其中男15例，女5例；年齡32～65歲，平均年齡（56.45±8.47）歲；紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級Ⅱ級15例、Ⅲ級5例。分組標準為出現(xiàn)不良事件者為預后不良組，未出現(xiàn)不良事件者為預后良好組。本研究已獲北京朝陽中西醫(yī)結合急診搶救中心倫理委員會同意。

1.2 研究方法

1.2.1 一般臨床資料

入院時測量并記錄患者性別、年齡、NYHA心功能分級等一般臨床資料。

1.2.2 手術方式

患者根據(jù)主動脈夾層細化分型采取不同術式。患者均采用正中開胸，經(jīng)右房和右腋動脈插管建立體外循環(huán)，放置左心引流管于右上肺靜脈，左、右冠狀動脈開口灌注停跳液，阻斷升主動脈，探查主動脈根部，根據(jù)患者主動脈根部病變類型對主動脈根部分別行升主動脈置換/Wheat/Bentall術。主動脈弓降部采用孫氏手術。術中體外循環(huán)時間183～272 min；主動脈阻斷時間116～168 min；選擇性腦灌注時間31～42 min。術后轉入ICU監(jiān)護，監(jiān)測生命體征，呼吸機支持，血管活性藥物控制收縮壓于120 mmHg以下，監(jiān)測尿量、腎灌注、心功能、呼吸功能等。

1.2.3 術后檢查指標

術后1周內進行常規(guī)檢查，LVEDD、LVEF采用超聲心動圖檢測；生化指標血漿BNP采用放射免疫法測定[4]。

1.2.4 隨訪

對患者進行為期1～6個月的隨訪，首次隨訪時間為患者出院后1個月，之后每1個月隨訪1次，采用電話隨訪或門診預約復查。隨訪時，記錄隨訪期間發(fā)生不良預后的例數(shù)、醫(yī)生診斷結果等。終點事件為患者隨訪期間發(fā)生的不良預后事件。隨訪結束后，整理可能影響兩組患者隨訪結果的因素。預后良好組14例，其中男性11例，女性3例，年齡54.92±2.49歲；預后不良組6例，其中男性4例，女性2例，年齡60±1.09歲。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示；采用單因素、多因素Cox回歸分析分析主動脈夾層術后患者預后的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 具體隨訪結果比較

隨訪終止時，無刪失及死亡病例，14例預后良好（即預后良好組），6例預后不良（即預后不良組）。預后不良組中，心力衰竭或心肌梗死2例、腦損傷1例、血栓栓塞1例、出血1例、新發(fā)主動脈夾層1例。預后良好組中未發(fā)生不良事件?；颊卟涣碱A后發(fā)生率為30%。

2.2 主動脈夾層術后患者預后影響因素的單因素Cox回歸分析

以生存結局為因變量，以性別、年齡、NYHA心功能分級、LVEDD、LVEF、血漿BNP為自變量，進行單因素Cox回歸分析。結果提示，LVEDD、血漿BNP是主動脈夾層術后患者預后的影響因素（P＜0.05，見表1）。

表1 主動脈夾層術后患者預后影響因素的單因素Cox回歸分析

2.3 主動脈夾層術后患者預后影響因素的多因素Cox 回歸分析

以生存結局為因變量，LVEDD、血漿BNP為自變量，進行多因素Cox回歸分析。結果提示，血漿BNP是主動脈夾層術后患者預后的影響因素（P＜0.05，見表2）。

表2 主動脈夾層術后患者預后影響因素的多因素Cox回歸分析

3 討 論

主動脈夾層是一種病情兇險、進展快、死亡率高的急性主動脈疾病。一經(jīng)明確診斷，如無手術禁忌癥，即應迅速積極采取手術治療。目前，超聲心動圖測量指標可反映患者心功能狀況，在一定程度上能較好地評價術后左心功能受損或恢復的程度，但其僅能觀察現(xiàn)狀，尚不足以預測術后遠期不良事件的發(fā)生。LVEDD、LVEF 均是常用的反映患者左心功能的心臟超聲檢測指標，且多個研究表明其與心臟外科術后患者并發(fā)癥的發(fā)生有關聯(lián)[5]。生化指標則有研究表明血漿BNP等對心力衰竭、心肌梗死、惡性心律失常具有一定的預測價值，因此推測其可以用來預測主動脈夾層患者術后并發(fā)癥的發(fā)生風險。本研究將上述因素逐一納入單因素Cox回歸分析中，結果表明LVEDD、血漿BNP是心臟外科主動脈夾層術后患者預后的影響因素，但由于測量偏倚、混雜偏倚等的存在，尚需進一步分析驗證。性別、年齡、NYHA心功能分級、LVEF等基線資料與患者預后不存在相關性。LVEDD與血漿BNP的多因素Cox回歸分析中，提示血漿BNP為主動脈夾層術后患者預后的影響因素。

綜上所述，血漿BNP能更有效地評估主動脈夾層患者術后情況，其對患者不良預后的發(fā)生具有較好的預測能力，臨床有望通過術后嚴密監(jiān)測主動脈夾層術后患者的血漿BNP水平，早期對患者進行恰當?shù)闹委熀凸芾?，預防并發(fā)癥發(fā)生或將其風險降到最低，提高患者生存率。